肝病的细菌感染

中国系病毒性慢性肝炎高发区，肝病的患病率很高。而肝病患者中以肝硬化合并感染最为普遍。与其它住院的普通患者比较，肝硬化患者的细菌感染率明显为高。这与肝硬化患者免疫功能明显降低，特别是肝内网状内皮系统严重受损、巨噬细胞吞噬功能以及白细胞粘附趋化与吞噬功能降低等原因有关。细菌感染直接影响到肝病患者的预后，有效控制肝病患者的细菌感染是改善肝病预后的关键。这里以肝硬化合并细菌感染为主讨论肝病合并感染的特点与防治。
自发性细菌性腹膜炎、呼吸道感染、尿路感染以及软组织感染约占肝硬化合并感染病例的3/4。几项临床研究显示，总体来说肝硬化合并细菌感染中革兰阳性菌的感染有增高趋势，主要是肺炎球菌与其它链球菌属细菌，而金葡菌相对较少；革兰阴性菌的感染在腹腔感染、泌尿道感染及下呼吸道感染中仍占有重要地位，主要为大肠肝菌、克雷伯菌属以及其它革兰阴性细菌。自发性细菌性腹膜炎是肝硬化细菌感染中最具特色的合并症，腹水培养显示自发性细菌性腹膜炎以单一的细菌感染为主，而肠源性革兰阴性菌感染最为常见，其中以大肠村菌为主。革兰阳性菌感染则以肺炎球菌最为常见，金葡感染一般较少见，除非肝硬化腹水患者接受腹腔-颈静脉分流术安装单向硅管而加大了感染金葡菌的危险。相对来说，腹水还保持了较高的抗厌氧菌活性，厌氧菌的感染率较低，约占总感染病例的10%以下。泌尿道感染的病原菌分布与普通患者较为相似，以大肠菌最为常见；下呼吸道感染则以革兰阴性杆菌与肺炎球菌为主；软组织感染特别是腹壁与下肢淋巴管炎，好发于腹水及下肢水肿的患者，金葡菌及肺炎球菌是主要病原菌，肠村菌科细菌与厌氧菌可加重感染；肝硬化细菌感染中感染性心内膜炎较少见，感染的患者往往有心脏基础疾病，病原菌以链球菌属细菌以及金葡菌为常见，一旦发生心内膜炎则预后极差；胸腔积液进展至自发性细菌性脓胸的发生率较低，一般与菌血症或感染性腹水通过膈肌上的也隙进入胸腔有关，其病原菌与自发性细菌性腹膜炎类似。
肝硬化合并感染预后较差，死亡率高。因此早期选用有效的抗菌素是治疗的重点。如果有感染灶的细菌革兰染色或培养及药敏的结果则对治疗的指导意义重大，但在患者亟待治疗的感染早期往往尚无实验室的依据，因此在标本送检的同时积极进行经验性抗感染治疗仍是关键。
经验性抗感染治疗目前倾向于首选广谱的β-内酰胺类抗生素（特别是第三代头孢菌素）。广谱的β-内酰胺类抗生素对大多数肠杆菌科细菌具有强大的抗菌活性，疗效/毒性范围广，组织浓度高，副反应较少。几项临床研究对单独使用第三代头孢菌素与氨苄西林加氨基糖苷类的临床疗效作了比较，参加的临床病例以大肠村菌与链球菌属细菌感染为主。结果显示第三代头孢菌素单独用药的临床治愈率较高且二重感染的发病率明显较低。但第三代头孢菌素的局限性在于对肠球菌属细菌的敏感性较差，而氨苄西林、哌拉西林等对肠球菌属所致的轻度感染可根据药敏结果单独用药，如与氨基糖苷类合用则有协同杀菌作用，适用于治疗肠球菌属所致的败血症、心内膜炎等严重感染。β-内酰胺酶抑制剂与青霉素或头孢菌纱合用可以增加疗效，如氨苄西林加舒巴坦以及阿莫西林加克拉维酸均可获得较高的临床治愈率。至于氨基糖苷类的用法至今未有完全一致的认识。由于氨基糖苷类抗生素常规用量达到的血清与腹水浓度与细菌的MIC较为接近，如要取得较好的临床疗效必然需要增高峰浓度，而这与氨基糖苷类药物的肾毒性产生了矛盾。由于氨基糖苷类抗生素对绿脓杆菌、肺炎杆菌、大肠杆菌等不仅具有强大的杀菌作用，亦有较长时间的抗生素后续作用，因此可以每天剂量不变，单次用药，短期运用，同时密切监测肾功能（β2微球蛋白较监测肾功能更为敏感）与血药浓度（如有条件可监测）可能是比较合理的用药方法。喹诺酮类抗生素抗菌谱广，耐受性好，近年来临床运用广泛，在治疗自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、慢性支气管炎急性发作等方面可获得良好的临床疗效，但对于链球菌属，特别是肺炎球菌所致的下呼吸道感染的治疗中，β-内酰胺类抗生素更为首选。
关于抗生素的联合应用，除非发生败血症，否则对于联合用药的必要性仍难下定论。而厌氧菌由于发生率较低，在初始用药时即联用抗厌氧菌的药物并不十分必要，除非有厌氧菌感染的临床或实验室依据。抗感染的疗程应根据临床表现与实验室检查的变化而定，一般推荐为三周。至于选择性肠道去污染处理，有研究显示预防性服用肠道不吸收的庆大霉素、新霉素能降低感染发病率。而目前以喹诺酮类用于预防更为常见，几项临床研究提示短期服用喹诺酮类均能降低感染发病率而不增加临床耐药性的发生，且对肠道的正常菌群亦无破坏，但确切的疗效与耐药性的发生情况仍有待进一步的临床与实验研究。
至于急性肝功能衰竭患者的细菌感染，具有感染部位广的特点，主要病原菌为葡萄球菌属、链球菌属以及革兰阴性杆菌，合并真菌感染亦较为常见。因此推荐预防性使用抗生素，选择性肠道去污染处理是有效的预防性用药。预防性使用抗生素以第三代头孢素为主。一旦出现感染，则倾向于联合用药，兼顾革兰阴性与阳性菌以及厌氧菌的感染，出现真菌感染时亦需及时进行抗真菌治疗。
总之，尽管抗生素研制不断获得进展，对大多数肝病的细菌感染取得了较好的疗效，但总体的预后还仍取决于肝病本身是否得到较全面、积极的治疗。同时在抗生素运用上要高度重视抗生素的毒性反应与副作用，禁用或慎用有肝肾毒性的抗生素，慎用影响凝血功能的抗生素，出现神经症状时慎用有神经系统副反应的抗生素，应做到即有效抗菌又兼顾用药的安全性。

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