郭子光辨治冠心病心绞痛经验

郭子光( 1932～) , 男, 出生于四川省荣昌县郭氏中医世家。现为成都中医药大学教授, 第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师, 首届“国医大师”。《伤寒论》和各家学说专家, 中医康复学科开拓者。在临床上以“病证结合”的思维方式为诊疗特点, 擅长内科诸病, 尤对心血管、血液、呼吸、神经、泌尿系统的某些疾病具有丰富的经验。

　　
郭子光教授擅长治疗心血管疾病, 尤其对冠心病心绞痛的诊治积累了丰富的临床经验。笔者有幸随郭老侍诊学习, 收益良多,中医人网站特转载介绍如下。

1　病因病机

冠心病心绞痛根据其临床表现, 可归属为“心痛”、“心痹”、“厥心痛”等。郭老师认为, 中老年冠心病患者,其脏器渐衰, 气血渐亏, 加之情绪不畅、或劳逸失度、或饮食不节、或不良嗜好等致心气耗伤。心主血脉, 气为血帅, 心气亏虚运血无力, 血行不畅, 心脉瘀滞, 不通则痛, 故心绞痛发作, 痛有定处; 心气不足, 心脉痹阻, 心失所养, 故气短、心累、心悸、失眠; 气虚是冠心病心绞痛发生的基本病理改变, 血瘀因气虚而成, 是继发病理产物; 气虚为本, 血瘀为标。冠心病心绞痛患者整个病程中心累、气短、疼痛始终存在, 故气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机, 并贯穿冠心病心绞痛全过程。

2　治则治法

气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机, 当以益气化瘀为其治疗原则。补已病之气, 使气旺而血行; 化瘀阻之血, 使瘀去而脉通; 通则不痛, 血行通畅, 心脉自然无恙。郭老师抓住气虚血瘀这个基本病理环节, 拟定芪葛基本方: 黄芪30～50g , 葛根20～30g , 制何首乌20～30g , 川芎15～20g , 丹参20～30g 。方中黄芪为君, 以益气而行血, “血为气之母”,用制何首乌补养精血, 使所生之气有所依附; 丹参、川芎活血化瘀, 与黄芪相伍行血活血; 葛根辛甘和散, 升散灵动, 以解心脉阴血凝聚,达到活血化瘀目的。诸药合用, 共奏益气补虚、活血化瘀之功。

3　辨证论治
郭老师以中医整体观念为指导, 根据其病机证候特点, 将心绞痛分5 型辨治, 以期更切临床实际, 针对性更强。

3. 1　单纯型

单纯型是指除气虚血瘀引起心痛外, 不存在其他脏腑与心痛相关的病症, 这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。气虚偏心阳不振者, 见畏寒、面白少神、肢冷, 舌淡、苔白润, 脉沉细弱; 偏气阴虚、虚阳浮亢者, 见面红、心烦、口苦口干, 舌红、苔薄黄少津, 脉多细数。血瘀夹气郁者, 见胸紧缩感或堵塞感, 嗳气略舒, 苔无定象, 多有瘀点, 脉弦; 夹痰湿者, 则胸憋闷, 多形肥, 舌淡胖苔白滑。气虚血瘀, 偏心阳不振者, 用基本方加桂枝甘草汤温通心阳, 阳虚重者, 再加制附子15～20g ; 偏气阴虚、虚阳浮亢者, 基本方暂去黄芪, 加太子参、麦冬、苦参或黄连。夹气郁者, 加延胡索、香橼、郁金; 夹痰湿者加薤白、瓜蒌、法半夏。经上述服药3 剂其心痛不见缓解者, 为瘀滞较甚, 加失笑散、延胡索、降香。若又服3 剂其心痛缓解不明显, 或心痛较原本更甚, 或安装支架后阻塞又致心痛者, 均为瘀滞太甚, 当搜剔络脉, 酌加水蛭、全蝎或血竭之类。如大便干结, 腑气不通, 可加重心脉瘀滞, 故可加瓜蒌仁30g 。如睡眠不佳, 更损气阴, 酌加合欢皮、酸枣仁。

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2. 2　胃心不和型


胃心不和型是指心痛的同时伴有胃脘痞痛( 多有慢性胃炎) 的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏, 使胃失和降所致, 由于胃络通心, 胃气郁滞或上逆, 常诱发或加重心痛, 是心痛中次多见证型。其临床表现除有单纯型脉证外, 可见胃脘痞满、疼痛、嗳气、泛酸或呕恶等症状。偏湿热者, 见舌苔黄厚滑腻, 脉滑数; 偏湿盛者, 则舌苔白厚滑, 脉多濡象。胃心不和当胃心同治, 如只治心不治胃效果不佳。胃症状不重者, 治心为主兼治胃,在单纯型治法方药中, 偏湿热者加黄连、法半夏、槟榔、煅瓦楞子; 偏湿盛者加豆蔻、法半夏、藿香、厚朴、茯苓、神曲。如胃症状特重者, 治胃为主兼治心, 偏湿热盛者,黄连温胆汤加丹参、延胡索、煅瓦楞子、郁金; 偏湿盛者, 藿香、豆蔻、法半夏、茯苓加丹参、石菖蒲、郁金、延胡索、神曲。待胃症状缓解则改以治心为主。

2. 3　胆心不和型

胆心不和型是指心痛的同时伴有胆气郁滞所致胁痛( 多有胆囊炎、胆结石) 的证型。因胆为中正之官, 胆气升则脏腑之气兼升, 故有“凡十一脏, 取决于胆也”之说。如胆气不疏则心气必郁滞, 不通而痛, 也是诱发或加重心痛常见证型。其临床表现除有单纯型脉证外, 可见右胁痛, 有的痛引右肩, 常在多吃油荤食物后加重,或恶心欲吐, 或大便秘结, 舌质红、苔黄滑厚腻, 脉滑数。胆心不和当胆心同治。胆症状轻者, 治心为主兼治胆, 在单纯型治法方药中加黄芩、郁金、茵陈、延胡索即可。如胆症状重者, 暂停治心药而治胆, 如恶心欲吐, 舌红、苔黄, 湿热偏盛者, 用黄连温胆汤加黄芩、郁金、茵陈、延胡索; 气郁偏盛, 腑气郁滞, 大便秘结者, 大柴胡汤加金钱草、延胡索。胆的症状缓解则转入上述轻证治法。

2. 4　肝心同病型

肝心同病型是指心痛的同时伴有肝阳上亢( 多有高血压病) 的证型。因肝主疏泄、藏血, 如肝阳上亢, 疏泄太过, 气血壅滞, 也会影响心脉的调畅。其临床表现,除有单纯型脉证外, 可见眩晕、项强、心烦、易怒、口苦口干以及面红、眼红、唇红、舌红( 郭老师命名为肝阳上亢“四红症”)、舌苔黄干, 脉弦滑数。肝心同病当肝心同治。若有高血压病一直在服用西药降压者, 因西药针对性强, 其降压力量比中药大, 当按时予服, 不可停药。中药则以治心为主兼平肝清肝潜阳治法, 基本方暂去黄芪之甘温益气( 肝阳上亢症状缓解则立即投入) , 酌加石决明、黄芩、栀子、菊花、地龙、赤芍、牡丹皮、泽泻、川牛膝之类; 失眠者酌加合欢皮、酸枣仁; 便秘者, 酌加瓜蒌仁、决明子。

3. 5　肺心同病型

肺心同病型是指心痛的同时伴有痰饮咳喘( 多有慢性阻塞性肺疾病) 的证型。多是肺中陈痰宿饮阻滞气道, 使肺失肃降而引起。由于“肺朝百脉”而“肺之下为心, 心有系络, 上络于肺, 肺受清气, 下乃灌注”[1] , 如痰饮壅遏, 肺气郁滞, 则心脉受阻, 不通则痛。其临床表现, 除有单纯型脉证外, 伴有咳嗽、气喘、吐痰、胸紧、或面唇紫绀等症状, 且有多年反复病史。若痰热盛者, 痰黄而稠黏, 舌红、苔黄滑, 脉滑数; 痰湿盛者, 痰白而稀薄, 舌淡苔白。肺心同病亦当肺心同治。肺症状不重者,治心为主兼治肺, 用单纯型治法方药, 偏痰湿者, 加二陈汤、矮地茶; 偏痰热者, 暂去黄芪, 加小陷胸汤、浙贝母、鱼腥草。若肺症状突出者当治肺为主兼治心, 偏痰热盛者, 用千金苇茎汤合小陷胸汤加浙贝母、鱼腥草、薤白、丹参、葛根、赤芍; 偏痰湿盛者, 用小青龙汤合二陈汤去麻黄( 因麻黄升散耗气, 心痛各型皆忌用) , 酌加薤白、丹参、葛根、当归。肺症状缓解即转入治心为主。以上各型心痛, 均可酌情选用速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸、苏合香丸等缓解疼痛。

4　典型病例

詹某某, 女, 77 岁, 2003 年5 月12 日初诊。患冠心病心绞痛10 余年, 常服复方丹参片、阿司匹林、消心痛。心绞痛多于劳累活动后发作, 舌下含化硝酸甘油或消心痛并停止活动, 疼痛能立即缓解。期间有血压波动, 采用络活喜5mg , 每日1 次, 血压保持140～150/ 80～90mmHg。1 个月前因心绞痛加重而住院, 冠状动脉造影提示左前降支完全阻塞, 建议安置支架, 患者不同意, 住院治疗1 个月余病情稳定出院, 慕名前来求治中医。现症: 时时心前区发闷, 稍有活动则胸部左侧刺痛,终止活动疼痛可减轻, 心累气短, 爬楼梯须歇息, 夜寐每晚4 小时, 食少, 二便正常。查其形体偏胖, 面色无华, 言语低沉, 舌质淡嫩、苔薄微黄, 诊其脉沉弱无结代。此乃气虚血瘀夹气郁痰浊, 当益气化瘀、行气涤痰。芪葛基本方加味: 三七粉6g ( 冲服) , 黄芪50g , 丹参30g ,川芎15g , 制何首乌30g , 法半夏15g , 瓜蒌15g , 降香15g ,酸枣仁20g , 郁金10g , 合欢花15g , 延胡索20g, 全蝎10g( 水洗, 同煎) , 炒稻芽30g 。每日1 剂, 浓煎2 次。第一煎当晚睡前服100ml, 余下药液与第二煎药液混合, 分2次于第二天早晨中午服用。每周复诊1 次, 上方随症加减, 大便秘结则易瓜蒌为瓜蒌仁, 胸闷明显加薤白, 夜寐不佳加酸枣仁、合欢花, 苔黄、脉数湿热较甚加苦参、黄连, 疼痛减轻则去全蝎、降香, 适当加入红花、赤芍,痰中带血丝加白及。服药2 周后胸闷明显减轻。1 个月后, 患者心绞痛发作减少, 心累气短好转, 上二楼较以前感觉轻松。2 个月后患者10～15 天复诊1 次, 精神、睡眠明显好转, 言语渐渐响亮。随访近7 年, 患者精神尚好, 自己乘车来诊, 头脑清晰,

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