| 《伤寒论》第52条：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。”此条文和现在教材所讲的脉数为热，浮数为表热，似当用辛凉法治疗，若用麻黄汤之辛温法，不太适宜。 从观各注家的解释来看，柯韵伯言：数者，急也，即紧也。《医宗金鉴》：伤寒脉浮紧者，麻黄汤诚为主剂矣。今脉浮与浮数，似不在发汗之列。然视其病，皆伤寒无汗之表实，则不妨略脉而从证。亦可以用麻黄汤汗之。方有执认为：浮与上同，而此数，数者，伤寒之欲传也。再综其他注家可看出，有认为浮数不用顾及，舍脉取证；有认为此脉数不可用麻黄汤。 对此笔者思考两个问题，一是脉数若为风热，就当用辛凉法解表，二是若条文无误，是否可以用麻黄汤。对于前一个问题，认为浮数即为表热，辛凉之剂当用，缺乏依据。而有此判断是因于教材认为浮紧为表寒，浮数为表热。然而脉浮紧(缓)和浮数是不同的范畴，前者指寸口脉的紧张度，后者指寸口脉的速度，不对等比较也就无法比较、失去了鉴别的价值；再者，感受寒邪的表寒证很多体温升高，其脉跳加快，必定脉数。在《伤寒论》中辛温治表中，就有“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤，如前法……”所以这里只能说浮数可能是风热表证，那样可选辛凉之剂。 后一个问题，是否脉数可以用麻黄汤。这里不是舍脉取证之意，陈瑞春教授的详脉略证之省笔法一说值得借鉴。结合临床病案：病者，女36岁，患外感病人发热1月余，恶寒，早上不发热，下午开始发热，晚间发热厉害，最高达40℃，胸腹出疹，颈项有水痘，无汗，苔薄黄，脉浮而数、稍滑，在医院治疗抗生素、物理降温等，中药初以柴胡桂枝汤治疗，后以银翘散加减治疗，均不效。1个月后转入省中医院，医仿仲师桂枝二越婢一汤制方小汗之。此为寒伤太阳，久而郁于表，化热之象。此病案虽脉浮数，仍可取用麻黄汤之意，不可过早用辛凉之剂，反不解邪。所以脉浮数未尝不可用麻黄汤。 综上可以看出，有此脉者，结合上下条文理解，正如方氏言有传变之势，若表热已成，当用辛凉为主，若病证仍在太阳，当可用麻黄汤发汗或小发汗。此条文一个“宜”字很有启示，以具体代一般，示人以法度。暗示可用麻黄汤，亦有非麻黄汤之用的。 总之，读此条文，当条文互参，脉证结合，知常达变，举一反三，多联系临床，方能有所收获。(张静远 南京中医药大学) |
