| 吴深涛 天津中医学院第一附属医院 路洁 中国中医研究院广安门医院 路志正教授为我国著名的中医学家，他的以“北方亦多湿”论为代表的湿病理论(见本报12月26日4版)从病机到论治系统而实用，广泛应用于临床，常屡起沉疴。笔者有幸师从路老，亲身感受其湿病理论及临床疗效，今撷其精粹简介于兹。 路志正教授认为湿邪伤人，表现广泛。他深入分析和总结了古医家的治则方药，指出古医家在湿病的辨治上各有其主张和特点。如《内经》对湿病的治疗已有较详细的论述，《至真要大论》中“湿淫于内，治以苦温，佐以甘辛……”等治法，实即“开鬼门，洁净府”原则之体现，路老将其概括为苦温燥湿、淡渗利湿、疏风胜湿、清热祛湿等，为治疗湿病之圭臬。仲景将湿邪所致疾病作为独立病种进行讨论，并根据湿证之上下、表里、寒热、虚实随证治之。提出湿在上焦，治宜宣泄；风湿在表，宜用汗法；湿邪在里，但当利其小便等具体治则。后世又提出了湿邪的从化治疗，如宋代朱肱的白虎加苍术汤治疗湿温病；东垣重视脾胃虚弱、阳气不能上行的正虚因素在湿病中的病机作用，并创升阳除湿法等；朱丹溪认为“湿热相火为病甚多”，并认识到湿病在发病学上不仅具有地域气候特点，且与饮食习惯密切相关，论治上主张分上下、内外或上中下三焦分部用药法；张景岳在《景岳全书·湿证》篇中认为：“湿证虽多，其要惟二则，一曰湿热，一曰寒湿而尽之矣”；叶天士提出三焦分化法，并强调肺、脾、肾、膀胱的气化作用；吴鞠通对湿邪的三焦辨证和所创的三仁汤、五加减正气散等，确可谓别开蹊径，给人以启迪，都值得我们很好研究。 路老不仅着眼于湿病理论的创新，更是融会贯通，用其有效地指导临证。在路老的临证过程中无时不在地体现其对湿病理论的应用，并总结出了治湿病的宝贵经验。路老认为湿为土气，兼杂证多，表现广泛，要善于在错综复杂的症状中抓住主症，因势利导，使湿邪内蕴的其他症状渐次明朗。湿性重浊黏腻，易阻气机，故湿病以气机阻滞为主要表现，要进一步察其面色、舌苔、脉象，综合分析，四诊合参，明辨寒热虚实，才能药中肯綮。 一、治当顾护正气为重 湿邪中人，其体多虚，因此路老在临证治疗湿病患者时，重视顾护病体之正气，尤其是健运脾气，即使是常见的痛痹久病的治疗，路老亦不求速效止痛以取悦病人，而多以扶其正气为先，缓图其功，从本而祛邪，忌苦寒攻下。路老认为，盲目苦寒攻下，必损伤脾阳，使脾气不能化湿反而直陷，形成滑脱不止之症。湿热蕴结，并非绝对禁下，当以行气导滞，清热化浊，缓缓下之，正气才得解困而能逐邪外出，使胃肠通畅而邪有出路。如李姓痹证案，患者女，30岁，患类风湿病长达10余年，每发则双手指关节及周围红肿热痛，曾服用阿司匹林、地塞米松等西药及中药治疗，多暂缓一时，停药则关节红肿热痛甚，后逐步发展至肩背腕节疼痛，渐出现手足逆冷，经常疲劳，白天亦昏昏欲睡，目昏，健忘，小便频急，口咽干喜冷饮，纳呆，近期因症状加重而来就诊。病人舌体胖，质暗如鲜肝色，有表浅裂纹，脉沉细小数。路老诊后认为，病人诸节疼痛，关节弯曲，曲伸不利，一侧下肢肌肉已经严重萎缩，痹病导致络脉痹阻无疑，现症虽疼痛剧烈，但考虑病程已长，久服中西药物如激素、祛风药等，化燥伤阴，气阴两虚，津液重伤，治当先扶正为主，拟益气阴、滋肝肾、养血荣筋、通络法。处方：南沙参、西洋参各10g，玉竹10g，石斛10g，丹参15g，桑枝20g，赤白芍各10g，地龙12g，生山药15g，生黄芪20g，伸筋草15g，首乌藤15g，忍冬藤18g，鸡矢藤18g，生谷麦芽各5g，绿萼梅12g，玫瑰花12g，枸杞子12g，怀牛膝12g。二诊，纳食转佳，体力有增，于前方去沙参、玫瑰花、绿萼梅，加五爪龙15g，乌梢蛇10g，山甲珠10g。三诊时舌略紫红而干，苔白少，目昏、疲劳便干等症状明显缓解，痛势亦略缓，但仍动则痛甚，活动受限。正气得复后，可攻邪为主兼顾正气，调方如下：五爪龙15g，当归12g，乌梢蛇10g，山甲珠10g，川芎10g，秦艽12g，桂枝10g，赤白芍各10g，地龙12g，威灵仙12g，生黄芪20g，伸筋草15g，络石藤15g，炒枳壳12g，鸡矢藤18g，炒苍术12g，怀牛膝12g。诸药祛湿浊、化瘀血、益气养血、通络而终缓其病情。 二、治湿病理气为先 路老用药不忘调理脾胃、疏畅气机，尤其善用醒脾开胃和理气之品。他在临证时，多着眼于肺脾，无论苦温燥湿、清热祛湿、益气健脾，均在方中佐入一二味宣降肺气、化浊醒脾之品，以利于其他药物更好地发挥作用，如宣肺气常用紫菀、桔梗，醒脾运、畅三焦则加素馨花、绿萼梅、佛手等。反对过用苦寒、滋腻，认为湿为阴邪，“非阳日不化，气滞则难消”。若过用苦寒，则戕伐阳气，致湿邪更盛，郁遏难化。若过用滋腻，则反助其湿，阻滞气机，成胶着难解之势。如治一失眠案，病人伴有多梦，醒后头昏不清，大便溏而不爽，皮肤瘙痒，抓搔则起红斑，舌红苔黄微腻，脉沉小弦。路老治以清心安神，疏肝和胃化湿，方中在益气养阴、清热化浊同时，用绿萼梅、玫瑰花、炒枳壳、柴胡疏理气机而获显效。 三、湿邪中阻，脾胃同治 路老极为赏识李臬对脾胃论的观点：“胃既病，则脾无所禀受……故亦从而病焉。……脾既病，则其胃不能独行津液，故亦从而病焉。”认为脾运胃纳互相依赖，一升一降相反相成，湿浊中阻虽有偏重，但应兼治，如化脾湿必佐以开胃，祛胃湿多佐以运脾，使其相得益彰。如韩姓湿阻案。患者男，32岁，患者业务繁忙，平时饮酒较多，近期经常疲劳昏沉，多汗，尤其于睡中醒来时，周身大汗，经全面查体结果示胆囊壁粗糙，余无异常，后自行适当休息，仍无明显缓解，并出现便溏，以饮酒后尤甚，至饮则腹泻，伴有眼脸浮肿、双下肢腓肠肌处酸软无力而来就诊。刻诊见病人身材魁梧，但精神不振，眼脸略浮肿，舌略紫红，苔白而腻，脉细弦。路老诊后认为，病人劳倦过度，饮食不节，伤脾滞胃，时值盛夏多雨湿重，致病体脾虚湿盛，湿热内蕴，治当清热燥湿，辛开苦降，处方：五爪龙12，生黄芪30g，生薏米、炒薏米各20g，灵仙12g，炒苍术12g，姜半夏10g，泽泻12g，败酱草12g，土茯苓20g，乌梅炭10g，广木香10g(后下)，佛手10g，炙甘草8g，黄柏9g，炒白芍12g，黄连6g。二诊，精神体力转佳，双下肢有力，浮肿消失，便溏亦减，但酒后仍泻。前方去炒白芍、土茯苓、佛手、黄连，加葛根15g、白芷8g、全虫4g，升阳明胃气而愈其疾。 四、处方遣药，轻灵活泼 路老对于湿病的辨治，处方遣药，轻灵活泼。对于一般不复杂之证候主张用药用量不宜过大，药味不宜过多过杂，认为量大药杂则味厚气雄，难以运化，脾胃不伤于病而伤于药。因此所选药物的性味应芳香流动，不可壅滞、滋腻，且轻灵之药多轻清入肺，芳香流动之品多能化浊醒脾，于祛湿化浊之法中，寓有调畅气机之意，肺气畅，脾胃健，则湿邪可去。路老于临证中常灵活应用藿香、霍梗、荷梗、荷叶、佩兰等。 路老德高望重，但为人谦逊仁和，和蔼可亲，对于学生晚辈谆谆教导，从无厌倦，同时又尊重和充分信任学生，常共商病情并放手实践。如笔者在跟师诊一糖尿病患者时，路老让我先诊，我处以益气养阴之方后请路老审方，路老首肯赞许同时，又加了苍术、佛手两味药，路老明示：“此二药不仅能制方中补药之滋腻性，更能使脾胃运动起来，达到补而不壅，滋而不腻的灵动性”。笔者体会，此举不仅谓画龙点晴之笔，更是路老湿病理论的圆机活法之体现。 随诊时有一病例表现脾虚之象，并伴有显著的食欲不振，纳谷不馨，食则痞满之表现，路老在调理脾胃、化浊祛湿之方的基础上，予生谷芽、生麦芽开胃醒脾，而未用其常用的炒三仙或焦三仙。路老说，此患者虽纳食不馨较甚，但时值近日多雨，湿气尤重，加之舌苔腻，此内外湿合而困脾，焦三仙类虽能开胃但仍嫌其过燥呆钝，而生谷芽、生麦芽调理脾胃而不致壅滞气机。同样的悦脾开胃作用，路老结合天时而调之，其辨证之精微，用药之细至，实乃吾辈之典范。 五、善于调理，注意饮食 路老提倡湿病病人应以清淡饮食为主，忌食油腻、辛辣、寒凉、甘甜等壅滞之品，应做到饮食有节，饥饱适度，在药疗的同时，配以食疗。如对于脾虚湿困者，配食黄芪薏米粥，湿困脾土者则以苍术、白术各15g煮粥，临床多行之有效。 路老每遇湿病病人，尤其是脾胃不足的病人，常在处方之后配与数味药的小方，煎以代茶。有时还亲自教病人调节情志、饮食，甚至是饮水方式都要交待。路老认为脾胃虚弱之人，一次饮水过多、过快都会妨碍脾胃，影响病情。曾有一湿阻患者，诉药后诸症均缓，惟餐饮后胃脘不适，特别是饮水后出现较度的肠鸣腹胀，路老细细告之饮水要缓慢，一次量不要过多，病人将信将疑而从之，复诊时则心悦诚服。 |
