孔光一辨治伏邪发热临证经验

孔光一教授从事温病学理论研究与临床诊疗60 余年，擅长治疗肺系及发热性疾病。对于发热性疾病，孔老强调伏邪致病的重要性，并根据患者体质、病邪属性、邪伏部位、邪正盛衰、治疗情况等影响伏邪发病的因素及伏而后发、诱因引动、反复发作等伏邪发病的特点，确立了清宣理肺、清化积毒、清解透达、和血泄热等治疗法则。笔者有幸跟随侍诊学习，受益良多，现将其辨治伏邪发热的经验整理如下。

1 伏邪的内涵

“伏邪”学说是根据《素问·阴阳应象大论》“冬伤于寒，春必病温”关于伏气发病的论述而总结提炼出的温病发病学理论，与其相对应的是“新感”学说。《素问》原意本为阐发六淫邪伏致病之理，并非专论温病伏发之论，然后世医家多据伏寒化温一条阐论温病发病机制，直至明清“新感”之说倡立，新伏之争风起。

孔光一教授认为，六淫皆可致伏，或因邪伏隐匿之处、或邪微正虚、或祛邪未尽，致使潜伏不发，或因外邪引触，或其他因素诱发；邪伏既发，并非皆为温病，邪有风寒暑湿燥火之别，伏处脏腑阴阳气血各异，所发之病亦有内外妇儿之分。感邪虽可致伏，伏邪亦可内生，情志、劳倦、饮食、伤堕、虫疾等因素导致机体气血阴阳失调，痰湿瘀热内生，或调治不当，或邪势轻浅，致使邪毒内伏，迁延日久而发，亦属广义伏邪范畴。将具有伏于体内而不即发作的病邪作为伏邪的内涵，并引入到现代临床中具有病原体不明、临床症状非病原微生物直接引起的慢性疾病如慢性肝炎、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等的诊疗过程，运用中医伏邪学说结合体质学说进行辨证论治具有较好的临床疗效及重要的诊疗价值。

2 伏邪致病的发病特点及影响因素

影响邪气伏而晚发的因素主要有体质状况、邪气属性及强弱、邪伏部位、病势进退与正气盛衰情况、治疗情况等。邪气蛰伏，虽因邪势微弱、伏处隐匿、治不得法等致使过时而发，但邪气停蓄久稽，或损耗气阴，或灼烁营血，或酿痰聚湿积热成毒，必待条件成熟伺机而发，或待蓄积旺盛而发，或耗损正气乘虚而发，或遇外邪引动而发，或逢季节交替待时而发，或因情志过极、饮食劳倦内伤、失治误治等诱发。邪伏发病具有诱因引发、蓄作有时、缠绵反复等特点。把握伏邪致病的特点及发展、传变、转归规律，见微知著、见病识源，抓住病机的实质，方能有效清除伏邪。

3 伏邪发热的病因病机

六淫皆可致热，且多能感而即发；六淫亦皆可致伏，然既伏而可致发热者，以风寒、风热、暑热、湿热为多。而以内伤为病因，致使机体气血阴阳亏虚、脏腑功能失调而导致的内伤发热中具有伏而后发特点的发热性疾病亦可归于广义伏邪发热范畴。素体气弱阳虚之人，感受风寒邪气，或邪势轻微，或邪盛祛邪未尽，余邪留恋，虚寒同气相求，或郁久化热，或遇风热、暑热引动而致发热；本有血分郁热、脏腑蕴热之人，因邪轻势浅、正气尚旺，伏而不病，或因外感邪热引动、内外合邪而发，或因饮食辛辣、用药温燥等助添热势而发。小儿年幼质薄神怯，肺脏娇嫩，易感外邪，祛邪未彻，余邪寄伏肺经清虚之所，复感邪热而发；脾胃柔弱，易伤饮食，湿热停滞，交结胃肠而成外感余邪积热伏毒停蓄之处。

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4 伏邪发热的治则治法

鉴于伏邪发热发病的特点及其影响因素，宗“治病必求其本”之旨，主张察体质、审邪正、因人制宜；辨伏处、分内外、因地制宜；明病性、参病机、因时制宜。伏邪内生者，以祛除毒根为先，根据病邪属性选用清泄里热、解毒消积、化湿泄热、祛瘀退热等法；因时邪引动而发者，以疏解新邪为要，针对其所挟邪气属性选用祛风散寒、疏风清热、清暑解热等法，待新邪既解，再治伏邪。

4.1 清宣理肺法风寒袭肺，宣散不及，余邪伏肺，郁久化热；或外感风热、暑热，清疏散泄不尽，停伏于肺；两者皆可复因外感邪热引动而致发热。治宜解表清里为法，辨表里证之缓急而定清解之先后，方选桑菊饮、银翘散加减。

4.2 清化积毒法邪伏胃肠，内有积热伏毒，遇新感引动而致发热者，治宜疏散外邪，内清热毒。外邪属风热者，以银翘散合连苏饮加减；外邪属暑湿者，方用新加香薷饮合黄芩汤加减，或选甘露消毒丹加减。

4.3 和血泄热法经行之际感邪，热伏血室，经行发热者，治宜和血泄热，方选丹栀逍遥散加减。属素有血热内蕴者，酌加凉血清热之品；属血虚邪伏者，酌加养血活血之品。

4.4 清解透达法外感邪热，或因清疏未透，邪由肺胃潜入募原，或因直入募原而邪气轻微，复感外邪引发而致发热者，治宜清解透达为法，方选柴胡达原饮加减。

伏邪郁久，邪热大有耗阴之弊，阴液愈亏，正气愈虚，邪热愈炽，病深难治，临证调治犹应详察阴液虚损程度，适时酌用养阴清热之品。伏邪发热，多有邪热积伏于里，临证用药，必以大便通达为度，以为热邪之出路。

现代医学中某些慢性疾病，如慢性肝炎、类风湿性关节炎、隐匿性肾炎、肿瘤等疾病在其发展过程中，或因内生邪毒积蓄日久，或邪气消耗正气日久、气血阴阳失调，伏邪由自发或经诱发而致发热者，应辨明病证虚实及病变脏腑，在治疗原发病的基础上，属实证者，宜以解郁、活血、除湿为主，辅以清热。属虚证者，宜以益气、养血、滋阴、温阳，适当配伍清热之品。虚实夹杂者，宜补泻兼顾。

5 临证验案


案1 患者，女，24 岁。2009 年6 月8 日初诊。经行发热两月余。两月多前经行前1 周出现高热，服药效不佳，经净后热退。随后1 次月经迟期一
周而至，且发高热，经行热退。现症：经行第3 天，腹痛，有血块，经前高热39 ℃以上，腰酸，便软，苔白腻，脉弦。肛门出血、先血后便断续3 a，泌尿系感染反复发作，肘外侧疹，夏天易发3 a，处方：丹参20 g，赤白芍各10 g，当归10 g，黄芩10 g，青陈皮各6 g，川断10 g，白术10 g，牡丹皮5 g，生艾叶5 g，蒲公英10 g，柴胡10 g，甘草5 g，炒山楂10 g，炒山栀10 g，麦门冬15 g，神曲15 g。7 剂。6 月16 日复诊：经已净，便稀两天1 次，时腹痛欲便，便后痛止，未见便血2 d，口腔溃疡3 d，牙龈肿，纳可，汗少。舌尖红，隐点，苔薄白。上方加木香3 g，黄连3 g，槐米10 g。10 剂。6 月30 日复诊：腹痛除，口疮渐愈，便畅，食欲好转，近肘膝疹起，或夜间低热37.1 ℃，或鼻血量少，经将期，舌边尖红，隐点，苔薄白。上方去丹参、蒲公英、木香、槐米、黄连，加藿香10 g，板蓝根15 g，龙胆草5 g，菊花10 g，牡丹皮加至10 g。10 剂。7 月6 日经行，色红，块少，腹痛不显，未发热，便软未出血，肘膝疹退。以上方为基础加减调治两月余，经期发热未再发作，经行期准，不痛，便血及泌尿系感染少发。

按语：素有便血、淋证、皮疹等下焦湿热、血分郁热之证，适值经前血海充盛沸溢之际，复感外邪，邪热与血热互结，虽因经行热退而余邪未尽，潜入血室，必待下次经行乘热势再发。治宜和血泄热为法，经后以养阴血、健脾胃、清利下焦为主，经前以活血行经、凉血泄热、解毒透热为主。分期施治，标本兼顾，伏邪得清，经行如常。

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