| (甘肃中医学院 甘肃 兰州 730000) 血证，是祖国医学特有的病证名称。临床以血液不循常道，或上溢于口鼻，或下泄于前后二阴，或渗于肌肤等血液循行途中以及其质与量的异常变化为表现。 《灵枢•决气》指出血的生成时说：“中焦受气取汁，变化为赤是谓血。”《难经》在《内经》基础上发展了有关认识，如“脾主裹血，温五脏。”首次提出了脾有统摄血液，勿使外溢的生理功能，为后世医家对许多出血性疾病可从脾而论、从脾而治等提供了理论依据。 张仲景根据《内经》“血实者宜决之”“结者散之”的理论，提出了瘀血“当下之”。隋•巢元方则指出脏腑虚损是出血的重要原因，尤以心、肺、肝诸脏为主。 明•虞抟所著《医学正传》在《内经》的基础之上集各出血病证，首归为“血证”立论。据此，后世医家对各种出血病症均以“血证”论之。 至清，王清任著《医林改错》一书，其中列举了50多种瘀血证，创立了22首活血化瘀方，基本完善了血证证治而其中又以活血化瘀对后世影响较大。 王清任在对血证的治疗方面基本传承了张仲景“当下之”的理论。他认为人身无非气血，而有形之血的异常反映就表现在疾病方面。所以他比较重视活血化瘀。例如他在活血化瘀第一方“通窍活血汤”的治则中提出头发脱落是“皮里肉外血瘀，阻塞血络，新血不能养发”，“无病脱发亦是血瘀”；眼疼白珠红是“血为火烧，凝于目珠”；糟鼻子“红色为瘀血”；耳聋年久、白癜风、紫癜风、紫印脸、青记脸如墨、牙疳、口出臭气、妇女干劳、男子痨病、小儿疳证都可以血瘀来论治。血瘀可以导致局部瘀血——皮肤上的烙印；血瘀可以引起气血不荣——脱发、痨病，耳聋年久，应久病则瘀之说；血瘀使中焦的气机不畅——牙疳、口出臭气。这些论点丰富了血证证治的内容，体现了中医“治病求本”这一辨证论治的根本原则。 近代，唐宗海所著《血证论》为论述血证的专书，对各种引起出血的病因病机、辨证论治、用药禁忌及预后均有论述。关于血证的治疗方法，唐宗海认为汗法，在血证是禁忌的；而吐法，尤为严禁；下法，可商用之；至于和法，最为血证第一良法。尚有补法，但也有宜有忌，最理想者，惟以甘寒方药，滋其阴而养其阳，使阴平阳秘，气血调和，败失血可止，而复其本位。血证的预后，前人多有记载，而唐宗海氏认为，“气之平否”是血证预后转归的先决条件，他说：“夫载气者，血也；而运血者，气也。人之生也，全赖乎气。血脱气不脱，虽危犹生。一线之气不绝，则血可徐生复还其故，血未伤而气先脱，虽安必死。”至于具体方药，唐宗海提出的止血、消瘀、宁血、补血的治血证四法，以“止血为第一要法”，因“血之为物，热则行，冷则凝，见黑则止，遇寒亦止。”消瘀为第二法，在止血的同时在考虑祛瘀，即活血止血。在止血消瘀之后，必须宁血，以防其血复濡动而至。血之不安，皆由气之不安所致，故宁气即是宁血。出血之后，去血既多，阴血无有不虚者。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故“补虚为收内之法”。 一、二人对血证共通的认识 1.1辨证方面 辨证方面两位都提出以气血为纲的辨证理论。王氏丰富和发展了《素问•至真要大论》：“必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平。”和《素问•阴阳应象大论》：“审其阴阳，以别柔刚；定其气血，各守其乡。血实者宜决之，气虚者宜掣引之。”有关气血的学说，指出：“治病之要决，在明白气血，无论外感伤内……所伤者无非气血。气有虚实……血有亏瘀”[1]。唐氏也认为，气血是构成和维持人体生命活动的基本物质，如《阴阳水火气血论》篇云：“人之一身不外阴阳，而阴阳二字即是水火，水火二字即是气血。”同时认为，气血二者彼此依存，彼此为用，如《吐血》篇云：“其气冲和，则气为血之帅，血随之而运行；血为气之守，气得之而静谧。”二者在病理状态下又互相影响。如《吐血》篇云：“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”反之，血瘀必碍气行，而致气滞。 1.2治则方面 两位医家都认为血证的主证是瘀，对于血证的治疗要以活血化瘀为主。对此王清任创立了诸如通窍活血法、理气活血法、补气活血法、通阳活血法、祛风散寒活血法等治疗法则。唐宗海认为，离经之血是为瘀血。《吐血》篇云：“其离经而未吐出者，是为瘀血。”《瘀血》篇更加明确指出：“世谓血块为瘀，清血非瘀，黑色为瘀，鲜血非瘀，此论不确，盖血初离经清血也，鲜血也。然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”。提出“凡治血者必先以祛瘀为要”的治则，他认为瘀血阻滞必然影响新血之化生，只有祛除瘀血，使经脉通畅，血运旺盛，脏腑得养，自能化生新血。故《吐血》篇又云：“旧血不去,则新血断然不生”，“瘀血之去，乃新血日生。”所以他提出的四法中无不包涵着祛瘀的主旨。 二、二人对血证证治的不同认识 2.1治则方面 王清任在治疗上主以活血逐瘀，基本上是直折其瘀。自创活血化瘀方剂中，直接以“活血逐瘀”命名的就有8首兼以益气、解毒、除痹等法则，与著名的补阳还五汤构成了活血化瘀法的基础方剂。 唐宗海以四法立论，首倡“存得一分血，便保得一分命”，提倡治血以和为贵。他汲取了《内经》、仲景以及历代医家论治血证的学术精华，相互联系，相互为用，以止血扶正为原则，法法既不离治血，又不离治气。此乃实为通治血证之大纲。 2.2用药方面 《医林改错》活血化瘀类方的组方特点之一，是以桃红三物(四物去生地)为活血化瘀的基本方，再结合瘀血所在的部位、性质及病因等配伍相应的药物组成不同的方剂。故《医林改错•方叙》说：“立通窍活血汤，治头面四肢、周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。”例如血府逐瘀汤，主治血府(胸中)血瘀之症，故由基础药物配伍枳壳、桔梗、柴胡等行气宽胸之品，引导活血药入胸中血府，再加牛膝引血下行，佐以甘草调和诸药而成。再如通窍活血汤主治头面诸窍、周身血管血瘀之症，故用桃红、赤芍、川芎为基础，加入芳香走窜之麝香、老葱、鲜姜、黄酒，使诸活血药向上、向外走窜分布，充分发挥通窍活血的作用，再佐以大枣安胃和中。王氏5个逐瘀汤，均以瘀血所在部位结合治法(逐瘀)命名，正好体现了这种用药规律。 唐氏亦强调按血瘀之部位选方用药，但用药终是不同。如《吐血》篇中云：“瘀血著留在身，上下内外又各有部分不同，分别部居，直探巢穴，治法尤百不失一。审系血瘀上焦，……宜用人参泻肺汤加三七、郁金、荆芥，使上焦之瘀一并廓清；血瘀中焦……宜用甲己化土汤加桃仁、当归、姜黄主之；血瘀下焦，……宜归芎失笑散主之”。《血证论•瘀血》亦云：“瘀血在里……四物汤加酸枣仁、牡丹皮、蒲黄、三七、天花粉、茯苓、枳壳、甘草……;瘀血在腠理……柴胡汤加桃仁、红花、当归、荆芥治之；瘀血在肌肉……犀角地黄汤加桃仁、红花治之，血府逐瘀汤加醋炒大黄亦可治之也。” 《血证论》中虽无唐氏自创新方，但对前人成方之加减运用颇为灵活，甚为妥贴。如对小柴胡汤之应用，就此形成了唐氏治血重在治肝的理论。(参见《唐宗海血证治肝十二法》) 此外，容川用药十分推崇以大黄治疗实证吐血。谓“大黄一味，既是气药，既是血药，止血而不留瘀，尤为妙药。”同时认为，大黄为活血化瘀之良品，谓“大黄一味，能推陈致新，以损阳和阴，非徒下胃中之气也，即外而经脉肌肤躯壳，凡属气逆于血分之中，致血有不和之处，大黄之性亦无不达”。 |
