朱晓鸣治疗银屑病性关节炎的经验

银屑病性关节炎（psoriasis arthritsi,PA）又名关节病型银屑病（arthropathic psoriasis），是一种与银屑病相关的炎关节病。本病病程迁延，易复发，晚期形成关节强直，导致残废。银屑病在关节炎患者中较为常见，比普通人群多2～3倍，而关节炎在银屑病患者中也较普遍。Leczinsky在10年调查中发现，银屑病中关节炎的发生率为6.8%，大大超过非银屑病人群中关节炎的发生率。女性比男性更易罹患。

1 散寒除湿法

本法适用于风寒湿痹型。除银屑病皮损症状外，兼见关节肿痛、遇凉痛甚、得温则舒、不红不热，晨僵、活动后好转，舌淡红、苔薄白，脉弦紧等。基本方：制川乌、川芎、当归、红花各12g，白鲜皮、豨莶草、秦艽各30g，丁公藤15g，细辛9g，露蜂房10g，全蝎3g，蜈蚣2条等。

病例：张某，女，18岁，1995年11月24日初诊。1年前皮肤出现鳞屑皮疹，关节疼痛，以双髋、双膝及指、趾间关节为主。以后又出现小关节肿胀、爪甲变形。查体：全身皮肤均有鳞屑皮疹，膝、髋关节挤压痛，左2指间关节梭形肿胀，双足趾略有屈曲变形，舌淡红、苔薄白，脉弦紧。检查：血沉48mm/h。诊断为银屑病性关节炎。辨证为风寒湿痹。处方：制川乌、威灵仙、当归、川芎、红花各12g，丁公藤、黄芪各15g，豨莶草、白鲜皮、秦艽各30g，全蝎3g，蜈蚣2条。1剂/d，水煎服。服药2个多月，皮损及关节疼痛消除，关节变形略减。守方继服巩固疗效。

按：本病患者往往血沉（ESR）增快，这是病变活动的重要标志。因此治疗此病，既要消除疼痛，又要改善机体免疫功能。上方选用豨莶草，不仅能消除痹痛、养血活血，还有调节免疫功能的作用。《本草经疏》言其为“祛风除湿，兼活血之要药”。朱师认为，豨莶草养血活血作用逊于祛风湿，须配伍当归、川芎、红花等，才能血足气旺、逐邪外出。白鲜皮祛风止痒、消除皮损，并可治风湿痹证。

2 养血活血法

本法适用于久病不愈，风盛血燥，气血痹阻型。症见肌肤甲错医学|教育网搜集整理，皮损较薄，屑起干燥而痒，关节疼痛、或有变形、或晨僵，但无红热及肿胀，舌淡有瘀斑，脉弦涩。上方酌加赤白芍、生地、首乌、鸡血藤、姜黄、穿山甲、夜交藤等。

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病例：李某，女，22岁，1996年5月25日初诊。全身鳞屑红斑反复13年，关节疼痛9年。曾按类风湿性关节炎治疗无明显好转，皮疹逐渐增多，关节疼痛加重。后因皮损症状加重时关节症状亦加重，经某医院诊为银屑病性关节炎，服用雷公藤、强的松等药物治疗后无明显减轻，而来求诊于中医。症见皮疹增多，皮面粗糙，按之涩手，皮损较薄，屑起干燥而痒，关节疼痛加重，左手第2、第3远端指间关节挤压痛，右足第3趾间关节挤压痛，但无变形，晨僵，舌淡少津略暗，脉略涩。诊断：银屑病性关节炎。辨证为风盛血燥、气血痹阻。处方：制川乌、川芎、穿山甲、桂枝各12g，丁公藤、透骨草、当归、赤芍、首乌各15g，豨莶草、秦艽、生地、乌梢蛇、白鲜皮各30g.1剂/d，水煎服。6月21日复诊：皮痒及关节疼痛减轻。7月28日复诊：皮损渐退，皮损中心出现正常皮肤，关节疼痛基本消除。守方继服2个月，半年后复查未再复发。

按：治疗本病，既要祛风湿、止疼痛，又要消除皮损，才能取效。若只祛风湿，即使疼痛消除，也会再发。朱师针对血虚风燥，于方中加入养血润燥类药物，以消除皮损。方中秦艽苦而不燥，辛能宣散，为风药中之润剂。《本草徵要》曰：“秦艽，长于养血，故能退热舒筋。治风先治血，血行风自灭”。朱师治疗本病疗效显著，与重用秦艽不无关系。

3 凉血解毒法

本法适应于毒蕴营血型。除皮损症状外，症见关节红肿灼热，疼痛拒按，得凉则舒，烦躁口渴，便秘尿赤，舌红苔黄，脉滑数等。基本方药：忍冬花、生石膏、白鲜皮、秦艽、豨莶草各30g，连翘15g，桂枝、苦参、制川乌各12g，细辛9g，丹皮、赤芍、蝉蜕各10g.营分热盛，舌红绛、脉细数者，则去桂枝、细辛、蝉蜕等，加水牛角片、生地等。其他如知母、薏苡仁等也可随证加入。

病例：李某，男，23岁，1995年4月25日初诊。全身反复发生红斑脱屑皮损5个月，双膝、踝、手指关节肿痛、晨僵3个月。查体：全身有散在深红色斑，触之灼热，鳞屑脱落，双膝及双踝关节红肿灼热、疼痛拒按，左手第2、第3远端指间关节挤压痛，舌红苔黄，脉洪数。诊断为银屑病关节炎。辨证为热蕴营血、气血痹阻。处方：生石膏、忍冬花、秦艽、豨莶草各30g，连翘15g，丹皮、苦参、制川乌各10g，白鲜皮20g，桂枝12g，甘草6g.1剂/d，水煎服。5月19日复诊：关节红肿灼热减轻，舌绛少苔，脉细数。上方去石膏、忍冬花、连翘、桂枝，加忍冬藤、生地、水牛角各30g，赤芍、海桐皮各12g.7月21日复诊：皮损及关节症状减轻，关节已无红肿灼热，舌略偏红、苔薄白，脉弦。处方：忍冬藤、秦艽、豨莶草、白鲜皮各30g，丁公藤15g，制川乌、川芎、红花、当归、苦参各12g，生地20g，全蝎3g，蜈蚣1g.水煎服。至11月9日复诊：皮损及关节症状已消除。以上方隔日服1剂巩固疗效。至1997年2月随访，未复发。

按：邪气入营，舌色虽绛，但苔黄、脉滑数，是气营同病，仍可使用银花、连翘等透营转气。若舌深绛，少苔或无苔，为邪离气分，深入血分，故必须撤去气分药，以防发散伤正，耗伤津液。桂枝易伤血动血，故去之。朱师认为，本病虽为实热证，但患者往往寒热错杂、热中有寒，故于方中反佐制川乌、桂枝驱逐寒邪，以求根治。

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