郭子光教授发挥肝主疏泄学说治疗血小板疾病

郭子光教授, 国内外著名中医学家, 从医五十余载, 临床经验丰富, 对中医学术理论多有发挥,治疗呼吸、心脑血管、血液疾病及肿瘤, 辨证精,立法奇, 用药简, 杂合以治, 疗效显著。其学术思想与临证经验被纳入"十五"国家科技攻关计划加以整理研究。笔者有幸从师侍诊, 观察其治疗血小板疾病多例, 深感其对中医理法方药的运用, 别具一格, 见解独到, 兹将笔录整理共飨。中医人网站特转载如下：

1 对肝主疏泄理论的发挥

肝有两大功能: 一是主疏泄, 二是主藏血。/ 疏泄0 一词, 源出5素问#五常政大论6 : / 发生之纪,是谓启陈, 土疏泄, 苍气达。0 王冰注释: / 生气上发, 故土体疏泄; 木之专政, 故苍气上达。0 明确提出/ 肝主疏泄0 者, 是朱丹溪5格致余论#阳有余阴不足论6 : / 主闭藏者肾也, 司疏泄者肝也。0 肝主疏泄, 是指肝具有疏通气机和调达气血的功能。过去对肝主疏泄的论述, 多言气, 少言血, 多言肝郁不舒, 少言疏泄太过, 郭老则全面发挥肝主疏泄理论,运用于临床。

郭老认为肝主疏泄作用的正常发挥, 一方面有赖于肝脏自身气血阴阳的平衡。如肝气血阴阳的不足常导致肝的疏泄不及, 在气分, 或因肝阳不升而见疲乏无力、眩晕甚或晕厥, 或因肝气不升而致脾气下陷而泄泻, 或因肝气郁滞而见胁痛脘闷、嗳气太息、痞满纳差、便秘等, 其微观检查常见白细胞、淋巴细胞、蛋白等减少。而在血分, 则因疏泄不及,以致气血瘀滞可见胁肋胀满疼痛等, 若因肝藏血不足引起疏泄不及则见面色无华、耳鸣、妇人经少等,其微观检查则可见红细胞、血小板、血色素等减少。肝疏泄太过, 常因肝气冲逆、肝火上炎、肝风内动引起。其在气分, 若因肝气冲逆则见胸胁胀满作痛等, 若因肝火上炎、肝阳上亢所致, 则见头晕胀痛、急躁易怒、冲热等, 若因肝风内动则见抽搐、振颤、眩晕之象, 其微观检查见白细胞、淋巴细胞、蛋白等增多。其在血分, 则由于疏泄太过而肝血不藏,血不归经, 引起血瘀或咳血、呕血、吐血等症状,微观检查则可见红细胞、血小板等增多。

另一方面, 肝的疏泄功能, 又有赖于五脏之间协调制约的作用。因肝为风木之脏, 体阴而用阳,其性刚, 主动主升, 全赖肾水以涵之, 血液以濡之,肺金清肃下降以平之, 脾土之气以培之, 则其刚劲之质, 得以柔和之体, 才能保持其条达之性。郭老认为肝主疏泄的正常发挥, 对情志的条畅, 气机的升降, 水液的敷布, 饮食的纳运, 冲任的调节, 二便的调畅, 对现代医学意义上的血糖、血脂、蛋白等均有调节作用。在临床上, 郭老以肝主疏泄的太过与不及涉及气分或血分为纲辨治多种疾病, 疗效卓著。

2 辨治血小板疾病的经验

郭老在血液病的辨治中, 以赤白定气血而用药有所侧重, 对红细胞、血小板增多或减少, 治疗以血分为主, 兼顾气分; 对巨球蛋白、粒细胞、淋巴细胞、尿蛋白等病变, 则从气分论治, 而兼顾血分。或是气分疏泄太过而血分不及, 是气分疏泄不及而血分疏泄太过者, 用药则补泄兼施, 刚柔并举, 以顺肝体阴用阳之特性。

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2、1 原发性血小板增多症 唐某某, 女, 38 岁。

2006 年11 月9 日初诊。病史: 患者自述2004 年6 月因头昏、乏力就近去某医院就诊, 发现血小板增多,未予介意。11 月因乳腺增生就诊又查得血小板增多,服用阿司匹林、银杏叶片等药未效, 且出现月经过多, 2005 年6 月去四川大学华西医院就诊, 正式确诊为/ 原发性血小板增多症0 , 予以西药未服。患者鉴于西药副反应大, 而慕名前来求治。现症: 自诉近月来头昏、一身疲软乏力较甚, 月经量多, 时时牙龈出血, 每晨起口中有血腥味, 睡眠不佳。近日受凉引起头痛身痛, 鼻塞, 咽喉干痛。察其形体丰满, 面色少华, 情绪偏激, 唇红干燥, 舌质红, 苔微黄腻, 脉滑数。门诊当日查得血小板为390 * 109/L。辨证: 肝热亢旺导致疏泄太过, 而引起血小板增多, 又兼风热上感之证。治当本标兼顾, 清肝凉血以平其疏泄, 兼辛凉清解以散风热。处方( 一) : 青黛3g, 1 日3 次, 温开水冲服; 处方( 二) : 金银花20g, 连翘15g, 防风15g, 羌活10g, 薄荷10g, 丹皮15g, 生地15g, 板蓝根25g, 桔梗10g, 甘草5g。水煎服, 日1 剂, 日3 次。11 月21 日复诊: 诸症缓解, 舌质红苔薄黄干腻, 脉沉细数。风热已解, 肝热未平, 青黛继续, 二方去羌、防、桔、板、薄荷加黄芩15g、赤芍15g、谷芽30g。1 日1 剂。12 月5日三诊: 月经来潮, 经量正常, 查得血小板为320*109/ L。原方继续。随访两次, 患者于12 月15 日因子宫腺肌症入院手术, 检查血小板已基本正常, 不影响手术治疗。

按: 原发性血小板增多症, 是一种少见的、病因不明骨髓增生性疾病。其重者常以反复自发性出血为主要症状; 轻者仅有头昏、乏力或轻微出血倾向。西医多采用骨髓抑制性药物, 如环磷酰胺、羟基脲等治疗。本案病例属于轻症, 其情绪急躁、唇干、齿衄、经量多, 以及舌脉等, 均为肝热亢旺,疏泄太过之征象, 而其头昏、乏力则为气随血耗所致。其鼻塞、咽痛、身痛则为风热上感引起。根据/ 留得一分血, 少损一分气0 和/ 外证不解, 当先解外0 的原则, 采取本表兼顾, 双管齐下的治法。用青黛咸寒, 清泻肝热以抑其疏泄太过, 用银翘散加减以疏风清解, 复诊时去疏风药加重凉血之力, 由于病属轻症, 又用药得当, 故见效迅速。若是重症,郭老常用当归龙荟丸、黄连解毒汤、犀角地黄汤等化裁治之。

2、2 特发性血小板减少性紫癜

缪* * , 女, 46岁。2006 年9 月21 日初诊。病史: 患者自述2005 年5 月一次感冒后查血常规发现血小板降至8 * 109/ L,服升血小板西药而效果不佳。2003 年~ 2005 年春,先后住院频频应用强的松、丙球等, 血小板升而又降, 药量未减, 多次反复, 到2005 年4 月血小板降至8* 109 / L, 全身针尖样紫癜, 月经25 日不止, 住华西医院, 加服中药效果亦不明显, 于8 月7 日做脾切除术, 激素、中药等继续不减, 血小板仍不稳定。并有/ 乙肝0 带菌( 小三阳) 。经人介绍前来就诊。

现症: 自诉常感倦怠乏力, 胸胁不舒, 口苦咽干,饮食差, 睡眠欠佳, 二便尚可, 月经已停。察其形体中等, 郁郁寡欢, 皮肤可见少量针尖样紫癜, 舌质红, 苔淡黄, 脉细数。就诊前日在华西查得血小板51* 109/L。辨证: 肝脾虚损, 疏泄不及, 统血失权, 血不归经, 瘀滞化热之证。治宜调补肝脾, 凉营活血, 治之用薯蓣丸、犀角地黄汤化裁。处方:山药50g, 甘草15g, 白蔹10g, 干姜3g, 大枣50g,川芎10g, 防风10g, 党参30g, 阿胶15g, 杏仁10g,炒白术15g, 麦冬15g, 生地15g, 神曲10g, 豆卷20g, 桂枝5g, 桔梗10g, 茯苓10g, 当归10g, 柴胡15g, 白芍15g, 水牛角粉30g。浓煎, 日1 剂。9 月28 日复诊: 患者服药1 周, 门诊当日查的血小板已升至214 * 109/ L。守方守法治之, 嘱其原方继续,并嘱患者用枸杞、山药、大枣煮粥食养, 一周后逐渐减少激素用量。二月后随访, 病情稳定。

按: 本案为特发性血小板减少性紫癜, 是临床上最常见的一种血小板减少性疾病, 主要由于自身抗体与血小板结合, 引起血小板生存期缩短, 西医多以糖皮质激素或免疫抑制剂治疗或是脾切除。但副反应较大, 郭老从肝疏泄不及论治, 肝脾同调。临床以薯蓣丸加减化裁治疗血小板减少性紫癜, 维持血小板水平, 逐步减少激素用量, 直至撤除激素,再配以食疗, 药食并进, 坚持服药。后期则肝脾肾同调以期稳固疗效。薯蓣丸药虽21 味, 而法度严谨, 方中山药、大枣、茯苓、党参、白术、干姜、甘草、豆卷、神曲以补脾气, 温脾阳, 健脾运, 实脾以助肝生血; 当归、川芎、白芍、阿胶、麦冬、生地补肝血, 养肝阴, 助其藏血, 而复其疏泄之功;柴胡、防风疏肝达木以助疏泄; 桂枝、甘草辛甘发散以升肝阳而助疏泄, 桔梗、杏仁宣降肺气而使气机通达, 木不受制; 白蔹清营郁之热, 散郁结之气;神曲、豆卷消食导滞, 除湿宣通, 全方气血同调,以助疏泄, 肝脾同治, 通补兼施, 诸药合用从不同角度增强肝疏泄之功, 实乃治虚损之良方。而加水牛角粉( 代犀角) 以增强清解营热之功用。

在临床上, 郭老或用越鞠丸轻清解郁而使肝性调达; 或用理中补中益气, 实脾助肝以促疏泄; 或用四物酸枣仁汤, 补养肝血以助通调; 或用清营汤、当归龙荟丸平其亢逆之性。或从肝主疏泄以治血糖、血脂异常, 或从肝主疏泄治尿蛋白下降; 或从肝主疏泄以治怪病顽疾, 活用治肝成法, 宏观辨证以治其本, 微观辨证以治其标, 充分的体现了郭老辨证思路和对肝主疏泄的发挥和应用。


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