吕仁和用“六对论治”诊治糖尿病及其并发症的经验

“六对论治”是指中医诊治疾病中常用的六种方法，是在“整体现”和“辨证论治”总体思想指导下的具体化。它包括对病分期辨证论治、对病辨证论治、对病论治、对症论治、对症辨证论治和对症 辨病与辨证相结合论治。现将吕教授用“六对论治”诊治糖尿病及其并发症的经验简要总结如下。

1．对病分期辨证论治

对病分期辨证论治适用于慢性、复杂性疾病的诊治。分期，一般多以现代理化检查指标为依据， 用以明确疾病的阶段性；辨证，则采用中医传统的四合参的方法进行。

1．I分三期十三证论治

1期：糖尿病(消渴病)隐慝期，此期特点为无典型糖尿病症状，血糖偏高，常无尿糖，应激状态 下血糖明显升高时出现尿糖。血脂偏高。分三证。

1．1．1阴虚肝旺 拟养阴柔肝，行气清热。用养阴柔肝汤：生地、元参、麦冬、赤芍、白芍、何首 乌、丹参、积壳、枳实、黄连、山栀。

1．1．2阴虚阳亢 拟滋阴潜阳，少佐清热。用滋阴潜阳汤：大生地、元参、麦冬、生石决明、珍珠母、牛膝、黄芩、黄柏、葛根、天花粉。

l．l．3气阴两虚 拟益气养阴，活血清热。用益气养阴汤：沙参、黄精、生地、赤芍、地骨皮、首乌藤、黄连。

2期：糖尿病(消渴病)期，此期特点为或无或有典型糖尿病症状，血糖、尿糖、糖基化血红蛋白均高，血脂常偏高。分七证。

1．1．4阴虚燥热 拟滋阴润燥，生津清热。用滋阴润燥汤：沙参、生地、元参、玉竹、枸杞、石斛、 生石膏(先煎)、知母。1．1．5胃肠结热 拟清泻二阳，兼顾气阴。用清泻二阳汤：柴胡、赤芍、白芍、黄 芩、黄连、枳壳、枳实、生大黄(另包手下，便通则停)、厚朴、玉竹、元参、生地、元明粉(另包分冲，便软 则停)。

1．1．6肺胃实热 拟清泻实热，生津止渴。用肃降肺胃汤：沙参、麦冬、天冬、生石膏(先煎)、寒水石(先煎)、葛根、天花粉。

1．1．7湿热困脾 拟清化湿热，理气健脾．用清化湿热汤：黄芬、黄连、苍术、生草。

1．1．8肝郁化热 拟舒郁清热．用舒郁清热汤：醋柴胡、赤芍、白芍、枳壳、枳实、厚朴、黄芩、黄连、天花粉、葛根、元参、生大黄(另包后下，便通则停)。

1．1．9肺热化毒 拟清宣肺气，生津解毒．用清宣肺气汤：桑白皮、黄芩、桃仁、杏仁、桔便、生草、沙参、葛根、天花粉、黄连、银花、连翘、鱼腥草。

1．1．10气阴两伤，经脉失养 拟益气养阴，通络活血。用益养通活汤：黄精、生地、山萸肉、猪苓、泽泻、丹参、鸡血藤、黄连。

3期：糖尿病(消渴病)并发症期，此期特点为至少1个以上并发症出现。其证型、证候较多，主要为以下三种。

1．1．11气阴两虚，经脉不和 拟益气养阴，活血通脉。

1．1．12痰瘀互结，阴损及阳 极化痰活血，调补阴阳。

I．1．13气血阴阳俱虚，痰湿瘀郁互结 拟调补气血阴阳，行气活血化痰。

1．2糖尿病肾病一分三期九型十一候论治

吕氏把证型和证候分开，因为“型”是模式，‘候”是随时变化的情状。证型变化慢，证候变化快，所以，把变化较慢的正虚归为证型，把变化较快的邪实归为证候，简称为“以虚定型，以实定候”。在证型相对固定的基础上，根据邪实的变化随时辩出证候，调整用药，以利于提高疗效。

1．2．1早期(肾功能正常期)

特征为最早期表现肾小球滤过率增高，进而出现蛋白尿，甚时出现浮肿。但肾功能尚能代尝，血肌酐(SCr)＜132·μmol／Ｌ(1．5mg／d1)。此期分四型六候。

1型(肝肾阴虚) 拟益气养阴，滋补肝肾。基本药方：黄精、生地、山萸肉、河首乌、旱莲草、女贞子、牛膝、黄连、赤芍、丹参。

2型(肺肾阴虚) 拟益气养阴，滋补肺肾。基本药方：沙参、麦冬、元参、生地、山萸肉、地骨皮、黄连、枳实、丹皮、丹参。

3型(阳阳气虚)拟调补阴阳。基本药方：党参、当归、金樱子、芡实、旱莲草、女贞子、生地、黄连、丹参。

4型(脾肾阳虚) 拟益气健脾，助阳补肾。基本药：生黄芪、苍术、当归、猪苓、木香、砂仁、厚朴、芡实、金缨子、肉桂、黄连、川芎、山楂。

六候加减用药：①气郁：选用柴胡、白芍、枳实、甘草、丹皮、山栀、当归、白术、厚朴、茯苓、熟大黄。②瘀血：选用卫矛、红花、三棱、莪术等。②湿热：湿热中阻用茵陈五苓散合平胃散；湿热下注用加味四妙散。④燥热；用增液汤加葛根、石斛、天花粉．⑥结热：选用生石膏、寒水石、生大黄、番泻叶等。⑧热毒：选用银花、连翘、黄芩、黄连、紫花地丁、夏枯草等。

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I．2．2中期(肾功能失代偿期)

特征为肾功能开始衰竭，Scr在132．5μmol／Ｌ(1．5mg／dl)一422μmol／Ｌ（5mg／d1)之间。伴血糖的逐渐下降和血压的逐渐升高。此期分五型九候。

I型(气血阴虚，浊毒内留) 拟益气养血，滋阴降浊。基本方：太子参、当归、白术、猪苓、川芎、白芍、生地、牛膝、熟大黄、元明扮．

2型(气血阳虚，浊毒内留) 拟益气养血，助阳降浊。基本方：生黄芪、当归、红参、猪苓、川芎等、苍术、厚朴、附子、熟大黄、赤芍。

3型(阴阳气虚，浊毒内留) 拟调补气血阴阳，降浊利水。基本方：党参、当归、金缨子、芡实、早莲草、女贞子、丹参、川芎、熟大黄、附子、泽泻、猪苓。

4型(肺肾气虚，浊毒内留) 拟调补气血阴阳，清肺降浊。基本方：沙参、当归、桑白皮、麦冬、五味子、桃仁、杏仁、陈皮、熟大黄、冬虫夏草。

5型(心肾气虚，浊毒内留) 拟益气养心，活血降浊．基本方：太子参、麦冬、五味子、当归、川 芎、丹参、泽泻、葶苈子、大枣、熟大黄．

九候除早期六候外，还可见⑦痰饮：用补中益气汤合苓桂术甘汤．⑧虚风内动：用当归补血汤加 木瓜、钩藤、白芍、生草，甚则加羚羊角、生龙骨、生牡蛎、瓦楞子。⑨浊毒伤血：加三七粉、丹参、生地、 生薄黄、广角粉、丹皮、赤芍。

1．2．3晚期(尿毒症期)

特征为肾功能衰竭进入尿毒症期，Scr≥422μmol／L，并可见电解质紊乱、酸碱失衡、贫血等一系列尿毒症表现。此期分五型十一候。

五型与中期基本相同，但证情加重，症状增多，治疗基本方变化不大。

十一候除中期九候外，还可见⑩浊毒伤神：加人参、珍珠、大黄。⑾浊毒伤心：加人参、麦冬、五味子、丹参、川芎、葶苈子。

2．对病辨证论治

对病辨证沦治即是临床常用的将疾病进行辨证分型。按照不同证型论治。适用于对一般疾病的治疗。

2．1糖尿病并心病，常按如下辨证论治。

2．1．1 阴虚燥热，心神不宁 拟滋明清热，养心安神。用生地、元参、天冬、麦冬、黄连、丹皮、当归、丹参、酸枣仁、远志、五味子、柏子仁、天花粉。

2．1．2 气阴两虚，心脉失养 拟益心气，养心阴。用太子参、麦冬、五味子、细生地、何首乌、黄精、丹参、葛根、天花粉、酸枣仁。

2．1．3 气阴劳损，心脉瘀阻 拟益气养阴，祛瘀通脉。用太子参、黄芪、生地、元参、丹参、桃仁、川芎、枳实、佛手、葛根、卫矛。

2．I．4 心气阳虚，痰瘀互阻 拟补气助阳，化痰祛瘀。用人参、麦冬、五味子、栝萎、薤白、桂枝、陈皮、半夏、当归、丹参、佛手。

2．1．5 心气阳衰，水饮凌心犯肺 拟益气养心，肃肺利水。用人参、黄芪、麦冬、五味子、葶苈子、大枣、猪苓、茯苓、泽泻、泽兰、桑白皮、桂枝、当归、车前子。

2．2糖尿病合并周围神经病变，可常按如下辨证论治。

2．2．1 气血亏虚 拟调补气血．用黄芪、桂枝、白芍、当归、秦艽、桑枝、牛膝。

2．2．2 气滞血瘀 拟益气活血通络。用柴胡、枳壳、枳实、白芍、甘草、地黄、川芎、当归、桃仁、红花、丹参、土鳖虫、蜈蚣。

2．2．3 肝肾亏虚 拟补肝益肾，宣痹和络。用龟板、黄柏、知母、熟地、当归、白芍、防己、苡仁、龟板、黄芩、茯苓、泽泻、秦艽。

3．对病论治

对病论治是较高层次的论治，主要是针对病因或病机治疗，它适用于对病因明确的疾病或起关键作用的病机的治疗，其治疗目标单一．

以消渴病为例，消渴病以血糖高为基本特征，那么降低血糖就成为治疗的主要目标．而血糖高的机理有若干种，各个病人有所不同，就需要有针对性的论治．如胰岛β细胞功能降低、胰岛素受体减少或敏感度下降或有胰岛素抗体存在等，病因病机不同，治疗原则相应地不同。这方面研究有待深化。

4．对症论治

当一个症状出现时，用一种快速、便捷的方法治疗，使症状得到缓解或消除就需要对症论治．如用云南白药止血、用参附注射液升高血压、用生脉注射液稳定血压、用双黄连注射液清热、用柴胡注射液退热等就是典型的对症论治。临床上治口干常可用葛根、天花粉、石斛、麦冬、黄连、元参、生石 膏；多食易饥可用大生地、黄连、玉竹；大便干结可用生大黄、元明粉、枳实；血压高可用钩藤、川牛膝、生石决明；血脂高可用泽泻、茵陈、山楂；咽部红肿热痛可加山豆根、板蓝根、锦灯笼、牛蒡子、生甘草，腰背酸痛可用狗脊、木瓜、川断、牛膝；四肢麻痛可用祁蛇、全蝎、地龙、秦艽；水肿可用猪苓、茯苓、泽泻、泽兰、石苇、大腹皮、桑白皮等；眼底出血可加三七扮、青箱子、谷精草、昆布；尿失禁遗尿可用覆盆子、益智仁、诃子、白果、金樱子、芡实等。

5，对症辨证论治

对症辨证论治是临床最常用的治疗大法，是对不易解除的复杂症或尚无有效对症治疗办法的症所采用的治疗方法。

5．1糖尿病人咳嗽

5．1．1 风热犯肺 拟疏风清热，宣肺化痰。用银花、连翘、芦根、竹叶、黄芩等。

5．1．2 热毒壅肺 拟清肺止嗽，化痰平喘．用桑白皮、黄芩、黄连、苏子、栝篓、贝母、炒杏仁、双花、鱼腥草、地骨皮、知母、芦根、桔梗、连翘、黄芩等。

5．1．3 热伤肺阴 拟养阴清肺，化痰止咳。用沙参、麦冬、玉竹、天花粉、生地、地骨皮、三七粉、百合、川贝、炒杏仁、侧柏。

5．I．4 气阴两伤 拟益气养阴，润肺止咳。用太子参、炙黄芪、熟地、五味子、紫苑、桑白皮、沙参、麦冬、川贝、地骨皮、木蝴蝶、马兜铃、阿胶。

5．2糖尿病病人腹泄

5．2．1 湿热中阻 拟清热利湿．用葛根、黄芩、黄连、甘草、藿香、佩兰、苡仁、茵陈。

5．2．2 肝胆不和 拟疏肝健康止泻．用炒白术、白芍、陈皮、防风。

5．2．3 脾虚湿盛 拟健脾益气，利湿止泻．用人参、炒白术、炒山药、茯苓、桔梗、砂仁、炒白扁豆、炒苡仁、莲子肉、陈皮。

5．2．4 脾肾阳虚 拟温补脾肾，面涩止泻。用党参、炮姜、炒白术、炙甘草、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子。

5．3糖尿病病人便秘

5．3．1 胃肠实热 拟清热润肠。用麻仁、白芍、枳实、大黄、厚朴、白蜜、甘草。

5．3．2，肺脾气虚 拟补气健脾，润肠通便。用黄芪、陈皮、麻仁、白蜜。

5．3．3 血虚阴亏 拟养血滋阴，润燥通便。用当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳、栝萎仁。

6．对症辨病与辨证相结合论治

症状指疾病的主客观表现，有心理和生理两方面的因素，常是疾病诊断的线索或主要依据，也是确定证型和证候的依据；而作为一种病，它具有特定的病因、病机、病理、症状、证型和(或)证候，有其自身的发生、发展、转化和预后规律；证型和证候，是疾病过程中不同阶段和层次上所表现的综合性特征。一种症状或一种证可以出现在若干种疾病中，而各种疾病的预后相差甚大．所以在治疗中，对症辨病为首要，辨证是为了用好方药，在其后．不少复杂的症需要辨病与辨证相结合论治。

以血尿为例，从疾病来分有糖尿病合并泌尿系感染、糖尿病合并泌尿系结核、糖尿病合并泌尿系肿瘤、糖尿病合并肾囊肿、糖尿病合并紫癜、糖尿病合并狼疮、糖尿病合并肾炎，等等。不同疾病引起的血尿，治疗各不相同，因此对症辨病非常重要。同时，从中医辨证来讲，每个疾病各有自己不同的证型或证候，在没有成熟的对病治疗方药前，必须按中医理法方药的诊治原则，依证立法，依法处方，依方选药。如：糖尿病合并泌尿系感染常见证候有①湿热伤络：拟清利湿热，用小蓟饮子加减。②肾虚火旺灼络：拟滋阴降火，用知柏地黄丸加减。③气郁化热伤络：拟疏郁清热，用四逆散加味。④．湿热下注伤络：拟化湿清热，用四妙散加味。同时，不论哪一种证候均可加入金钱草、生地榆、连翘、泽兰等。在治疗泌尿系感染的同时，要常规治疗糖尿病，将血糖控制到理想水平。必要时还需加用相应的抗菌素，效果才好。


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