李辅仁治疗老年抑郁症经验

李辅仁主任医师早年师从名医施今墨, 行医60 余年, 长期从事老年保健及老年病防治工作, 经验丰富。现将李老对老年抑郁症的认识与治疗方法介绍如下。

老年抑郁症是老年人常见的精神障碍, 主要表现为情绪忧郁、焦虑, 激越不安, 绝望无助, 对外界事物丧失兴趣, 自我价值下降等。根据其心情郁闷低落, 或焦虑不安, 甚至精神不振等主要临床症状, 当属中医的“ 郁证”范畴。李老从中医基础理论及长期临床实践出发认为, 老年抑郁症是脏腑疾病、气血不调及情志刺激的共同反应, 其中以心、肝、脾受累为主, 主要病机为气、血运行紊乱。

许多老年人年老体弱, 诸病缠身, 正气本已虚衰,脏腑功能低下, 五志不遂, 而且社会活动日渐减少, 子女成长相继离去, 所以备感孤独, 情绪低落, 极易发生老年抑郁症。因此, 本病的发生往往既有脏腑疾病、气血不调的内在基础, 又有情志刺激的外在原因, 是生理、心理的双重障碍。老年抑郁症虽然以各脏腑功能失调、气血运行不畅为其发病基础, 发病之后, 原有的脏腑疾病越发加重, 但是, 长久的精神障碍更多地影响心、肝、脾胃功能。心藏神, 主血脉, 五志过极, 均能损伤心神, 甚至进一步影响血脉运行。肝主疏泄, 情志不遂,肝气郁结, 气机奎塞, 而暴怒之后, 肝气横逆, 则气血逆乱。脾胃居一于中焦, 主受纳运化, 升清降浊, 抑郁不舒,则气机升降出入紊乱, 运化失调, 而久思多虑, 劳伤心脾, 气血生化乏源, 运化无力。因此, 老年抑郁症的病变脏腑为心、肝、脾、胃, 其基本病理变化为气机不调, 血行不畅。正如《丹溪心法· 六郁》云: “气血冲和, 百病不生; 一有拂郁, 诸病生焉。故人身诸病, 多生于郁。”临床上常见有如下两型。

1 心肝火旺、痛血阻滞

此类患者素体察赋多属阴不足、阳有余, 或性格急躁, 或诸病缠身, 阴虚阳亢。患病后常表现为: 烦躁易怒、焦虑不安、头晕头痛、口干口苦、失眠梦多, 记忆力低下、疑病恐病, 舌质偏红或暗, 脉弦。治以清心活血、平肝潜阳。李老自拟方: 天麻1 5g， 丹参2 馆, 钩藤15 g，葛根2 馆, 炒远志109, 牛膝10 g， 知母1 09, 珍珠母3 0g， 石葛蒲1 0 g， 川芎10 g， 酸枣仁2 0 g， 茯苓2 0 9 。如兼胸闷胸痛者, 加佛手、郁金; 兼多饮多食者, 加天冬、麦冬; 兼烦热汗出者, 加浮小麦或五味子; 兼咳嗽有痰者, 加炙前胡、橘红; 兼大便干结者, 加瓜萎; 兼夜尿频多者, 加益智仁、冤丝子。

李老此自拟方实从天麻钩藤饮、安神定志丸及酸枣仁汤化裁而来。夭麻钩藤饮方义为平肝熄风、清热安神, 现取其主要药物: 天麻、钩藤、牛膝、茯苓、石决明( 以珍珠母代)、夜交藤(以酸枣仁代) , 保其方义不变。安神定志丸则以养心安神、开窍定志为其主要功用, 取方中获等、石营蒲、远志、龙齿(以珍珠母代) , 并去人参, 改用丹参, 以减温燥之性, 而有养血活血之功。另取酸枣仁汤全方, 以清心除烦。方中还有一味葛根, 可养阴生津, 升清阳之气, 与钩藤、珍珠母等相配, 则升降有序, 气机条达。综观全方, 以清心火、平肝阳为主, 兼以生津液、安心神。

病案举例:

龚某某, 女,84 岁, 干部, 19 9 7 年8 月15 日来诊。患者早年生活经历曲折, “ 文革”期间备受折磨, 近年来常感心烦急躁, 焦虑不安, 往事常常充斥心中, 精神紧张, 夜不能寐, 头晕耳鸣, 血压不稳,记忆力减退, 口苦咽干, 二便尚调, 晋贺颧、苔心黄燥,脉弦细。

既往患有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病、陈旧性肺结核、慢性胃炎、肾囊肿、甲状腺增生性结节等。神经内科诊断为老年抑郁症, 予以安定、谷维素、海洛神等治疗。李老辨证属心肝火旺、肝阳上亢之证。处方:菊花2 0g， 川芎10 g, 天麻1 5g， 首乌藤2 0g，茯苓2 0g，知母10g, 石斛10g, 酸枣仁20g, 石营蒲1 馆, 当归尾1 0g, 枸杞子10g, 五味子5 9 。服7 剂后症减, 原方加减续服1 个月余, 症状大减而停药。以后每遇精神不适即来求诊, 均以清心平肝为法, 每服每效。

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2 肝郁痰阻、心脾两虚

此类患者素体禀赋多属痰湿偏盛, 脾胃不足, 或性格内向, 多思多虑, 或多年患病, 气血虚弱。患病痣希表现为: 郁闷悲观, 表情淡漠, 行动迟缓, 寡言少语, 纳呆消瘦, 暖气叹息, 健忘失眠, 甚至有自杀欲念或实施自杀行动, 舌质淡或暗、苔腻, 脉沉或弦。治以疏肝解郁、健脾养心。李老自拟方: 生黄芪1 5 g， 当归1 0g, 白术1 5g, 茯苓20 g， 苏梗10 g， 半夏l0g, 陈皮l0g, 香附1 0g， 天麻1 5g， 远志1 2g， 焦三仙3 0g， 石菖蒲1 0g，夜交藤2 0g。

如兼心慌气短者, 加五味子、柏子仁; 兼头晕耳鸣者, 加葛根、川芎; 兼肮腹胀满者, 加青皮、木香; 兼呕呢暖气者, 加竹茹、砂仁; 兼便塘者, 加苍术、炒惹芭仁; 兼便结者, 炒白术改为生白术, 或加火麻仁、积实; 兼乏力肢软者, 加大黄蔑量, 或加炒惹茵仁、狗脊; 兼下肢水肿者, 加猪苓、泽泻。

李老此自拟方乃从归脾汤、二陈汤化裁而来。归脾汤之方义为益气补血、健脾养心, 取方中黄蔑、当归、炒白术、获菩、远志、木香(以香附代)、酸枣仁(以夜交藤代) , 保留原来功用, 并加入疏肝理气之义。二陈汤功在燥湿化痰、理气和中, 为脾不健运、痰湿阻滞所致, 李老选用此方, 意在补益气血、养心安神的同时, 加强健脾燥湿、理气助运的作用。自拟方中尚选用苏梗、香附以疏肝解郁, 石营蒲、远志以定志豁痰, 焦三仙以消食和胃, 共助二陈汤之运化, 归脾汤之安神。另选用天麻一味, 以柔肝祛风, 改善脑功能。综观全方, 共成疏肝解郁、健脾养心之剂。

病案举例:

孙某某, 男,87 岁, 干部, 1 9 98 年5 月17 日来诊。患者多年来身居要职, 工作异常繁忙。随着年事渐高, 体质下降, 逐渐脱离了工作岗位, 后又因骨折, 卧床数月, 心情变得日益郁闷, 烦躁不安, 无故发脾气, 眠差寡言, 纳少消瘦, 乏力腹胀, 大便干结不爽, 舌质淡红、苔黄腻, 脉沉细滑。既往患有冠心病、老年性心脏瓣膜退行性变、I 度房室传导阻滞、房早、室早、老年慢性支气管炎、支气管扩张、慢性胆囊炎等。某医院诊断为老年抑郁症, 曾服用百忧解、氟乙安定、郁乐复等药物, 症状有所缓解, 但毒副作用很大, 甚至发生肢体颤抖、不能行走等症状。李老辨证属于肝郁脾虚、气滞血疲之证。处方: 炒苍术、白术各1 5 g， 炒薏苡仁10g, 丹参2 0 g， 山药1 0 g， 生黄茂1 5 g， 天麻1 5g， 木香5 g， 香附5g， 鸡内金20 g， 砂仁5g， 霍香5 g， 焦山植2 0 g， 甘草3g。服用10 余剂后, 纳食增加, 大便通畅, 精神好转, 继续加减服用约1 年, 已少发脾气, 情绪稳定, 饮食及二便均好, 抗抑郁药也己减量服用。


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