吕仁和教授治疗隐匿性肾小球肾炎经验

隐匿性肾小球肾炎是一组临床上常见的肾小球疾病，患者临床表现少，大多数患者仅表现为无症状性血尿、无症状性蛋白尿或两者并见，一般以一种表现为突出。对隐匿性肾小球肾炎的预后判断主要取决于病理形态学的诊断，然而仍有5%～15%的患者在肾穿刺病理检查后因肾组织基本正常而难下定论。因此，早期诊断及治疗对于隐匿性肾小球肾炎患者有着重要意义。

吕仁和教授是我国著名的肾病专家，在40余年的临床实践中吕老积累了丰富的治疗隐匿性肾小球肾炎经验，根据隐匿性肾炎发展的不同阶段，分三期论治，各期均有所侧重，笔者伺诊吕老4年，总结其经验，具体介绍如下：

一、三期论治

1.虚损期：此期为隐匿性肾小球肾炎的初期，患者临床表现不明显，仅以尿检中发现潜血或少量蛋白或二者并见为主诉就诊，治疗上强调病因治疗。

隐匿性肾小球肾炎是由患者肾元亏虚，感受风湿热邪气所致。风邪为六淫病邪的主要致病因素，其余诸邪多依附于风而侵袭人体，所以风邪常为外邪治病的先导。故在本期的治疗中，吕老强调以祛风、散风、灭风为主。根据患者的不同体质及四时气候的变化影响，临床可以表现为风热化毒伤肾，风湿化毒伤肾，风火化毒伤肾，治疗以散风解毒，祛风清热，活血灭风为法，重用清热解毒药物。吕老此期选方多用四妙丸、三仁汤加清热解毒，祛风化湿的药物。此期常用黄柏、薏苡仁、苍术、川牛膝、当归、川芎、荆芥、防风、蝉衣、银花、连翘、白花蛇舌草、猪苓等药物。

2.虚劳期：此期为隐匿性肾小球肾炎的中期，患者可仍无临床表现，或仅表现为偶有疲乏无力、腰腿酸软等，实验室检查除尿检中有潜血和（或）蛋白外，肾功能可稍有减退，此期治疗强调保护肾脏，通活冲任督带诸脉。

隐匿性肾小球肾炎发展到中期多数患者会出现多脏虚损，临床上多见肝肾亏虚、脾肾亏虚、肺肾亏虚、肺脾肾亏虚或气阴两虚，其中以肾脏亏虚为主，故而此期治疗重点在于保护肾脏，防止肾脏功能进一步减退。冲脉、任脉、督脉、带脉之间相互沟通联系，而且冲脉、带脉和足少阴肾经相联系，故而四脉与肾脏紧密联系，通活四脉有利于隐匿性肾小球肾炎的治疗。此期选方多用二至丸合水陆二仙胶、六味地黄丸、左归丸、右归丸加活血化瘀的药物。此期常用旱莲草、女贞子、熟地、山药、枸杞子、川牛膝、山茱萸、泽泻、茯苓、丹参、桃仁、红花、水蛭、地龙、蜈蚣等药物。

3.虚衰期：此期为隐匿性肾小球肾炎的晚期，患者一般肾功能均有中到重度的损害，并且随着病情进展，五脏虚损俱现，而五脏之中，尤以心脏为重。因此，此期除保护肾脏功能外，还要重点保护心脏。

隐匿性肾小球肾炎发展到后期阶段，患者临床表现较前两期重，一般出现腰酸腰痛，腰膝酸软，神疲乏力，或有恶心，面色晦暗等表现，实验室检查肾功能中度以上受损，肾脏虚衰日久则五脏俱虚，其中尤以心脏虚衰临床表现严重，此期临床多见心肾两虚，心肺肾俱虚，心脾肾俱虚，治疗上此期除强调继续保护肾脏功能外，还要重点保护心脏功能，维持患者生命体征。此期用药多在虚劳期基础上加用太子参，五味子，麦冬，丹参，车前子，泽泻，泽兰等具有益气养阴，活血利水功用的药物。此期交待患者一定要饮食节制，避免劳累，以防病情加重。

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二、医案举例

1.李某，女，21岁， 2006年1月2日就诊，诉腰痛伴镜下血尿半年余。患者两年前患上呼吸道感染，诱发镜下血尿，经中西医治疗，血尿始终未能得到控制。就诊时见：自觉症状少，偶有腰部酸痛、疲乏少力，大便不爽，每日2-3次。 查：咽略红，舌暗，苔腻略黄。实验室检查：尿常规潜血3 ，每高倍镜下红细胞5-8个。肾功能正常。诊断：中医：肾风（脾肾两虚，湿热瘀滞）。西医：单纯性血尿。治法：健脾清热祛湿，凉血活血止血。处方：苍术12g、白术12g、黄柏12g、生薏米30g、川牛膝15g、怀牛膝15g、当归12g 川芎12g 丹参15g 夏枯草15g 地肤子25g 土茯苓30g、白茅根30g 生地榆12g 板蓝根12g。 30剂。每日1剂。水煎服。医嘱：避风寒，戒劳累。

二诊：2006年2月3日。服药后，腰痛、疲乏减轻，大便好转，镜下血尿减轻，舌略红苔腻，脉细略滑，效不更方。60剂

三诊：2004年5月11日。自述近日尿频，皮肤瘙痒，大便偏稀，舌苔腻，脉细。原方减去夏枯草，板蓝根，加莲子15g 芡实12g 金樱子15g 苦参12g 白花蛇舌草15g加强健脾止泄固肾之力。

四诊： 2006年8月2日。诉病情稳定，多次化验尿阴性。自述疲乏，舌略红，苔薄，脉细。改方《局方》清心莲子饮善后。

2. 于某，男，56岁， 2006年1月20日就诊，主诉：腰酸疲乏两年余。患者两年前无明显诱因出现腰酸症状，曾在西医综合医院诊断为隐匿性肾炎，给予中成药治疗，疗效不明显，经人介绍求诊于吕仁和教授。就诊时见腰腿酸痛，神疲乏力，劳累后尤甚，食少，时咽痛，睡眠、二便尚可。查：咽红，舌质暗舌尖略红，苔薄黄略腻，脉象细弦。测血压130/80mmHg。实验室检查：尿常规蛋白2 ，血肌酐128umol/L。诊断：中医：肾风（脾肾两虚，热毒瘀滞）。西医：隐匿性肾炎。治法：健脾补肾，清热解毒，利湿化瘀。处方：生黄芪15g 当归12g 枸杞子10g 菟丝子20g 续断10g 寄生10g 牛膝10g 甘草6g 芡实10g 金樱子10g 板蓝根15g 银花20g 黄芩10g 连翘20g 倒叩草30g 白花蛇舌草30g 猪苓30g 茵陈30g。14剂，每日1剂。水煎服。医嘱：适寒温，戒过劳。

二诊：2006年2月19日。服药后，疲乏症状好转，腰痛减，复查尿蛋白1 ， 效不更方，30剂。

三诊：2006年4月15日，病情平稳，复查尿蛋白转阴，血肌酐96umol/L。嘱继续服中药治疗。

三、病案分析

吕仁和教授治疗隐匿性肾小球肾炎强调分三期辨证论治，根据患者所属病情阶段不同，治疗方案，选方用药均不尽相同。上述两位患者，诊断虽均属隐匿性肾小球肾炎，但二者所处阶段不同，第一位患者属虚损期，临床症状不明显，肾功能正常，故治疗主要针对病因治疗，选用四妙丸加用板蓝根、生地榆、地肤子等清热解毒，祛风化湿药物。第二位患者属虚劳期，临床症状较第一位患者明显，肾功能偏于正常高限，故治疗除针对病因治疗外，重点放在保护肾脏功能上，选用左归丸加银花、连翘、板蓝根、黄芩等清热解毒，加用芡实、金樱子、倒叩草、猪苓、白花蛇舌草等渗湿泻浊，改善肾脏功能。此两例患者的治疗用药体现了吕仁和教授治疗隐匿性肾小球肾炎分期辨证论治及结合患者具体病、证、症相结合的思想。

四、讨论

吕仁和教授认为，隐匿性肾小球肾炎的病因首先是各种原因导致肾元亏虚，其次是感受风湿热邪气所致，其中尤以风邪为其余外邪治病的先导。因此隐匿性肾小球肾炎的病机是本虚标实，其本虚是肾元亏虚，标实为风湿热等外邪侵袭。

在治疗隐匿性肾小球肾炎时，吕仁和教授除强调分阶段、分期辨证论治外，亦强调对每个患者病、证、症的把握。对证，即针对中医证候，对症，即针对临床主症，针对患者主诉的痛苦或西医客观检查指标。认为病、证、症，三者都很重要，不可偏废。针对隐匿性肾小球肾炎的基本病因病机，即肾元亏虚，感受风湿热诸邪，日久肾络瘀阻，五脏亏虚，根据不同病情选择不同药物。针对不同阶段辨证论治，针对不同患者病、证、症三者结合，选方用药具有针对性，故而效果明显。

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