马骏经方治疗慢性胃炎的经验

马骏主任医师是全国第二、三、四批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，早年师从大家，临证50 年。善用经方时方治疗内科杂病，尤长于脾胃病。笔者跟师1 年有余，现将老师运用经方治疗慢性胃炎的经验汇报，中医人网站特转载如下。

慢性胃炎是一种常见的消化系统疾病，属于传统医学中“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等疾病范畴，主要临床表现为上腹部疼痛、胀满、嘈杂、嗳气、反酸、纳差等。如果病理检测发现有慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或不典型增生，往往成为“癌前病变”。老师认为慢性胃炎的基本病机是胃气失和、气机不利，或胃失濡养导致的不通则痛或不荣则痛。临床辨证时，应首辨虚实，次分寒热。

虚证以气虚证和阴虚证为多见。前者可见胃痛隐隐，按之可减，纳差乏力，甚则少气懒言，面色萎黄。脉虚或弱，舌淡苔白。治疗的主方是黄芪建中汤加减，以辛甘化阳，酸甘化阴，温中补虚，健脾益气，和里缓急；后者可见胃痛隐隐，纳呆，饥不欲食，咽干口燥，甚则五心烦热，大便干燥。脉细，舌红苔少。治疗的主方是麦门冬汤加减，以滋养胃阴，降逆下气，通补阳明，从胃中降冲气下行，使虚火不得上干，津液自生。

实证多见胃脘疼痛或痞满，不思饮食，大便不爽，甚则恶心呕吐，呃逆反胃。脉弦，舌苔薄白或薄腻。治疗主方是四逆散加减，以疏肝理脾，和胃调气，升清降浊，宣通郁滞，透解郁热。

临床还可见虚实夹杂证，往往正虚与邪实并见，此时应在扶正的基础上，根据邪实的不同和虚实的轻重，以厚朴生姜半夏甘草人参汤主方，随证加减。厚朴生姜半夏甘草人参汤可健脾益气，行气消胀，是治疗中虚气滞证得良方。

寒证多见胃中冷痛或胀满，遇热则减，遇寒加重，口吐清水或涎沫。脉沉迟或弦紧，舌淡苔白滑。治疗主方是理中汤加减，以甘温益气，辛温扶阳，燮理中焦之阳气，交通上焦下焦之阴阳。

热证多见胃脘灼痛，或胸骨后隐痛堵闷，口干或苦，喜饮。甚则牙龈肿痛，口舌生疮，口臭便秘。脉数，舌红苔黄。治疗主方是小柴胡汤合小陷胸汤加减，小柴胡汤达表和里，升清降浊，可退阳经之邪热，从胃中引冲气上行，使火不下郁；小陷胸汤辛散苦泄，除胃中之邪热。本方人参宜用北沙参代之。

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单纯的寒证和热证都较少见，临证多见寒热错杂证。此时应以半夏泻心汤为主方，根据寒热轻重，随证加减。本方寒热并用，苦辛并进。辛开以散寒开结，苦降以泄热消痞。和其阴阳，调其升降。寒热虚实四端不过是执简御繁之道。临床病情往往是千变万化的，比如虚实夹杂证中，其实邪可能是瘀血、痰浊、食积或湿邪。而在寒证中，既有实寒证，又有虚寒证，还有可能夹湿夹瘀相兼证。

老师认为，使用经方，宜活用，切忌生搬硬套。古方并非不能治今病，但今日之病相对较为复杂，常常寒热虚实互见，立法处方遣药时要仔细辨证，随证变化，即仲景所言“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。经方的灵活运用大致有以下几种变化：

药味的变化：根据患者病情及体质，某些药物应该使用代用品。比如人参一味，临床可根据患者之阴阳气血虚实寒热，选用党参、太子参、西洋参或沙参，当然，只要对症，也可使用东北人参。柴胡一味，遇有虚寒证者，可以苏梗代之。芍药一味，汉时不分赤芍白芍，近人多用白芍。老师往往赤白芍并用，一方面取其一敛一散，另一方面加赤芍寓意“久病多瘀”和久病易于化热。

药量的变化：经方往往功专力宏，用量较大。老师认为临证中要根据患者具体情况，因人制宜，而不可执于一端。特别是使用剂量超过《药典》规定时，一定要慎重，确有必要时，可从小剂量用起。

药味的加减：实际上经方本身就有着丰富的加减变化。如小建中汤就是桂枝汤倍芍药加饴糖，再加黄芪就是黄芪建中汤。说明经方并非一成不变，临证宜结合辨证和辨病，根据病人体质灵活加减。比如蒲公英一物，老师认为可以改善胃部炎症及水肿，只要不是脾胃虚寒，往往加入，可获良效。在辨证的基础上，生黄芪、太子参、蒲公英、生薏苡仁、丹参、莪术、白花蛇舌草和八月札合用，可以改善甚至逆转“癌前病变”，已有多例病理证实。合方：合方，即古代“七方”之一的“复方”，是由二方或数方相互重迭组成的新方，用药数量较多，药效较强，多用来治疗较复杂的病证。经方可与经方相合，如治疗寒热错杂证而又兼有气滞时，可用半夏泻心汤和四逆散；经方还可与时方相合，如老师治疗肝胃郁热胃脘痛的经验方“加味四逆散”就是由四逆散、左金丸和金铃子散合方而来。

病案举例：赵某，女，70 岁。胃脘痞满1 年余，食后加重。时有反酸烧心感。畏寒，眠差，大便干燥。舌淡苔薄黄，脉弦细。胃镜提示：慢性浅表性胃炎，活动期。此寒热错杂之痞满，主要病机是中焦郁热，下焦虚寒，气机郁滞，脾胃失和，升降失常。处以半夏泻心汤加减：半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜3 g，太子参15 g，枳壳10g，生白术15 g，蒲公英20 g，茯苓15 g，茯神15 g，全瓜蒌15 g，百合20 g，砂仁6 g，白蔻仁6g，佛手10 g，甘草6 g，大枣6 g。方中用半夏泻心汤辛开苦降以除痞，配合枳术丸、瓜蒌润肠通便，百合、蒲公英清热养胃，茯苓神、百合解郁安神，枳壳、砂寇仁、佛手理气和胃。7 剂后痞满、畏寒及反酸烧心均减轻，守方继进7 剂，症状明显减轻。最后以香砂六君子汤收功。

总之，慢性胃炎属于慢性疾病，证候错综复杂。临证要注意详察病机，审证求因，明辨寒热虚实，执简御繁，因人制宜，活用经方，多获良效。

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