唐汉钧运用膏方防治乳癖、瘿瘤案

膏方,又称膏滋、煎膏,是一种将中药饮片反复煎煮,去渣取汁,经蒸发浓缩后加胶、饴、蜜等制成的半流体状剂型,具有防病治病、强身健体、益寿延年等多种功效。唐汉钧教授业医四十余载,精于外科而通十三科之道,崇尚“治外必本诸内”的学术观点,每临冬日常运用膏方调治外科病,屡起顽症沉疴而求之者众。余幸蒙教泽,得益良多,兹举其要,以飨同道。

明宜忌,权虚实,防治痼疾重在扶正

人体是一个协调统一的整体,体表的疾病既可以影响全身的气血状况,也反映了人体内部的脏腑功能;同时全身的脏腑经络气血的运行状况,也可以引起体表的外科疾病,因此“凡疡症虽发于表,而病根则在于里”。外科疾病的治疗方法虽有内治和外治两大类,但临证时一些轻浅小恙或可单以外治法获效,然而大部分外科疾病切不可“治其外而不治其内,治其末而不治其本”,这种整体观为外病内治提供了重要的理论指导,也是运用膏方治疗外科病的理论基础。

唐师经过多年实践和研究指出膏方治疗外科病特别适合于重病危症(如外科手术后,肿瘤放、化疗后及肿瘤复发转移等疾病) ,以及反复发作的顽症(如瘰疬、瘿瘤、乳癖、蛇丹、脱疽、丹毒、痛风、慢性骨髓炎、多发性疖肿、面部痤疣色斑等) ,而外科感染性疾病进展期以红肿热痛为主症的则非膏方调治所宜。

李士材云:“因虚致病者,当治虚,其病可退;因病致虚者,当治症,其虚可保”。唐师认为膏方虽属于“补法”范畴,但并不是一味求补,膏方的目的是通过提高患者体质防治疾病,补是手段不是目的,否则易致闭门留寇之弊。因此处制膏方当权衡虚实,膏方主体要以患者平日所服效方为基础,以补为主或攻补兼施,借助膏方调补之力匡扶正气而祛其邪,祛除病邪以安其正。扶正补虚要根据阴阳、脏腑、气血失调而产生的不同虚证入手,祛邪攻实则主要责之于湿、热、痰、浊、瘀、毒。根据具体情况选择药性分别给予温补、清补、平补、峻补、缓补。同时要注意膏方从根本上来说是一种补法,因此要考虑到其口味能使患者喜于入口,在选择药物时既要考虑疗效也要注重制剂,力求周全。

察禀赋,辨病证,攘外安内以平为期

叶天士曰:“凡论病先究体质、形色、脉象,以病乃外加于身也”。清代医家石芾南在《医源》中也说:“欲诊其人之病,须先辨其人之气质阴阳”。唐师深以为然,在处制膏方时重视明察患者体质。《经》云“正气存内,邪不可干”“, 邪之所凑,其气必虚”。《灵枢·寿夭刚柔》也说“人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”。因此一切疾病、证候的产生都与体质息息相关。尽管后世医家对人体体质有各种不同的分类方法,但唐师认为从大的范围而言,始终不脱于阴阳两端,而对外科疾病来说,“不明阴阳则开口动手便错”,因此明体质,即可分阴阳,也有利于选择膏方的药性。

徐灵胎在《兰台轨范》中指出:“欲治病者,必先识病之名,能识病之名,而后求其病所由生,知其所由生,又当辨其所生之因各不同,而病状所由异,然后考虑其治之法,一病必有主方,一病必有主药。”唐师在临床实践中一贯重视中医外科辨病论治,认为通过辨病可以明确疾病发展的基本规律,在运用膏方调治外科疾病过程中针对性更强,尤其是一些顽症沉疴的治疗。比如丹毒患者酌加清热消肿、舒筋活络药物可以防止来年复发;带状疱疹后遗神经痛患者酌加养血柔肝、镇痉止痛药物可以镇痛安神;淋巴结肿大、瘰疬患者加用健脾化痰、益肾补肺药物常可消除瘰疬、痰核; 而对外科大手术后如胃肠肿瘤,甲状腺、乳腺肿瘤术后,及肿瘤化疗、放疗后的患者通过辨病,给予膏方治疗常使患者疾病来年出现转机,得到缓解,甚至机体得到康复。

唐师处膏方尤其强调辨证,认为证候反映了患者在当前的主要矛盾,要通过辨证分清寒热虚实、脏腑阴阳,合理选择膏方用药,否则就会“只识病而不辨证,只见森林不见树木,诊断上虚实不分,治疗上虚虚实实,损不足而益有余。”他在具体膏方辨证过程中,主张首先辨患者虚之属性,是气虚、血虚、气血两虚或者是阴虚、阳虚、阴阳两虚;其次辨肝、心、脾、肺、肾五脏之虚,明确一脏或数脏之虚;三要辨明患者气血、阴阳、脏腑不足的相关程度,这样膏方补虚的针对性较强,才能反映出膏方个体化补益的特点。
总之,通过辨体质、辨疾病、辨证候可以令膏方的处置更合理到位,通过补虚纠偏,使机体处于阴平阳秘的状态,从而达到防病治病的目的。

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顾脾胃,培肾元,补益三宝专于固本

精、气、神作为人身三宝,相互依存、相互为用,精可化气,气能生精,精气生神,神又统驭精与气,唐师认为此乃膏方调治之本,而精、气、神的生成与活动又与脏腑密不可分,因此在开处膏方时注重脏腑用药,其中尤重脾肾。

脾为气血生化之源,五脏六腑、四肢百骸皆赖以养,为“后天之本”。脾健方能运化正常,因此他强调健脾益气,而用药则不追求矜奇炫异,多于平淡中见功夫。一般补中益气用黄芪、党参、白术、山药、红枣;调中用木香、苏梗、砂仁、豆蔻仁;化湿用厚朴、苍术、陈皮、半夏、茯苓、生薏苡仁、佛手片。肾为“先天之本”,肾精是人体生命活动的基础,肾阴是物质基础,“五脏之阴气,非此不能滋”;肾阳是生命动力“, 五脏之阳气非此不能发”,补肾填精是重要环节。治疗上注意阴阳平衡,补阳常在滋阴的基础上进行,温而不燥、滋而不腻。滋肾养阴药用生地黄、熟地黄、山茱萸、黄精、龟板、枸杞、女贞子等;温肾扶阳多用鹿角片、仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、巴戟天、益智仁、蚕茧等。
在补益脾肾用药时还强调两点,首先膏方之要在于其形,若盲目追求质轻气薄之辈,则有难成膏形之虞。因此凡质润、滋腻、胶质之品当为优选。其次处制膏方要加入理气运脾之品,以防出现“呆补”的不良反应。

病案举例

1. 病例1 　乳癖案(乳腺增生) 。患者某,女,38岁。甲申年初冬日订制膏方。


双乳经前胀痛已年余,工作烦劳,渐次加重,两乳外上象限可及片状肿块,质地坚韧,有触痛;B 超:双乳乳腺增生。另萎缩性胃炎5 年许,入晚胃脘两胁胀气不适大,便有时干或稀薄不调,舌红苔薄脉细。素体脾胃虚弱,工作压力大,日久情志为患,肝气郁滞,证属肝气犯胃,冲任不调,治拟健脾疏肝理气血,补肝益肾调冲任。拟方如下:炙黄芪300g ,潞党参300g ,于白术200g ,云茯苓200g ,麦冬100g ,白芍药100g ,川厚朴50g ,枳实50g ,佛手片50g ,大腹皮50g ,紫苏梗50g ,谷麦芽(各) 50g ,广郁金150g ,制香附50g ,川芎100g ,紫丹参300g ,赤芍药100g ,仙灵脾150g , 肉苁蓉150g , 鹿角片100g , 天门冬100g ,全当归300g ,首乌200g ,生熟地黄(各) 200g ,滁菊花50g , 黄芩50g。上方一料。另加核桃肉150g ,红枣150g , 枸杞100g , 阿胶400g , 西洋参100g ,生晒参200g ,饴糖200g ,锦纹冰糖250g ,依法制膏。每日晨起或睡前沸水冲饮1 匙。

按语:乳癖以乳房胀痛、乳房部多形性肿块为主症,疼痛与肿块多在月经前加重,经后减轻,情绪波动或劳累过度时明显。一般临床多从肝郁气滞、冲任失调辨治。唐师治疗本病往往从肝、脾、肾三脏入手,除选用疏肝理气、化痰散结、调摄冲任诸法外,还擅用益气健脾、疏肝活血法治疗本病。本患者工作过劳,不免气血暗耗而伤脏腑,又兼素有胃疾,脾气虚弱无疑;情志不畅则肝气不舒,郁滞为患而克脾土;乳房结块与疼痛随月经来去而消长,此肝肾不足、冲任失调之症。处方以黄芪、党参、白术、茯苓健脾益气;麦冬、白芍药滋养脾阴;川厚朴、枳实、佛手片、大腹皮、紫苏梗、谷麦芽调中化痰湿;郁金、香附、川芎、丹参、赤芍药疏肝活血;仙灵脾、肉苁蓉、鹿角片、天门冬、全当归、首乌、生熟地黄补肝肾调冲任,其中鹿角片、天门冬散结消肿效果较佳;疾患日久,容易郁热,故酌加黄芩、菊花。经过治疗患者经前双乳胀痛症状明显缓解,多年胃疾也少有发生,再以煎剂予适当巩固,并嘱劳逸结合,张弛有度。

2. 病例2 　瘿瘤案(桥本氏甲状腺炎) 。患者某,女,47 岁。乙酉年初冬日订制膏方。


案牍劳形,颈背板滞不舒,平时易疲乏,易患感冒,喉旁常有紧压感,两侧甲状腺轻度肿大,质地韧, 慢性咽炎时发,有经前乳胀,胃纳尚可。实验室检查: T3 、T4 、FT3 、FT4 、TSH 均正常, TG2Ab 64 % ,TPO2Ab 7418 %。B 超、甲状腺细针穿刺提示:桥本氏甲状腺炎。舌尖红苔薄腻脉濡。因此劳则伤精,思虑伤神,正气虚损则外邪易侵,虚邪留恋,机体阴阳失调,证属正虚邪恋,湿痰凝结。予扶正消瘿为法治疗,并嘱惜养心力、忌辛辣饮食。拟方如下:软柴胡100g ,广郁金100g ,制香附100g ,八月札100g ,夏枯草100g ,象贝母100g ,海藻100g ,莪术200g ,赤芍药100g ,广陈皮100g ,姜半夏100g ,黄芩100g ,金银花100g ,婆婆针100g ,炙黄芪300g ,潞党参200g ,白术200g ,茯苓200g ,生熟地黄(各) 200g ,玄参150g ,天门冬200g ,黄精300g ,山茱萸200g ,丹参200g ,白芍药100g ,天麻200g ,杜仲200g ,当归300g ,仙灵脾200g ,肉苁蓉200g。上方一料。另加核桃肉200g ,红枣200g ,莲肉100g ,枸杞150g ,阿胶500g ,西洋参200g ,生晒参200g ,饴糖200g ,锦纹冰糖250g ,依法制膏。每日晨起或睡前沸水冲饮1 匙。

按语:桥本氏甲状腺炎属祖国医学瘿瘤范畴,是一种自身免疫性疾病,常发生于中年女性。近年来,由于饮食、工作节奏加快等因素造成本病发病率逐渐增加。唐师认为桥本氏甲状腺炎内由情志不畅,忧思郁怒,或操劳过度,或饮食不当,偏嗜其味,导致脾土失运,气血不能输布,湿痰内生,与体内瘀血痰浊互结,兼感外袭风温之邪,积蕴颈部而成。肝郁脾虚为其本,痰瘀互结为其标。本患者长年从事文字工作,伏案日久,气血欠畅,故用柴胡、郁金、香附、八月扎以疏肝理气,冀肝气调达,升降有常,使人体气机调畅,肝气平则木不克土,脾土自安,水谷得以健运,而使气血生化机能正常,气血充盛,则邪气不能胜正矣。夏枯草辛以散结,象贝、海藻咸而软坚,莪术、赤芍药活血散瘀,陈皮、半夏健脾化痰湿,诸药相伍共奏“坚者削之”之功;黄芩、金银花、婆婆针清热解毒泻火,既清解外感风温之邪,又清解内生痰瘀导致之邪热。扶正以四君子汤加减健脾益气为主,同时注重滋阴固本,选用地黄、玄参、天门冬、黄精、山茱萸、枸杞、莲肉、丹参、白芍药坚五脏之阴。同时予天麻、杜仲治颈背不舒;当归、仙灵脾、肉苁蓉调冲任治经前乳胀。通过调治,患者血清甲状腺自身抗体检测恢复正常,精神充沛,感冒也很少发生。再予扶正固本一料巩固。

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