解析“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”

《金匮要略》云：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。”对于本条之“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，多数医家以五行相乘相克理论来解释。笔者认为此种说法尚不全面，不能揭示其内在本质，难以正确指导临床，故略陈己见，恳请同道斧正。
    从医学源流角度来理解
    其理论来源于两个观点，一是《素问·四气调神大论》“圣人不治已病治未病”，即未病先防的观点。二是《素问·玉机真脏论》说：“肝受气于心，传之于脾。”《难经·七十七难》说：“所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实脾气，无令得受肝之邪”，即已病防传的观点。
    从整体观念角度来理解
    人体是一个有机的整体，是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统“内属于脏腑，外络于肢节”的作用实现的。在生理情况下，五脏相互资生、相互制约，以维持人体的正常生命活动；在病理情况下，五脏病邪相互影响、互相传变。因此，当一脏发病后，治疗必须照顾整体，即在治疗本脏病变的同时应积极调治其他脏腑，以防止疾病的传变。
    从脏腑学说角度来理解
    生理上肝主藏血、主疏泄，寄相火，主升主动；脾居中州，主运化水谷，有生血统血之能。肝对脾运化功能的正常与否起着极为重要的作用，同时与脾的升清有密切关系。正如张锡纯所云：“盖肝之系下连气海，兼有相火寄生其中……为其寄生相火也，可借火生土，脾胃之饮食更赖之熟腐。肝脾者相助为理之脏也。”肝为刚脏，体阴而用阳，肝得脾所输布的水谷精微滋养，才能使疏泄功能正常运行，而不致疏泄太过。如叶天士指出：“木能疏土而脾滞以行。”另外，脾运健旺，生血有源，统摄有权，则肝有所藏。病理上肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而出现“肝脾不和”的病理表现，可见精神抑郁、胸胁胀满、腹胀腹痛、泄泻便溏等症；若脾虚气血生化无源或脾不统血，失血过多，可导致肝血不足。因此肝脾在生理病理上是相互联系、密不可分的。
    从五行学说角度来理解
    《素问·玉机真脏论》说：“五脏相通，移皆有次。”这就是说五脏之间疾病的传变是有一定规律的，即“五脏有病则各传其所胜”。在五行学说中存在相生、相克、相乘、相侮关系。《素问·五运行大论》说：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。”正常情况下脏腑间存在相生相克的关系，以维持机体的“阴平阳秘”。如肝主升而归属于木，脾主运化而归属于土，存在木克土的关系。正常的“木克土”是维持机体平衡的重要环节，但木太过或土不及，这种平衡就会遭到破坏。木过于强盛，则克土太过，造成土的不足，即“木乘土”；木本不过于强盛，其克制土的力量也处于正常范围，但由于土自身不足，形成了木克土的力量相对增强，使土更加不足，即“土虚木乘”。
    从临床实际角度来理解
    临床上所见病位在肝的患者，在疾病早期，往往表现为腹胀、腹痛、纳呆、便溏、乏力、精神倦怠等脾虚症状，而后才出现胁下胀痛或刺痛、口苦、黄疸等肝病自身的症状。现代医学认为，慢性肝病患者若不能康复，可演变为肝硬化甚至肝癌，继则出现脾肿大、脾功能亢进、贫血等改变，甚则门脉高压破裂导致消化道大出血。无论是中医学的认识还是现代医学的认识，都用事实充分证实了“见肝之病，知肝传脾”的正确性。
    关于“实脾”
    许多医家认为“实脾”就是补脾，肝病实脾即补益脾胃，使“脾土不受邪”。实际上“实脾”是调补脾脏之意，并不是单纯的“补”，而是“调”与“补”的有机结合。“补”是指在脾虚的情况下，采用“甘味”之药健脾补中，加强脾胃生化气血功能，既防病邪入侵，又可资生肝血，使肝有所藏；“调”是指用调和之法，以防脾土壅滞，从而维持脾正常的运化功能，同时改善肝的病理状态。临床上常补之以人参、白术、黄芪、炙甘草、蜂蜜、饴糖等；调之以陈皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等。临床上对于肝病的治疗应辨别虚实，然虽当异治，固脾则一。这种“实脾法”有利于防止疾病的传变、蔓延，以保护未病之脏腑。（范铁兵 高俊峰 中国中医科学院）

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