肾性血尿（肾小球性血尿）是指肾小球疾病（尤其是肾小球肾炎）所引起的血尿，它的治疗往往比较困难、迁延难愈。因此，探讨中医药治疗肾性血尿有着重要的临床意义。笔者曾师从北京中医药大学吕仁和教授，兹将吕老对肾性血尿的证治体会介绍于下，并试分析其学术思想特点。 1 平肝清热法
明代王肯堂提出五脏病变均可以出现尿血。肝属阳，主生化，主疏泄，主藏血。肾属阴，血闭藏而不固必渗入尿路中而尿血。
肝疏泄太过，大怒伤肝、伤及血络；或肝失藏血、血不归经；肝肾阴虚，虚火灼伤肾络，都可引起尿血。因此，可以引用平肝清热之法治疗尿血证，临床可以应用柴胡疏肝散、小柴胡汤、羚羊钩藤汤、或茵陈蒿汤加减治疗。唐容川《血证论·尿血》指出：“……是以血尿之虚证与女子崩漏之证无异，宜用四物汤加减治之。肝如郁火者，加丹皮、炒栀子、柴胡、阿胶、芥炭……。” 肝气郁而化火，所谓“气有余便是火”，或情志剧烈变动；或嗜好烟酒，多食肥甘，蕴热化火，或外感六淫之邪不解，邪入肝胆郁而化火，肝火过胜，疏泄失司，阴血妄行，血由尿道而出，发生尿血。《医学心悟》曰：“肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血……平肝，加味逍遥散主之”。《血证论?尿血》：“治肝经遗热，其证小腹满，胁肋刺痛，口苦耳聋，或则寒热往来，宜龙胆泻肝汤加桃仁、丹皮、牛膝、郁金”。《内科临证录》（张耀卿、陈道隆）：“……又肝伤血枯。或肝胆火盛，迫血妄行，头痛昏眩而脉洪，宜泻火清热，……。”
吕仁和老师临床常用柴胡15g、赤芍10g、白芍10g、炒山栀10g、山羊角10g、羚羊粉0.6g（冲）青蒿30g、或钩藤10g、生石决明30g（先煎）、珍珠母30g（先煎）、菊花10g、枸杞子10g、夏枯草10g为基础方加减，治疗表现为急躁易怒、胁肋胀满、小腹胀满、口苦、月经色黑或不调、舌暗、苔薄黄或黄腻、脉弦滑的肾性血尿患者。我们总结吕老是应用平肝清热法以治尿血，并且在临床有较明显的疗效。 2 凉营祛瘀法
本人从师于吕老，常见吕老师擅用具有“清营凉血”作用的中药治疗肾性血尿患者，基本方为：水牛角粉10g（冲）、羚羊粉0.3g（冲）、血琥珀粉1.5g（冲）、丹皮10g、赤芍10g等。而这些患者并非具有发热、舌绛等热入营血证者。笔者总结吕老是应用“凉营祛瘀”法治疗肾炎血尿。
以上启发我们，临床可以用温病学“凉营祛瘀法”治疗肾炎血尿。分析此理论根据，可以这样理解，热入营分有热伤营阴、热扰心神、热陷心包和热伤血络四种病机。慢性肾炎血尿显然不符合前三种情况，但它符合热伤血络的病机特点，因此，从理论上而言，可以借用清营凉血法，治疗热伤肾络之血尿。正如《太平圣惠方·治尿血诸方》所言：“夫尿血者，是膀胱有客热，血渗于脬故也。血得热而妄行，故因热流散，渗于脬内而尿血也。”
因此，临床上只要具备肉眼或镜下血尿，舌红、苔黄或少苔、脉实有力，舌下瘀斑，肾脏穿刺病理有系膜细胞增生、肾小球纤维化、硬化、间质炎细胞浸润、肾小球毛细血管襻管壁增厚、肾小球基底膜增厚等均可以应用凉营祛瘀法，尤其适合于月经有瘀块、色黑量多或涩少、脉沉涩、腹痛、面色晦暗的患者。方药可以应用清营汤加钩藤、丹皮、羚羊粉、水牛角粉、升麻、元参、紫草、牛膝等。同时在应用营血分药的同时，可以配合宣通气机之药，以求营分热邪有外泄之路，如丝瓜络、通草、竹叶、马鞭草、茜草等。
犀角咸寒，主清心营之热，唯其价昂而药源缺乏，临床以水牛角代之，水牛角粉5-10g（冲服或装胶囊）。羚羊角咸寒，善清肝热而熄肝风，吕老认为羚羊粉入心肝二经，具有平肝、养阴、镇静安神作用。丹皮辛寒，清泄肝血中之伏热。钧藤性平，平肝熄风。三药配伍，清肝热而熄肝风，加入清营汤中其用，有相辅相成之功效。 《丁甘仁医案续编·溲血》“三阴不足，心移热于小肠，逼血下行，溲血已久，时轻时剧，内热口干。恙根已深，非易速痊。故拟滋养三阴，凉营祛瘀。” 3 活血止血法
关幼波老中医认为“血证诱因多，止血非上策”。诱发出血的原因是多种多样的，诸凡影响气血运行的一切因素，都可以引起血证。而瘀血滞留，阻隔脉络，又是出血的病理实质。所以在治疗时，应当审证求因，针对出血的原因，使瘀血消散，气血调和，血证才能真正治愈。
缪仲淳的治血三要决中把“宜行血不宜止血”列为第一条。张子和也说“贵流不贵滞”，均是以行血（活血）的方法达到止血的目的。行血活血使瘀血消散，经络疏通，使之血循归经，故以活血止血药以治其标。
吕仁和教授常用血竭1～2g、羚羊粉0.6g、三七粉3g（冲服或装胶囊）、防风10g、荆芥炭10g、仙鹤草15g、炒山栀10g、水牛角10g、赤芍10g、白芍10g、丹皮10g、白茅根20g、地锦草30g等治疗慢性肾炎血尿。 血竭和三七粉是中药止血活血药物的代表药物。这就启发我们，在治疗肾炎血尿时不应一味地应用凉血止血中药，以防寒凉太过，而生“血遇寒则凝”之弊，如花蕊石、血余炭、棕榈炭、防风炭等，在止血时炭类止血药不宜大量采用，防其涩滞留瘀，使热邪闭于内，竟致热愈炙而血愈溢，是欲止血而反促其出血，事与愿违。适宜于应用止血活血中药，或在止血同时加入活血化瘀中药，如血竭、三七。因此，我们临床常用防风、荆芥炭、小蓟、生地榆、凤尾草、生龙骨、生侧柏叶以止血，同时又用川芎、丹皮、赤芍、丹参、茜草根、丝瓜络、泽兰、马鞭草、生蒲黄、凌霄花、红花、水红花籽、鬼箭羽、刘寄奴以活血，同时还可配合灸水蛭、地龙、或地鳖虫等治血通络药物。而血蝎、三七粉则兼有二种作用，临床较为常用。 4 益气养血法（益气养血活血法）
吕老对肾性血尿患者气血亏虚，证见面色萎黄、唇甲色淡、肢倦乏力、气短懒严、动则心悸、舌质淡、苔薄白、脉沉细弱者，用当归补血汤加减，以下为基础方加减治疗：生黄芪20～30g、当归10g、太子参15g、麦冬30g、丹参30g、丹皮10g。在此基础上，如果瘀血见证明显，如皮肤紫癜、肌肤甲错、尿色深暗、肾脏病变有肾小球硬化、舌暗有瘀斑、脉涩等，可应用益气养血活血法，在当归、黄芪两药的基础上，配伍赤芍15g、丹皮15g、丹参15g、红花10g、川芎10g、水红花子10g、桃仁10g、生山楂15g、泽兰30g、熟军10g进行治疗。
气血是构成人体的两大基本物质，人体赖气血之温热、濡润、滋养以维持生机。慢性肾病既病之后，必然会发生气血偏盛偏衰的病理变化。寇宗奭云：“夫人之生，以气血为本，人之病，未有不先伤其气血者。”吕老对慢性肾炎辩证为心脾两虚、气不统血者，重视益气养血法的运用，临床常在当归补血汤基础上加减，尤其常用于有大量蛋白质漏失及贫血的患者。并善于应用归血分的养血活血中药丹皮、丹参、川芎等。 5 行气活血、通经活络法
吕老对临床辨证为“气行郁滞、血脉不活”的肾性血尿患者，证见胸闷不舒、胁肋胀痛、女性月经色黑有血块或有痛经、肌肤甲错、口唇紫暗、舌紫暗活舌下瘀斑、脉沉涩或者肾脏病理表现为肾小球硬化、肾小管-间质纤维化者应用本法，基本方如下：川牛膝20g、木瓜20g、蜈蚣3条、土鳖虫10g、丹皮15g、丹参15g、夏枯草10g、地龙20g、全蝎8g、生甘草6g。吕老认为，活血化瘀虽不能直接治疗血尿，但对于局灶增生硬化性IgA肾病等肾小球明显硬化的血尿患者，本法活血化瘀可以防止肾小球硬化。气阴亏虚患者可加元参，元参有软坚化结的作用，可以加强活血化瘀之力。
人身气血贵在充盈和流畅，一旦偏盛偏衰或涩滞不畅则百病萌生。朱丹溪说：“气血冲和，百病不全，一有怫郁，诸病生焉。”吕老对肾性血尿辩证属瘀血所致者，除常用丹皮、丹参、赤芍、白芍外，对久病者往往加用全蝎、地龙、土鳖虫、蜈蚣等通经活络、搜剔顽瘀。同时根据“气行则血行，气滞则血滞”的理论，来指导活血化瘀药的配伍，于活血方中常配伍气分药，更好地发挥去瘀作用，气分药常用木香、川牛膝等，同时配合软坚活血药如夏枯草、血琥珀、丹参、生山楂、生薏苡仁等。 6虫药通络消癥法
目前研究认为，肾纤维化是发生在肾脏的微型癥积。中医文献有关癥积的记载，最早见于《内经》的“外中于寒，内伤忧怒，则气上逆，六俞不通，凝血蕴里不散，津液涩渗，著而不去，积乃成矣。” 既然中医的传统观念，凡通过“四诊”的宏观检测，见到或触及坚著不移的有形肿块，诊断为癥积，那么，现代中医借助科技手段，如光镜、电镜等检测到肾脏形态学改变，如细胞外基质积聚、球囊粘连、血管襻闭塞、局灶或节段节段性小球硬化与间质纤维化，以及肾瘢痕形成，也可以诊断为肾的“微癥积”。因此，可以应用活血通络法来治疗。吕仁和老师临床擅用虫药通络消癥法对上述病理改变进行治疗。临床常用全蝎、蜈蚣、水蛭、地龙、土蟹虫、蝉衣、蛇蜕等。笔者临床也常用炙水蛭12-18g（水蛭粉2-3g）、地龙15-30g入煎剂治疗IgA肾病血尿，病理上表现有肾小球硬化的患者。 [1] [2] [3] 下一页
7 清热利湿解毒法
对于辨证属于湿热毒邪蕴结、损伤肾络导致的尿血患者，证见口苦、尿黄赤、火短色、大便粘滞不爽、舌质红、苔黄腻、脉濡火弦滑或肾脏病理见又间质大量炎细胞浸润者，吕老临床常用本法进行治疗，基本方如下：炒山栀10g、白花蛇舌草30g、生甘草10g、鱼腥草30g、大黄炭10g、生大黄10g、生薏苡仁30g、槐花10g、黄芩10g、白藓皮20g、车前子30g（包）。水肿明显者，可以加猪苓30g、泽泻15g。
在肾性血尿中,湿热蕴结多见于年青体壮的患者,湿热困扰,缠绵难去,湿热蕴结,灼伤肾络而致尿血.吕仁和老师常用清热利湿解毒法,俾湿热毒邪随二便而去，常用三仁汤加减,或用上述基本方治疗。生大黄清热通腑,大黄炭活血止血，山栀清三焦之热，薏苡仁、槐花、甘草、车前子、白藓皮清热利湿解毒。车前子可使湿热之邪从小便而去。“治湿不利小便，非其治也”，治贵给邪以出路，不止血而血尿自止。 8 补肾活血法（补肾活血、利水清热法）
吕老对于临床辨证为肾虚挟有血瘀的肾性血尿患者，如证见腰酸痛沉重、双下肢乏力、耳鸣、眩晕、周身或四肢水肿、尿少或小便清长、肢冷畏寒、舌质淡、苔薄、脉沉细弱等，临床常用本法进行治疗，基本药物有:补骨脂10g、覆盆子10g、山萸肉10g、生地10g、狗脊10g、川断10g、川牛膝20～30g、杜仲10～20g、红花10g、桃仁10g、水红花籽10g、丹皮15g、丹参15g、泽泻20g、刘寄奴10g，常在此基础上加减进行治疗。对于存在湿热者，尿少涩痛、浮肿、口苦粘腻者，配合猪苓30g、白花蛇舌草30g、生甘草6g。
肾性血尿病久的患者，往往会有腰膝酸软无力、双下肢酸沉、耳鸣、眩晕、水肿、尿少或小便清长、肢冷畏寒等肾虚的证候，吕老师常用狗脊10g、川断10g、川牛膝30g、杜仲10g、菟丝子30g、女贞子15g、补骨脂10g等加碱治疗，此类补肾药不温不燥、不滋不腻，凡单纯肾气虚者适宜之。
肾性血尿的患者在临床往往肾虚血瘀、水湿停留兼见。肾虚，温煦气化不利，致使肾主水功能失调，水湿停留；瘀血日久亦能病水，水瘀互结，因此治宜补肾活血利水，利水吕老善用泽泻、猪苓。 《内科临证录》（张耀卿、陈通隆）：“……如因肝肾阴虚不能藏血摄血者，应养阴以敛血；……”可见，若为肾阴虚，不能摄血或阴虚火旺，灼伤肾络亦可致尿血，可用知柏地黄丸。如因肾气亏虚，肾气化不利，精微不固、肾失封藏、瘀阻肾络亦可致尿血，此时治宜平补肾气，吕老用上述基本方加活血化瘀药，如红花、桃仁、水红花子、丹皮、丹参等。 9 炭类止血法
吕老为加强止血之力，有时加用数味炭类中药，如大黄炭10g、地榆炭10g、荆芥炭10g进行治疗。《罗氏会约医镜·妇科·尿血》治孕妇劳伤经络，热乘于血而致尿血，用四物汤加山栀发灰方。其中发灰（血余炭）有止血作用。因此，对于年老体虚、尿血日久不愈者，可借鉴是书加炭类止血药以止血疗虚，同时可配伍花蕊石、防风炭、黄芪炭等炭类中药以加强固涩止血的作用。 10 通腑泻热以治尿血
对于胃腑蕴热、热结便秘的肾性血尿患者，吕老常配合熟军10～15g、枳壳20g、枳实20g、焦三仙各10g、炒山栀10g进行治疗，若大便艰涩难下，可加元明粉6～10g。
《丹溪心法·溺血》用当归承气汤治阳明腑实尿血。用当归15g、厚朴6g、枳实6g、大黄9g、芒硝9g（后下），水煎服，此与吕老处方之义相同。丹溪当归承气汤中以大承气荡涤肠中热实，当归和血引血归经。该方用于阳明经腑实证尿血者，大承气泄下阳明积热，必须具备痞、满、燥、坚、实等阳明实热证，方可投用本方。而吕师用小承气汤泄下热实以治尿血，此处并不必痞、满、燥、坚、实俱备，只要有大便干燥、胃肠结热即可用之，此其区别。 11 调补脾胃、升清降浊法
吕老对于脾胃虚弱、全身乏力、纳差、便稀溏、四肢酸懒、气短乏力、小便较多泡沫、色淡红、舌胖有印、舌质淡、苔薄白、脉沉细弱的患者，应用调补脾胃、升清降浊法。常用的基本方如下：党参20g、芡实10g、炙甘草6g、炒薏苡仁30g、砂仁8g（后下）、金樱子10g、焦三仙各12g、陈皮10g、半夏10g、白茅根20g、升麻10g、柴胡10g。
升降出入是人体气机最基本的运动形式，它不仅体现出脏腑正常的生理活动，而且维持着各脏腑之间的协调关系。脾主升清，胃主降浊。《素问·六微旨大论》曰：“非出入，则无从生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”叶天士倡“脾宜升则健，胃宜降则和”。脾虚不健、清阳不升、脾不统血可致尿血、淋浊。吕师常用六君子汤合半夏泻心汤加减治疗。 12 数法并用
吕老在治疗肾性血尿时并不拘泥于以上诸法，由于肾性血尿患者原发病的不同、病理类型有异，临床症状也不尽相同，并且因病程迁延，往往多虚实夹杂或病涉多脏。因此，吕老临床在辨证的基础上往往灵活应用上述诸方法，并且有时数法并用，在临床取得了明显的疗效。吕老用药简约，处方轻灵而不庞杂，主次分明，有自己处方用药的特点。兹举例如下： （1）吕老“疏风清热、解毒利湿活血”治血尿方：荆芥炭10g、防风10g、炒山栀10g、蝉衣10g、白花蛇舌草30g、猪苓30g、泽兰20g、鱼腥草30g、青翘30g、生甘草10g、丹皮10g、赤芍20g、三七粉3g（冲）。 （2）吕老“益气养血活血、健脾清热利湿”治血尿方：生黄芪30、当归10g、车前子30g（包）、芡实10g、金樱子10g、猪苓30g、白花蛇舌草30g、鱼腥草30g、炒薏苡仁30g、焦三仙各10g、刘寄奴10g。 （3）吕老“疏风清热、行气活血利水”治血尿方：荆芥炭10g、防风10g、炒山栀10g、蝉衣10g、白花蛇舌草30g、猪苓30g、泽兰30g、生甘草10g、木香10g、三七粉3g（冲）、生薏苡仁20g。 另外，在用药加减化裁上，吕老于滋补肝肾时善用二至丸（女贞子15g、旱莲草15g）；治咽痛善用生甘草6g、木蝴蝶10g、牛蒡子10g；祛风除湿治肩背痛，常配伍生薏苡仁30g、秦艽15g、威灵仙10g；调补中焦、化痰除痞、清热行气，善用陈皮10g、半夏10g、焦三仙各10g、砂仁10g（后下）、厚朴6g、乌药10g、香附10g、虎杖30g；对合并蛋白尿者常于辨证基础上运用健脾益肾固涩法，常配伍芡实10g、金樱子10g、补骨脂10g、覆盆子10g；对于乙型肝炎病毒相关性肾炎血尿患者，如HBsAg阳性，则伍用白花蛇舌草30g、龙葵10g、舌莓10g、白英10g、生甘草10g、茵陈30g以清热解毒，抗肝炎病毒，从而利于血尿的消退。 上一页 [1] [2] [3] 下一页
验案举隅：
验案一
王某某，女，38岁。双下肢皮肤间断性紫癜10余年，尿常规异常1个月，1个月前化验尿常规BLD1 ，镜检RBC5～8个/HP，于感冒后升高到15～20个/HP，月经正常，双膝及双腨部酸重疼痛，夜寐差，时有耳鸣，舌质红，苔薄少，脉弦细。
吕老辨证为血尿、紫斑，肝肾阴虚有热，灼伤肾络，西医考虑不除外过敏性紫癜性肾炎。吕老处方如下：
狗脊10g 川牛膝20g 杜仲10g 丹皮、丹参各15g
猪苓30g 白花蛇舌草30g 赤白芍各15g 水牛角粉5g（冲服）
泽泻20g 泽兰20g 三七粉3g（冲服） 羚羊粉0.6g（冲服）
前方加减治疗30余剂，患者反复查尿常规阴性，随访3个月，皮肤未再出现紫癜，尿常规始终在正常范围。
验案二
范某某，女性，14岁，于2005年8月19日初诊，尿镜检异常2年。近1个月来双眼圈色黑，乏力，大便不干，小便有异味，苔薄白，脉细数。尿常规：BLD2 ，镜检RBC46个/HP，尿相差镜检为肾性RBC尿，临床考虑为隐匿性肾炎。吕老辨证为血尿，气血两虚，肝经湿热，灼伤肾络，治以益气养血、平肝清热利湿法，方用：
生芪20g 当归10g 焦三仙各10g 白茅根20g
生甘草6g 猪苓30g 白花蛇舌草30g 三七粉3g
羚羊粉0.6g和 西红花1g分别装胶囊汤药送服。
8月26日二诊，腰酸软，偶有咽痛，舌质淡红，舌薄黄，脉弦细。诊为肾虚肝热，与风热相兼。处以下方：
狗脊6g 川断6g 川牛膝10g 木瓜10g
柴胡6g 赤芍10g 枳壳6g 生甘草6g
鱼腥草30g 连翘20g 银花20g 白花蛇舌草30g
加减治疗20余剂，随访2个月，腰酸痛缓解、反复查尿常规隐血始终阴性。
验案三
叶某，女性，50岁，2005年8月初诊。尿潜血阳性30余年，患者于18岁时出现尿镜检异常，反复尿潜血2 ～3 。于1980年行肾穿刺活检示“局灶节段硬化性肾炎”。18岁发病时有肉眼血尿，从未曾出现过浮肿。近期眼干，频繁眨眼，时有心悸，舌质红，苔薄黄，脉细数。化验肾功能及免疫全项正常。 吕老辨为血尿，肝肾阴虚，肝热灼伤肾络，治以平肝清热、滋肾益阴。方用：
菊花10g 生地、熟地各10g 砂仁6g（后下） 枸杞子15g
丹皮、丹参各15g 石斛15g 元参30g 炒山栀10g
枳壳、枳实各6g 茵陈30g 羚羊粉0.6g（冲） 珍珠母0.6g（冲）
上方7付后，患者眼干、眨眼等症状明显减轻，加减治疗40剂，患者尿潜血转阴，尿相差镜检RBC：5000/ml。随访2个月尿潜血始终阴性。后以杞菊地黄丸善后调理。
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