李业甫诊治腰椎间盘突出症经验

全国第二批500名名老中医，安徽中医学院第一附属医院李业甫教授、主任医师，对颈、肩、腰腿痛的治疗都有深入研究和造诣，特别是对腰椎间盘突出症的诊治有许多独到的见解。他根据中医基本理论，结合现代医学诊疗技术，将腰椎间盘突出症进行了中医系统分型，辨证施治。笔者随师学习数载，耳闻目睹，受益非浅，现将其诊治经验介绍如下。

1　辨证分型
　　
李老集40余年的临床经验，认为绝大多数腰椎间盘突出症可以运用中医推拿治疗而康复，按照中医五体痹的分类，腰椎间盘突出症属于筋痹，结合八纲辨证，又分虚实两大类，即痹证型和痿型。

1.1　痹证型　腰骶部急性损伤后神经根受到牵拉、挤压或局部炎症、水肿、血肿或骨刺等压迫所致。痹者，痹塞不通之意，经脉痹塞不通，气血运行不畅，筋骨失于荣养，则见患侧肢体放射性疼痛或感觉异常，肌肉无力。李老根据《素问*痹论》痹“在于筋则屈不伸”和《素问*长刺节论》“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹”之意，认为本病属于痹证中的筋痹，并将其分为如下3型。①瘀阻型：腰骶部急性损伤之后，筋脉受损，瘀血积于肌肤腠理之间，血瘀气滞，经脉痹阻，气血不行，不通则痛，症见患侧腰腿疼痛剧烈，如锥如刺，固定不移，痛不可按。舌质紫暗，或有瘀斑，或舌下静脉曲张，苔白，脉沉细或细弦。②寒湿型：伤后卧床，机体失用，卫气不固，风寒湿邪乘虚内侵，客于筋脉，注于经络，留于关节，气血失和而痹阻，或与未散之瘀血相结合，留滞经脉，经气不通，表现为患侧肢体抽掣疼痛，酸胀沉重，抬举困难，遇阴雨天加重，得暖或饮酒则舒。舌淡胖，苔白腻，脉沉细或沉弦。③湿热型：伤后治疗不愈，情怀不畅，肝气郁结，郁而化火，熏灼津液，使之留聚成邪，同时又因津液不行，筋脉失养拘挛，或因多食高粱厚味而酿成湿热，湿热阻滞，灼伤筋脉，证见患侧肢体
沿经脉走行方向出现掣痛或胀痛或灼痛，饮酒加剧，伴有胸胁苦满，口苦咽干，面色灰垢或萎黄。舌质红，苔白厚腻或黄腻，脉濡数。

1.2　痿型　神经根损伤日久，经脉痹阻不通，筋脉肌肉失养，肢体痿软无力，长期废弱不用，渐而伤及脾胃，正所谓：“淫气肌绝，痹聚在脾”。脾胃为后天气血生化之源，脾胃虚弱生化无源，气血日衰，经脉失养，则见肢体痉挛疼痛，酸困无力或痿而不用，或肌肤麻木不仁，肌肉瘦削，皮肤枯槁。李老根据《素问*太阴阳明论》“四支皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用也”之旨，认为本证属于虚证，可分为以下2种类型。①气血两虚型：损伤日久，或久治不愈，失于调养，使气血两虚，气虚则推动无力，营卫不通，血行不畅，血虚则四肢百骸失去荣养，表现为患侧肢体酸痛，时轻时重，而以屈伸时为甚，或筋肉时有惊掣跳动，面色少华，短气乏力，肌肉瘦削，爪甲不荣。舌质淡，苔薄白或无苔，脉濡弱或细数。②脾肾两虚型：损伤后瘀血内停，经脉痹阻，久而内舍于脾，脾阳不振，脾气虚衰，难以行其津液，使气血生化之源匮竭，影响精血，累及于肝肾，脾主四肢肌肉，肝主身之筋脉，肾主作强，脾肾两虚，则肌无以养，筋无以荣，表现为患肢隐隐作痛，缠绵难愈，反复发作，筋屈不伸，步履艰难，肌肉消瘦，肢体乏力，伴腰膝酸痛，头晕耳鸣。舌质淡，苔少，脉沉细无力。

2　治疗方法
　　
李老治疗腰椎间盘突出症的原则是：①拉开椎间隙，增加椎间盘内负压，促使突出物回纳；②松解神经根与突出物的粘连，整复错位的小关节，解除神经根的压迫；③放松紧张痉挛的肌肉，松解局部的软组织粘连，促进局部的血液循环，加速无菌性炎症的吸收、消退，以缓解或消除疼痛。同时还根据临床症状，辨证与辨病相结合，临症治疗既针对病因，又针对病位，全面考虑。采用腰椎牵引复位术和推拿法，配合皮腰围固定，自我按摩及功能锻炼等综合治疗，收到了很好的效果，有效率达95%以上。

2.1　腰椎牵引复位术　腰椎牵引复位术是李老在总结前人经验的基础上，结合自己的临床实践，首创的一种治疗腰椎间盘突出症的方法，适用于腰椎间盘突出的各种类型(有严重脏器疾病者除外)。具体操作方法如下：①俯卧牵引法：用自制机械牵引床，患者俯卧于床上，胸部用皮胸围束紧固定，腰部用皮制骨盆牵引带束紧固定，作对抗用力牵引，拉力由小加大，至达到自身体质量或超过5～10kg，一般牵引时间为10～15min。②俯卧牵引正脊法：继上法，一助手用双手掌根部分别顶住侧弯上下起始处固定脊柱，术者位于对侧，双手掌重叠，用掌根部按住侧凸顶部，用力向对侧进行顿挫性推压5～10次。推压力由小而大，使侧凸部位有松动感为度。③俯卧牵引悬吊下肢压腰法：继上法牵引下，将双下肢吊起，使腹部、骨盆、下肢悬空，离开床面，并由两助手做左右晃动50～70次，术者双手掌重叠按压腰椎间盘突出部位，压力由轻而重，节奏随呼吸起落，忌用猛烈暴力。④俯卧牵引踩跷法：患者在俯卧牵引下，在其胸部和下腹部各垫上特制枕头一个，使胸、腹部腾空，距离床面20～30cm，术者用单足掌或双足掌重叠踩踏腰椎病变部位500～700次，并做垂直弹压动作，幅度由小到大，压力由轻到重。踩踏时病人呼气，跳起时吸气，切忌屏气。踩踏后松解胸、腰围，用另1只皮腰围固定腰部，抬入病房，仰卧休息8h后屈腿，12h后可侧翻身。

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2.2　推拿法　李老常用的推拿方法有3种，即解痉止痛法、推扳法、舒筋活络法。①解痉止痛法：患者俯卧位，医者用一指禅推法在患侧有关夹脊穴、肾俞、大肠俞及腰阳关等穴进行治疗；用滚法施于腰部；再用拇指按揉以上诸穴，按揉的方向先左右，后上下，再按而留之不动约30s。继之用滚法依次施于臀部、大腿后侧、月　国、小腿后侧，再用拇指依次按揉居　、环跳、承扶、委中、承山诸穴及其压痛点。然后用掌根或小鱼际按揉法相结合，施于下腰部及臀部，操作10min左右。瘀阻型，加按揉心俞、膈俞；寒湿型，按揉脾俞、胃俞、三焦俞、膀胱俞，热敷腰骶；湿热型，加按揉肝俞、胆俞、膀胱俞；气血两虚型，加擦脾俞、胃俞；脾肾两虚型，加按揉脾俞、胃俞、肝俞、肾俞、擦命门、八　穴。②推扳法：患者健侧卧位，术者双手掌按髂部，助手双掌扶持肩膀前外方，两人同时作相对用力，使腰部脊柱产生被动扭转运动。在完成这一手法时，常可听到“咯嗒”的响声。对这一响声的出现既不要害怕，但也不要刻意去追求。③舒筋活络法：患者取仰卧位，用滚法施于患肢大腿前侧、外侧，然后微屈膝，按揉阳陵泉、绝骨和压痛点，并拿委中、承山、昆仑诸穴，然后做被动屈髋屈膝动作数次，同时做顺时针或逆时针方向摇髋关节各数次，并做被动直腿抬高动作数次。动作幅度由小到大，力量由轻到重，以病人能耐受为度。最后用掌根按揉股外侧、小腿外侧，自上而下，3～5遍，再搓抖患侧下肢结束治疗。瘀阻型，加直推膻中穴，按揉血海、阴陵泉；寒湿型，加摩腹，按中脘、天枢穴，拿足三里、丰隆穴；湿热型，加逆时针摩腹，按伏兔、丰隆、三阴交、飞扬穴，点太冲、风市穴；气血两虚型，加顺时针摩腹，揉神阙、气海穴，拿足三里、内庭、太白穴；脾肾两虚型，加顺时针摩腹，掌振关元穴，按揉长强、太溪、绝骨穴。

2.3　皮腰围固定　患者经牵引推拿治疗后，用皮腰围固定，李老认为其主要作用有三，一是符合中医“动静结合”的治疗原则；二是有维持、支撑机体上半身重量，减轻腰椎间盘的负荷；三是保持治疗效果，避免复发。

2.4　自我按摩保健法　①患者取坐位，用双手拇指按揉腰阳关及压痛点处，反复操作3～5min，以有酸胀为度。②用双手四指端分别放于腰脊柱两侧筋脉，自上而下揉拨腰骶部，往返操作3～5min。③用双手掌根部分别放于腰部两侧，自上而下，往返推擦至腰骶部，压力由小而大，反复操作3～5min，以达肌皮发热为度。④用拇指或四指推法沿疼痛的经脉走行方向，从大腿根部推至踝关节部位，往返操作10～15次。最后用空拳叩击大腿外侧、小腿后外侧，以有酸胀为度，自上而下，往返操作15～20次。

2.5　功能锻炼法　①蹬腿锻炼法：患者仰卧位，双下肢交替进行屈髋屈膝至最大限度，然后伸直，动作逐渐由慢到快，重复操作10～15次。②拱桥锻炼法：患者仰卧位，两臂伸直平放或“屈肘”。双下肢膝关节屈曲，两足分开，中间距离约20cm，以枕部、肘部、足跟为着力点，用力抬起躯体，使其向上弯曲，腹挺至最高点时保持片刻，重复5～7次。③下肢后伸锻炼法：患者俯卧位，两侧上肢肘关节屈曲，前臂及手平放于床边，双下肢轮流交替地后伸抬举，重复操作10～15次。④燕式锻炼法：患者俯卧位，两侧上肢沿着身体放平，用力抬起躯体的同时抬起双下肢，双上肢也同时向后伸展与肩平，使腰背部及下肢肌肉完全背屈，重复操作5～7次。⑤倒退走锻炼法：行走的方向向后退，要求挺胸抬头，双目平视，双手叉腰，拇指向后，其余四指向前；先左脚开始后退，再换右脚，交替进行，速度以慢为佳，每分钟不超过80步，每次锻炼30min为宜。
3　诊治体会

3.1　证候分类　祖国医学对腰椎间盘突出症缺少系统论述，多散见于各医籍的一些章节中，其部分临床表现和症状与“肌痹”、“脉痹”、“骨痹”、“坐臀风”极为相似，从而造成临床病因病机、诊断方法、治疗措施等诸多混乱。李老通过40年的临床研究，借鉴《内经》“痹……在于脉，则血凝不流”，“肝脉微涩，为?挛筋痹”，“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节也”的旨意，提出腰椎间盘突出症早期瘀血痹阻经脉，血气不能通达肢体，濡养筋骨肌肉者为筋痹；腰椎间盘突出症后期久治不愈，肝失疏泄，影响脾肾胃功能，使精、气、血生化之源虚弱，气血不足，不能濡养筋骨者为痿证，从而条理分明，虚实有辨，为临床诊断、辨证、分型和治疗带来极大方便。

3.2　辨治要领　李老将腰椎盘突出症分为痹证型和痿型，前者标本俱实，后者标本俱虚。对前者的治疗，主要以祛除瘀邪、通经活络为主。正如《灵枢*阴阳二十五人》云：“切循其经络之凝涩，结而不通者，此于身皆为痛痹，甚则不行，故凝涩。凝涩者，致气以温之，血和乃止。其结络者，脉结血不和，决之乃行。”经脉以通为用，经脉通则气血畅行，筋骨皮肉得以濡养而获良效。对后者治疗则以补养脾胃、益气养血、舒筋通络为主，正所谓：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利关节也……。故阳明虚，则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”李老在调理脾胃的同时，强调固肾养肝，因为肾藏精，肝藏血，精血相生，肾精虚则不能灌溉诸末，血虚则不能营养筋骨，因此手法治疗时多摩腹，揉中脘，按揉脾俞、胃俞、肾俞、命门、肝俞、血海、足三里、三阴交、太溪等穴，以健运中州，益气生血，养肝补肾。

3.3　自我康复　李老非常重视治疗后的自我按摩和功能锻炼，认为自我按摩有助于通畅经脉，舒筋活络；而功能锻炼能使腰部肌肉有规则地收缩与松弛，改善腰部血液循环，促进腰部肌肉组织的新陈代谢，从而加强腰肌的力量，防止复发。但锻炼必需因人而异，循序渐进，持之以恒。

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