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仲景论厥之病名病机(学术交流)

2015-11-28 18:17| 发布者: 雪贝贝| 查看: 7| 评论: 0

摘要: 张仲景有关厥的论述,是对《内经》论厥的发扬光大。他虽未曾以病名立篇,但在论述中系统地揭示了厥的概念、病因、病机、辨证、立法、选方、预后等内容。因此,笔者认为,应列厥为独立病名,予以讨论。 释名 厥的记述 ...
张仲景有关厥的论述,是对《内经》论厥的发扬光大。他虽未曾以病名立篇,但在论述中系统地揭示了厥的概念、病因、病机、辨证、立法、选方、预后等内容。因此,笔者认为,应列厥为独立病名,予以讨论。

释名

厥的记述,较早见于《内经》。既有“逆皆为厥”的病机概念,又有“令人暴不知人”的症状含义,还有营卫逆乱的证型定义。其以厥命名者,更为众多,计分寒厥、热厥、风厥、煎厥、薄厥、大厥、暴厥、尸厥、阳厥、气厥、痿厥、痹厥、四厥、六经厥(逆)。在《灵枢·经脉》中还有骭厥、臂厥、踝厥、骨厥等称谓。姚止庵曾概括曰:“厥凡三义:一谓逆也,下气逆而上也,诸凡言厥逆是也;一谓极至是也……热厥寒厥,盖言寒热之极也;一谓昏迷不省人事……阴盛阳乱是也”。张仲景化简《内经》厥的概念,抓住厥病为“逆、极、乱”的特征,肯定地指明了厥病的病机,在于“阴阳气不相顺接”,从而导致“手足逆冷”。他把一切致病动因所出现的肢体失温,统归于厥病。在表述时,有厥、厥逆、厥冷、厥寒、四逆、逆寒、逆冷、手足寒等称呼。名虽不一,但要害在于区分手足不温之程度。与《内经》所不同者,张氏没有把手足的寒热感做为区分寒厥和热厥的依据。而是按照病机实质的寒热,作为寒厥和热厥的分界。至于神志失常的厥证,《金匮要略·妇人杂病》的“厥癫”、《脏腑经络先后并》的“卒厥”,虽曾提及,但未出方治,而且是兼提夹叙,可见不为重点。《先后病》篇的“厥阳独行”,旨在阐明“有阳无阴”的病理机变,属于阴阳互不协调的一个侧面,因而也不是厥病的主要内容。由此可见,张氏所论述的厥病,范围固定,概念纯专,症状醒目,与《内经》的厥,同而有异,类而有别,源流之处,不可不分。

病机

人身气血,运行有常,营卫阴阳,交接有序,循环往复,如环无端。精微四布,脏腑调和,病无由生。若气血运转逆乱,特别是阴阳之气舛错,不能依其顺序交接营运,人体精阳之气不能充达于四末,“诸阳之本”不为其荣,则势必肢体厥冷显现,所以,《伤寒论》337条云:“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。”《金匮要略·呕吐哕下利》也谓:“六腑气厥于外者,手足寒。”腑气既绝,水谷路断,精阳之气不生,清阳难以四达,故见手足寒冷。因阴阳气不相顺接的原因不同,其病机演变也各有异。

1.误治伤阳,四末失煦 治疗疾病,关键在于“谨守病机”。若不明辨证型而孟浪从事,轻则导致阴阳失调,重则伤人阴阳气血。《伤寒论》38条在论述大青龙汤证治时指出,脉见微弱,汗出恶风,虽有大青龙汤证,也不可用大青龙汤治疗,并一再强调:“服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。”脉微弱为阳气已虚,汗出恶风乃气阳不固。再误攻汗,必然阳气不支,厥逆因发。29条也称:“伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,足挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也,得之便厥。”脉浮自汗,证候类似阳旦汤(桂枝汤别名)证,但伴见尿数、心烦、足挛、恶寒之阳虚征兆,治疗自当护阳而兼散其邪。若误投解肌发表,必致阳气愈伤而厥逆因发。所以30条补叙云:“证象阳旦,按法治之而增剧,厥逆……亡阳故也。”

2.阴寒内盛,真阳伤损

素体阳虚,复感外邪,阳更不支;误治伤阳,虚阳外浮;寒邪直中三阴,元阳被迫等,均能使真阳不敛,阴寒内踞,阳气不能温运四布,厥逆由是发生。《伤寒论》352、353、377条的四逆汤证,多属阳气衰微之证例;其属真寒假热者,通脉四逆汤为代表,《金匮要略·呕吐哕下利》称:“里寒外热,汗出而厥”,并且明确指出:“其面戴阳,下虚故也”。

3.阴寒下阻,肾阳失蒸

人身元阳,非肾阳不能蒸腾。若肾阳不足,则寒水下凝,阳气自难四布,故而首见厥逆。《伤寒论》340条云:“病者手足厥冷,言我不结胸,小腹满,按之痛,此冷结在膀胱关元。”膀胱关元,下焦之代称,为肾与少阴之位。若冷结寒聚,每由肾阳失煦所为。

4.里热内炽,热深厥深

邪热内燔,阳气被阻,不能外达,呈现内真热而外假寒之象,《伤寒论》350条称:“脉滑而厥者,里有热。”335条称:“热深厥亦深,热微者厥亦微。”皆指此而言。

5.痰湿上塞,气机被郁 《伤寒论》354条瓜蒂散证的“邪结在胸”、“病在胸中”,即属痰食阻碍所致。

6.气滞不舒,阳郁不伸

肝气郁滞,胃气不降,均能使气机闭郁,四肢不得阳气敷布,亦能致厥。《伤寒》318条的四逆散证,都足以说明气滞致厥的客观存在。

7.胃寒蛔动,挟气上逆

胃寒则蛔虫扰动,土虚则肝木横逆,均能使阳和敷布能力受碍而发生厥逆。仲景的乌梅丸证,即属此种病理。若中寒饮逆,肝寒上犯,也可致发厥逆,《伤寒论》309条的吴茱萸汤证即是。

8.水饮内蓄,清阳被困

水湿饮邪,弥漫缠绵,阳气被遏,厥亦可发。《伤寒论》355条的茯苓甘草汤证和《金匮要略·水气病》的蒲灰散证,都是水饮致厥的典型。(孟琳升 包头市杏林中医研究院)