| 三、临床应用举隅 应用本方，要严格遵循中医学辨证论治法则，胆大心细，谨守病机，准确判断病势。脉证合参，诸症若见一端，即宜急服。凡亡阳竭阴之端倪初露，隐性心衰的典型症状出现(如动则喘急、胸闷，常于睡中憋醒，畏寒肢冷，时时思睡，夜尿多，以及无痛性心肌梗死之倦怠乏力，胸憋自汗等)急投本方平剂；亡阳竭阴之格局已成，急投本方中剂；垂死状态，急投本方大剂。服药方法，急症急治，不分昼夜，按时连服，以保证血药浓度，有效挽救病人生命，极重症24小时连服3剂。 1.肺心病心衰、呼吸衰竭合并脑危象 闫某，某男，60岁。1995年3月24日凌晨4时病危邀诊。诊见患者昏迷不醒，吸氧。面如死灰，唇、指、舌青紫，头汗如油，痰声漉漉，口鼻气冷，手冷过肘，足冷过膝，双下肢烂肿如泥，二便失禁，测不到血压，气息奄奄。询知患阻塞性肺气肿、肺心病代偿期达10年。本次发病1周，县医院抢救6日，病危出院，准备后事。昨夜子时，突然暴喘痰壅，昏迷不醒。县医院内科诊为“肺心病心衰，呼吸衰竭合并脑危象”，已属弥留之际。切脉散乱如雀啄屋漏，移时一动。前人谓，凡病情危重，寸口脉难凭，乃按其下三部趺阳、太溪、太冲三脉，尚属细弱可辨。此症子时濒危未死，子时后阴极阳生，已有一线生机。至凌晨4时，十二经营卫运行肺经当令，本经自旺。病情既未恶化，便是生机未绝。遂投破格救心汤大剂，以挽垂绝之阳而固脱，加三生饮豁痰，麝香辟秽开窍醒脑而救呼吸衰竭： 附子150g，干姜、炙甘草各60g，高丽参30g(另炖浓汁对服)，生半夏30g，生南星、菖蒲各10g，净山萸肉120g，生龙牡粉、活磁石粉各30g，麝香0.5g(分冲)，鲜生姜30g，大枣10枚，姜汁1小盅(对入)。 病情危急，上药加开水1.5公斤，武火急煎，随煎随灌，不分昼夜，频频喂服。 3月25日6时二诊：得悉于半日一夜内服完上方1剂。子时过后汗敛喘定，厥冷退至肘膝以下，手足仍冰冷。面色由灰败转为萎黄，紫疳少退，痰鸣大减。呼之可睁眼，神识仍未清。六脉迟细弱代，48次/分，已无雀啄、屋漏之象，回生有望。嘱原方附子加足200g，余药不变，日夜连服3剂。 3月26日三诊：患者已醒，惟气息微弱，声如蚊蚋，四肢回温，可以平卧，知饥索食。脉沉迟细，58次/分，已无代象。多年来喉间痰鸣消失。其妻告知，昨夜尿湿大半张床褥，腿已不肿，正是大剂量附子破阴回阳之效。真阳一旺，阴霾自消。病已脱险，元气未复。续给原方3剂，去生半夏、生南星、菖蒲、麝香。附子减为150g，加肾四味(枸杞子、菟丝子、盐补骨脂、仙灵脾)及胡桃肉各30g，温养肝肾精气以固脱。每日1剂，煎分3次服。 3月30日四诊：诸症均退，食纳渐佳，已能拄杖散步。计前后四诊，历时5天，共用附子1.1公斤，山萸肉0.75公斤，九死一生垂危大症，终于得救。方中生半夏为降逆化痰要药，用时以温水淘洗3次，加等量鲜生姜佐之，既解其毒，又加强疗效，颇有妙用。 2.肺心病心衰合并脑危象、急性肾功衰竭 某女，62岁。1979年2月4日，县医院诊为“肺心病心衰并发脑危象，急性肾功衰竭”，病危出院准备后事。诊见患者深昏迷，痰声拽锯，颈脉动甚，腹肿如鼓，脐凸胸平，下肢烂肿如泥。唇、舌、指甲青紫，苔白厚腻，六脉散乱。摸其下三部则沉实有力，询知患痰喘31年，此次因外感风寒，引发暴喘。住院7日，始终无汗，已2日无尿。视其唇指青紫，心衰之端倪已露。寒饮久伏于中，复感外寒，阴寒充斥内外，蔽阻神明。拟破格救心汤平剂与小青龙汤合方化裁，温里寒，开表闭，涤痰醒神为治： 附子30g，麻黄、桂枝、赤芍、干姜、细辛、五味子、菖蒲、郁金、葶苈子(包)、炙草各10g，生半夏、茯苓各30g，麝香0.3g(冲)，竹沥60g(对入)，姜汁1小盅(对入)。鲜生姜10大片，大枣10枚。1剂。 2月5日二诊；服后得汗，大便1次，随即苏醒。小便甚多，一日夜约3000毫升以上。腹部及下肢肿胀，已消七八，足背出现皱纹，脐凸亦消。嘱原方再进1剂。后数日遇于街头，已全好。 愚按：破格救心汤是回阳固脱、起死回生之剂。临床应用，见机即投，不可犹豫。本病例虽无“四逆“见证，但阴水泛滥、唇甲青紫等亡阳先兆已露，一经投用，覆杯得效。若等到“诸症悉具，险象丛生”则医者焦头烂额，患者生死难测。又，本方治疗重度心衰水肿，及肾衰无尿，能于一日之间，十去其八，出乎意料。事后揣摩，除本方温阳消阴，蒸动膀胱气化，茯苓利水之外，得力于麻黄一味。肺为水之上源，主通调水道，下输膀胱。今寒邪闭肺，水道不通，故聚水成肿。用麻黄发汗解表，开提肺气，肺气开则水道通，水肿迅速消退。此后曾遇多例慢性肾炎水肿及顽固性心衰水肿病例，追根寻源，均有外感寒邪久伏病史，于对症方内加麻黄一味，提壶揭盖，开宣肺闭，尿量迅速增多而愈。 3.风心病心衰垂危 吴某某，男，55岁。患风湿性心脏病12年，顽固性心衰5年，心功Ⅲ级。近5年大部分时间在医院度过。1977年6月23日，患者在城关医院住院治疗月余。病情加重，急性心衰合并室颤，心率212次/分，已发病危通知书，家属要求中医会诊。 9时30分，诊见患者目暗无神，面如死灰，头汗如油，神识昏糊，喘不能言，气息奄奄，小便自遗。唇、舌、指甲青紫，口鼻气冷，全身冰冷，仅胸部微温，腹胀如鼓，下肢烂肿如泥，吸氧，测不到血压，寸口部脉如游丝。五脏绝症已见其三，元阳垂绝，危在顷刻。所幸下三部太溪根脉微弱可辨，是为一线生机。遂投大剂破格救心汤，重用附子200g，加沉香粉3g冲，油桂3g冲，云苓、泽泻各30g，以纳气归肾、利水消肿。武火急煎，边煎边灌。10时许开始服药，一刻钟后阳回厥退，汗敛喘定。11时30分，知饥索食，心率100次/分，脱险。嘱原方再取3剂，3小时1次，昼夜连服。下午4时，水肿消退，心率82次/分，已能拄杖出游。计前后31小时，服附子0.75kg、山萸肉0.5kg弱，古今视为必死之症，竟获治愈。 4.布鲁氏杆菌病急性心衰濒危 张某某，男，28岁， 1999年4月 13日急诊。患者从事牧羊3年，传染布鲁氏杆菌病1年半，迁延失治，心、肝、肾实质损害。4月3日，突发心衰，紧急住入医院，最后诊断：“全心扩大，室性早搏，心功Ⅳ级，心衰Ⅲ度；胸腔积液；大动脉病变，肝功损害，低蛋白血症。”已经5日全力抢救无效，4月 8日早8时病危，专家会诊认为，随时有生命危险，出院准备后事，邀余作最后挽救。 诊见患者端坐呼吸，频咳暴喘，喉间痰鸣漉漉，呕吐涎沫；面色灰暗，神情萎顿，似睡似醒，声若蚊蚋，唇指紫暗，胸痛彻背；全身凹陷性水肿，脐凸胸平，睾丸水肿，尿少，日夜约150ml；厌食，食入则胀急欲死，日仅喝点稀粥；憎寒无汗，亦无涕泪；脉促，114次/分，频见雀啄；舌紫暗，满布紫黑瘀斑。病人气息奄奄，口不能言，本病何以演变为三阴寒凝，气化冰结局面，已无法察知。从脉证推断，必是初病失表，致外邪深入五脏，正虚无力驱邪外出，伏于血分，渐致阴竭阳亡。脉见雀啄，时时有心跳骤停之险，故古代医典把七怪脉列为必死之候。而患者接病危通知书已达11日而未死，则正气尚存，又正在壮年，便有一线生机。询知此次因感冒而突发心衰，则此“感冒”二字便是生死关键，凡病皆由表入里，“表”既是邪之入路，亦是邪之出路。今病半月，仍憎寒无汗，是表气闭塞，外邪欲出无路。此亦三焦气化冰结，聚水成肿之主因。少阴与太阳同病，有麻黄附子细辛汤法，温里寒，开表闭。表闭一开，开门逐盗，伏邪外透，便有转机。遂拟以破格救心汤大剂，加麻黄、细辛开表闭，加油桂、五苓蒸动下焦气化而利水，更合栝楼薤白白酒汤、丹参饮开胸涤痰破瘀，麝香辟秽开窍而救呼吸衰竭： 附子200g，干姜、炙甘草各60g，高丽参30g(另炖)，五灵脂30g，无核山萸肉120g，生龙牡、活磁石、煅紫石英、栝楼各30g，薤白15g，白酒100g，丹参30g，檀降香、砂仁、企边桂各10g，桂枝、白术各30g，茯苓45g，猪苓、泽泻各15g，桃杏仁各15g，麻黄、细辛各10g，鲜生姜30g，大枣12枚，麝香1g(分冲)。 加冷水2500ml，文火煮取450ml，对入参汁，3次分服，3小时1次，日夜连服3剂。 上药于2日内分9次服完，当日服第1次后，头部见汗，喘咳顿减；服2次后，全身得畅汗，小便大增，日夜达3000ml以上，水肿消去十之七八，次日进食面条1碗，起床托炕沿来回散步，面色由灰暗转红润，脉沉弱82次/分，雀啄脉消失，脱险。历来视汗法为小技，病至奄奄一息，汗法似无用武之地。殊不知，此际妥施汗法切中病机，常常扭转败局，救人性命。汗法之妙，竟有起死回生之效!(李 可) |
