中医中药对其它肺外结核的治疗研究

其它肺外结核按中华医学会结核病学会1998年制定的中国结核病分类法将其归为第Ⅴ类。一般按部位及脏器命名如骨结核、淋巴结核、肾结核、肠结核等。而传统中医则根椐其部位及病变性质将其归于各种症型之中，如淋巴结核称瘰疬，骨结核称流痰，乳腺结核称乳痨，肾结核称肾痨，结核性腹膜炎肠结核则属中医的痨瘵、腹痛、积聚、鼓胀、泄泻等范畴，其辩证论治既有他的普遍性又有其特殊性，现择要予以介绍。

一、淋巴结结核

(一)概述

淋巴结结核中医称瘰疬，多发生于颈部，因其结核累累如贯珠之状。故名瘰疬。俗称“疬子颈”或“老鼠疮”。起病缓慢，初时结核如豆，皮色不变，不觉疼痛，以后逐渐增大窜生，成脓时皮色转为暗红，溃后脓水清稀，夹有败絮状物质，往往此愈彼溃，形成窦道。

瘰疬之名，首见于《灵柩. 寒热篇》，以后历代文献多有记载，而且名称甚多，有以经络部位命名的，如生于项前的属阳明经，名痰疬；生于颈项两侧的属少阳经，名气疬；有以病因命名的如风毒、热毒；有以形态命名的，若累累如贯珠的称瘰疬；三五堆叠的名重瘰疬等等，总之，病名虽多，但按其性质可分慢性、急性的两类，急性的多因外感风温而发，是属风热、痰毒范畴，证治与颈痈相仿；慢性的多因气郁虚劳所致，为目前临床上所称的瘰疬。

（二）病因病机

瘰疬多由情志不畅，肝气郁结，气滞伤脾，脾失健运，痰热内生，结于颈项而成此症，病之后期，肝郁化火，下烁肾阴，热胜肉腐成脓，或脓水淋漓，耗伤气血，有时可转入虚损。

此外瘰疬也可先由肺肾阴亏，以致阴亏火旺，肺津不能输布，灼津为痰，痰火凝结，形成本病。

总之，本病多由肝气郁结，脾失健运，痰热内生，或肺肾阴亏，痰火凝结以致结聚成核而为病。

本病好发于颈项及耳前、耳后的一侧或两侧，也有延及颌下、锁骨上、腋部等部位的。 初期结块肿大如豆粒，一个或数个不等；皮色不变，按之坚实推之能动，不热不痛。中期：结块逐渐增大，与表皮粘连，有的数个互相融合成块。推之不能活动。如果液化成脓时，则表皮转成暗红色而微热，接触有轻微波动感。后期：液化成脓的结块经切开或自行溃破后，夹有败絮样物质，疮口呈潜行性空腔，疮面肉色灰白，四周皮肤紫暗，可以形成窦道，如果脓水转厚，肉芽转成鲜红色，表示即将愈合。

本病初起一般无全身不适，或有精神抑郁、胸胁胀痛、腹胀纳呆等气滞脾失健运之证。中期液化成脓时，可有轻微发热、食欲不振等；后期溃破，日久不愈，肝肾气损，气血虚弱，可有潮热、咳嗽、盗汗或面色苍白、头晕、精神疲乏等虚象。若先由肺肾阴亏所致的，则在初起时就有上述虚象表现。

总之，本病结核如延之数年，仍按之能动，且既不破溃，也不长大的，其病较轻；如初起累累数枚，坚肿不移，并粘连在一起的，则其病较重。预后一般良好，但每因体虚而复发，尤以产后更为多见。此外，部分患者，有的结核未消，有的已液化成脓，有的结核溃破，可三者同时出现。本病必要时可取活体组织检查，帮助明确诊断。

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（三）鉴别诊断

（1） 核：（淋巴结炎）可由头面、口腔等部疮疖或破损引起，一般多为单个结块肿大，起发迅速，压之疼痛，很少化脓。
（2）失荣：口腔、鼻咽、喉部的恶性肿瘤，可转移至颈部。多见于中、老年，初起肿起即坚硬如石，高低不平，推之固定不动，常伴有头痛、鼻血。破溃后，疮面如石榴样，血水淋漓。
（3）恶性淋巴瘤：男性青年多见，以颈部结块肿大为多，早期肿大，结块质中等硬，各自分开，活动度大（游离），与瘰疬相似，但后期即互相粘连，肿块较瘰疬大而坚硬，带有弹性（如硬橡皮样）。此外，全身的淋巴结（腋窝、腹股沟部、纵隔等）肿大以及肝脾肿大、严重贫血，早期可有不明原因的周期性发热或不规则发热，可取活体组织检查以明确诊断。

（四）辨证论治

1、肝郁气滞
主证：情志不舒，胸中郁闷，善太息或烦躁易怒，或思虑过度，于颈项或腋下突然发现一枚乃数枚皮下结节，皮色不红，按之不痛，推之能动，触之坚实。舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
治则 疏肝养血、解郁化痰。
方药 逍遥散合二陈汤加减；方中当归、赤芍、白芍、丹参养血活血；柴胡、黄芩、夏枯草疏肝清热；半夏、海藻、茯苓、陈皮解郁化痰。本方可用于淋巴结结核初起者。

2、肺肾阴虚
主证：先天禀赋不足，体质虚弱，颈项部渐生结节，经久不变，午后低热，自汗盗汗，舌质红，苔薄白，脉沉细。
治则 六味地黄汤加减：方中党参、生地、山药、山萸肉、南沙参、茯苓滋补肾阴；生牡蛎、海蛤壳、象贝母化痰散结。本方用于素体阴虚或合并有肺结核等阴虚证明显者。

3、痰热互结
主证： 结节渐大，与皮肤粘连，或结节间相互粘连成串成团，推之少动，按之微痛，触之微热，皮色暗红，可以转化或出现波动。甚者可有较明显的红、肿、热、痛。舌质淡红，苔白或黄，脉弦滑。
治则 清热化痰，托毒外出。
方药 透脓散合五味消毒饮加减：方中银花、连翘、地丁清热解毒；陈皮、半夏、夏枯草、生牡蛎化痰软坚；黄芪、皂角刺、穿山甲托里透脓。本方适用于淋巴结结核合并化脓性感染或寒性脓肿形成者。

4、气血两亏
主证：病久溃破，长期不愈，脓液稀薄，肉芽水肿，皮色暗红，同时可见有面色少华，精神不振，身体倦怠，动则汗出等气虚血亏病象，舌质淡，苔薄，脉沉细。
治则 补气养血，托毒生肌。
方药 八珍汤加减：方中党参、茯苓、白术、熟地、当归、白芍、川芎补益气血；黄芪、野菊花、夏枯草托毒化痰。本方适用于破溃型淋巴结结核。

（五） 其它治法

1、结节型淋巴结结核可用多种药膏外敷。各地经验不同，总的原则用温阳散结之法。如可选用冲和膏，阳和解凝膏、黑退消、紫霞膏等，若合并非特异性感染，则可用金黄膏。


2、脓肿初成，可用千捶膏或金黄膏加雄麝散外敷，脓肿形成后应行切开排脓。新鲜泽漆500g，（干品亦可）洗净，加水100ml，煎至500ml，去渣装瓶备用。用药液反复冲洗创面，或用注射器抽吸冲冼瘘管，日1次。


3、脓肿初溃，腐肉较多，用红纱条换药，也可用五五丹使化脓伤口愈合。已做清创手术而未能缝合的伤口，可用生肌玉红膏纱条换药。


4、窦道可用天龙粉30克，冰片1—2克，煅珍珠3克磨碎，拌匀，根据窦道大小将引流条置入窦道，日换1次，或以鳖甲粉50克与凡士林制油纱条100块，外敷或填塞病灶，隔日换药1次。
5、针刺及截根术 硬肿型在局部消毒后，用火针刺透淋巴结基底部，1日1次，软溃型针后，用猫爪草50克水煎，黄酒125克分两次同服，连服2—3剂，间隔10天继服。药后令微汗出。截根疗法方法是：俯卧，局麻下于左右膈俞，肝俞处切开长1.5寸（深达肌层为度）之口；尖刀轻轻挑下面部分肌纤维组织，局部用消毒纱布复盖并固定，1周后以同法于两侧肝俞处重复手术。可同时口服泽漆丸。


6、火针法 此法裁于《外科正宗》，现已少用。用此法治疗，诊断必须明确。本法适用于结节型者。选用粗的针灸针或缝衣针等，在酒精灯上烧红之后，用左手固定好欲刺的淋巴结，然后准确迅速地刺入结核上，留针1分钟，每个淋巴结核首次灼3针，隔3—4天重复1次，一般治疗4—10次。


7、拔核法 用白降丹粉与米饭捣和，捏成绿豆大扁形药饼，也可用下方做药饼；黑猫齿6克，白降丹30克，红升丹1克，黄升丹1克，轻粉1克。将药饼敷于肿核处，外盖太乙膏，每天换药1次，约10天左右可将核拔出，核拔后，用生肌玉红膏等换药，直至伤口愈合。


8、挑治疗法 在肩胛下方，脊柱两侧寻找略高于皮肤，其色微红，按之颜色不退的结核点，用三棱针挑之出血。亦可在肩井，肺俞等穴位，消毒，局麻后，将针尖与皮肤平行，挑起皮肤，造成0.5厘米裂口，针刺入0.3厘米轻轻上提，左右摇摆，直到把纤维拉出。针向一侧转动，使纤维缠于针体上，最后将针直立捻转，使产生得气感后出针，无菌敷料包扎，每3天1次，每次1穴。


9、针刺法 可直接针刺肿大的淋巴结，配以肝俞、膈俞，每日1次，中度刺激，亦可用三棱针，选膀胱经的肺俞、膈俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞、局部消毒麻醉后，直刺达肌膜，纵行划动9次，划幅1.5厘米，每日1次，每次1穴（双侧），21次为1疗程。

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10、单验方
（1）用炮山甲45克，蜈蚣2条、僵蚕15克、火硝1克、守宫2只、全蝎2只，白附子45 克，做胶囊服。
（2）全蝎、蜈蚣、僵蚕、浙贝等量，共研为末。成人每次取1—2.5克，与鸡蛋1枚搅匀后，用植物油或不用油煎熟顿服。日两次，20—30日1疗程。
（3）用红大戟、甘遂、白芥子各5克，朱砂10克，共研作蜜丸（0.4—0.5克/丸）1—2丸/日3次口服。
（4）用过山虎30克，柞木40克，朱砂10克，飞天蜈蚣、川椒、乌药各10克（小儿酌减），日1剂。
（5）猫头骨一个焙干醋煅；活蝙蝠一个剖腹，内装朱砂10克炙焦为末；天南星、白矾各30克为末，黄蜡熔化后调诸末为小丸如黄豆大，每晚临睡时大米饭送服30粒。
（6）清创合剂 ：银花15克，连翘15克，夏枯草20克，当归15克，丹参15 克，生黄芪20克，野菊花30 克，水煎服。本方为配合脓肿破溃型淋巴结结核清创术所拟，手术前后均可服用。
（7）水红花散：水红花，一半炒用，一半生用，共研粗末，水煎温服，每次6克，1日3次，治瘰疬、肿核、结硬不消。
（8）夏枯草散：夏枯草6份，甘草1份，共为末，每日2次，每次用3克，清茶调下。
（9）夏枯草膏，每次10克，每日2次。
（10） 内消瘰疬丸，每日1袋，分2次服。（11）红大戟120克，鸡蛋7只，同煮2小时，每日服鸡蛋1只。（12）猫爪草10克，水煎服。

（六）[预防、预后及护理]

本病患者应注意加强营养，尤其是脓肿型和破溃型患者，应供给高蛋白质和富含维生素的饮食。手术前后宜忌辛辣刺激性食物及鱼腥发物。手术后宜卧床休息，注意伤口引流情况，伤口处用砂袋（重约500克左右），加压，以助消灭死腔，促进伤口愈合，伤口引流条于术后24—48小时拔除，5—7天拆除缝线。应劝导患者保持情绪乐观，心情舒畅，忌暴怒郁闷和思虑过度，对预防复发有一定意义。手术治愈的患者为巩固疗效，预防复发，应坚持用抗结核药半年以上。

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附 [各家经验荟萃]


王钧棠报道：用红粉、轻粉各2.5克，研成极细粉，再掺入提毒散5克及冰片少许制成五五、七三、八二、九一粉，直接或药粉作捻纳入疮口中，日1次或隔日换药1次，共治71例，26—102日后全部痊愈。[天津中医 1990；（2）：16]

陈国才报道：对脓肿型淋巴结结核用穿刺后加压包扎的方法实行治疗，4例均获治愈。方法是：用9号针头，从脓肿边缘的健康组织刺入，进入脓腔，将脓液抽净，然后用无菌敷料叠成14层以上，其面积与脓肿面积等大，放于抽净脓液的脓肿上，进行加压包扎，用胶布固定，一般经3—4次抽脓，红肿或消失，并形成粘连。[实用外科杂志 1986 ；6（12）：660]

李守信报道：将攻瘰丹（天龙、蜈蚣、黄连、麝香等）置入病灶，外贴消核膏，（大戟、蜂房、儿茶、乳香等）10天左右，在病灶与正常组织间之皮肤上出现一灰白色环形分界线，再沿分界线敷化离散（硇砂、白蔹、珍珠、凤凰衣等）外贴消核膏7—10天换药1次。治疗103例，结果痊愈99例，好转4例。[山西中医 1988；（4）：11]
陈仕健等报道，用猪苦胆膏治疗淋巴结结核53例，治愈26例，有效21例，疗程2个月。药膏制法：猪胆10、醋13、松香0.1克，将胆、醋置于铁锅中，文火煎3—4小时，时时搅拌，成膏后加入松香末和匀，用时将膏涂于结节或脓肿之表面或创口内，每日或隔日换药1次。[中医杂志 1980 ；3：38]

田秀璋报道，用猫爪草10 克，蜈蚣一条研末混合，清晨空腹一次服下，儿童减半。治疗210例，20至90日后，全部痊愈。[河北中医 1990 ；12（1）；10]

赵瑞安报道，以四妙汤联合抗结核药治疗浅表淋巴结结核50 例，药用生黄芪30克，当归15克，银花、生甘草各10克。病灶在颈部加柴胡6克；阴虚加生地10克。气虚加太子参15克。日1剂，1 5日为1疗程，疗程间隔5日。同时选用异烟肼、乙胺丁醇、利福平、链霉素等抗结核药，2—3种联合使用。外用白降丹，以生理盐水配成0.5%、0.1%两种溶液，置入消毒纱条，溶液存放不超过1个月，病灶脓肿形成者予以切开引流，溃疡或窦道引流不畅者则扩创引流，首选0.5%白降丹液纱条充填创口连续3—4次，待肉芽新鲜时改用0.1%白降丹液纱条并逐渐减少纱条直至疮口愈合。间日换药，勿使纱条接触周围皮肤。结果：治愈45例，有效5 例，疗程50.1±27.2日，本组治愈率、疗程分别高于和短于单用抗结核西药对照组（P<0.05和P<0.01）[中国中西医结合杂志 1992 ；12 （2）：100]

曲学英报道：（1）硬结期：服瘰疬丸1号（全蝎、蜈蚣、僵蚕、土贝母、牡蛎、玄参、木鳖子、白芨、山慈姑、海藻、昆布、香附）。外敷1号圆芪膏（红娘子、硇砂、生半夏、生川草乌、生南星、肉桂、麝香、圆芪鲜根）（2）成脓期：内服瘰疬丸Ⅱ号（全蝎、蜈蚣、僵蚕、浙贝、木鳖子、白芷、桔梗、黄芪、当归、皂刺、夏枯草膏）；外贴Ⅱ号圆芪膏（皂刺、生半夏、南星、浙贝、白芷、僵蚕、白蔹、麝香、圆芪鲜根）。（3）破溃期：内服Ⅲ号瘰疬丸，（黄芪、当归、双花、白芍、白蔹、肉桂、龟版、桔梗、熟地、党参、甘草、蜂蜜、）疮面撒三七丹、八二 丹、外贴圆芪膏Ⅲ号（生半夏、白芨、白蔹、龟版、象皮、龙骨等，圆芪鲜根煎熬成膏调匀）。共治131例，2——3月后治愈133例，有效15例，无效3例，[江苏中医1989；（2）：12]

王爱民报道：在全身应用抗结核药6—12个月的基础上，用病灶清除术治疗体表淋巴结结核241例，临床治愈100%，平均疗程7天。术后随访半年，复发率3.3%[中华结核和呼吸系疾病杂志 1986 ； 9（2）：77]

王发强报道用黄石散治疗颈腋部破溃型淋巴结核2440例（中西结合杂志 1989 9（11） 691）药用黄连、黄柏、煅石膏研末备用，先局部清创，引流后将黄石散用陈醋调糊状，敷于创口内，每日换药一次，近期治愈率99.7%，瘘管闭合时间15—87天，随访68.8%，复发率9.4%。

冯昌荣等用控涎丹加味治疗淋巴结核95例（黑龙江省中医药 1982 （4） 29） 药用红大戟15克 甘遂15克 白芥子15克 朱砂10克为末制成蜜丸，每丸含药粉0.4—0.5克，每次服1—2丸，日服3次，结果支气管旁淋巴结核54例，治愈48例，好转4例，无效2例。颈部淋巴结核26例，治愈24例，无效2例。颌下淋巴结核12例，治愈11例，无效1例，腹股沟淋巴结核2例，均治愈。腋下淋巴结核1例，治愈。

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陈仕健等用猪苦胆膏治疗淋巴结核53例，（中医杂志 1980 21 （3）198）药用猪胆5千克（去皮） 食醋6.5千克 松香50克 制成膏剂外敷，53例全部有效，病变缩小至不能触及，痊愈26例，缩小大于1/2者21例，缩小小于1/2者6例，一般半个月见效，二个月治愈或好转。

万长行等自拟砒猪油膏祛腐生肌膏治疗化脓性淋巴结核98例，（吉林中医 1992 （3） 18）药用白砒50克 轻粉20克 红升丹30克 另配祛腐生肌膏（血竭50克 儿茶30克 没药15克 乳香15 克 轻粉25克 冰片5 克 樟丹250克 浙贝1000克如法炮制后外用。）98例均痊愈，痊愈时间14—45天。

李志民用复方全贝散治疗淋巴结核68例（新疆中医药 1987 （1） 31）药用全虫80克 贝母120 克 玄参 白芨各90克 连翘120克 山甲 僵蚕各60克 蜈蚣45克 牡蛎120克 壁虎45克 朱砂18克 露蜂房45克 蟾酥2克 血竭15克 麝香1.2克 信石1.5克 斑蝥1.5克 共为细末，一次服3克，每日2次，治68例，治愈62例，好转6例。

姜春水用消结散治疗颈淋巴结核67例（陕西中医 1993 14（5）197）

药用黄芪、猫爪草100克 海藻80克 夏枯草 山慈菇各60 克 川贝母 神曲各40克共为细末，每服8克，日三次，有破溃及窦道配合外用红升丹等治疗，结果67例中治愈42例，显效25例。

赵瑞安等用白降丹液纱条治疗溃瘘型颈淋巴结核44例，经19—64天治疗，43例痊愈。

朱松毅用白降丹敷贴治疗颈淋巴结核200例，（上海中医药杂志 1982 （6） 33） 经3—5个月治疗全部治愈。

廖有业用独味夏枯草治疗颈部淋巴结结核50例（实用中医内科杂志 1993 7 （4） 146）药用夏枯草50克，每日一剂，水煎服沸水浸泡当茶饮，全部治愈。

陈志祺等用红升丹治疗淋巴结核溃疡瘘管12例，药用朱砂15克 雄黄15克 水银3 克 火硝120克 白矾30克 皂矾18克 依法炮制后外用。12例中疗程最短20天，最长65日，平均35日全部愈合。

苏荣扎布用“希莫吉勒1号”治疗体表淋巴结核102例，（内蒙古中医药1993 12 （1） 16） 药用栀子 词子 紫草 紫草茸 文宫木 白芸香 草决明 红花 瑞香 狼毒 党 参 等19味制成丸散，每日3次，每次3克，内服同时配合30%哈布德仁软膏外用，结果结核性炎症者97例，痊愈78例，好转19例，脓肿液化型3例，痊愈2例，好转1例，溃疡窦道型1例好转，混合型1例，好转有效率100%。

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二、骨与关节结核


（一）概述
骨结核中医称流痰，系发生于骨与关节的结核性化脓性的疾病，可在病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，所以命名为“流痰”。后期可以出现虚劳现象，因此又称“骨痨”。

本病的特点是：好发于骨与关节，起病很慢，化脓亦迟，溃后不易收口。因发病在骨与关节，故多数损伤筋骨，轻则形成残疾，重则危及生命。

本病好发于儿童与青少年。发病部位以脊椎为最多，其次为下肢、上肢。

流痰一病，在中医文献中清代前大多混淆在阴疽（无头疽）、流注及鹤膝风等疾病中论述。清《疡科心得集》才开始把它区别开来，如说：“附骨痰者，亦生于大腿之侧骨上，为纯阴无阳之症。小儿三岁五岁之时，先天不足，三阴亏损，又或因有所伤，致使气不得升，血不得行，凝滞经络，隐隐彻痛，遂发此疡。”并指出症状的特点是：“脓水清稀，或有豆腐花块随之而出，肿仍不消，元气日衰，身体缩小，面显鸡胸鳖背之象。唇舌干焦，二便枯秘，或脾败便泄，饮食少纳，渐成童痨而毙。”以后《马培之外科医案》及《医门补要》等书亦续有阐述。


关于本病的病名，文献中尚有许多名称，如发生在背脊的叫龟背痰；在腰椎两旁的叫肾俞虚痰；在环跳部的叫附骨痰；在膝部的叫鹤膝痰在足踝部的叫拐痰等。但无论生在何处，其病因，症状和治法，基本上是一致的，统称为流痰。

（二）病因病机


本病的致病原因，多为先天不足，骨胳柔嫩，或有所损伤，致使气血失和，风寒痰浊凝聚，留于骨胳，才发本病。流痰的形成，与肾脏的亏虚有着密切的关系。因为肾主骨，肾强则骨易合而骨质坚强，外邪不易侵犯，反之则生长有障碍而骨质疏松，外邪才有隙可乘。总之，流痰的形成，先天不足，肾亏胳空是病之本；而痰浊凝聚，风寒侵袭，或有所损伤，则是病之标。在整个病程中，其始为寒，其久为热；既有其先天不足，肾亏胳空之虚，又有其气血不和，痰浊凝聚之实；当其化脓之时，不仅寒化为热，阴转为阳，而且肾阴不足的情况更逐渐显露；此后阴愈亏，火愈旺，所以在病之中、后期，常出现阴虚火旺的证候，由于病久脓水淋漓不断，脓是气血所化，故又可出现气血虚的症状。


骨痨初起时骨内虽有病变，而外形并不明显，既不红热，又不肿胀，仅觉患处隐隐疼痛，继则关节活动障碍，动则疼痛加剧，但全身情况尚无明显变化。日积月累，在原发或继发部位渐渐肿起，身热朝轻暮重，此为寒化为热，进入酿脓阶段，如脓已成熟，则患处出现透红，按之应指。破溃之后，疮内流稀脓，或夹有败絮样物质，久则疮口凹陷，周围皮色紫暗，形成漏管，不易收口。如病变在四肢者，则肌肉日渐萎缩；病变在颈椎，胸椎、腰椎者，则四肢不遂，或浊痰不用，甚至二便失禁。若病久元气不支，而身体日渐消瘦，精神萎顿、面色无华、畏寒、心悸、失眠、自汗、舌淡红、苔薄白、脉细或虚大者，此属气血两亏。午后潮热、夜间盗汗、口燥咽干、食欲减退，或咳嗽痰血、舌红少苔、脉象细数者，此属阴虚火旺，到此阶段，则渐成骨痨，预后较差；倘脾胃未败，亦有治愈可能。凡病变在大关节者，治愈率较低，若在小关节者，则治愈率较高。


除以上辨证方法外，也可根据出现以下的特殊症状，以诊断各部的病变。


颈椎部：患者以手托下颌，而呈颈缩俯形之态,其脓肿多出现于颈部。


胸椎部：脊骨外突，行路时常以两手支持腰胁,小儿若患此症，在俯卧时如将两腿向后拉高，则腰部不呈正常前凸曲线，相反地保持僵直状态与大腿一齐抬起，其脓肿大多出现于少腹、髂间或大腿内侧。


髋关节部：患肢关节不能伸直或弯曲，两臀部肌肉不对称，患肢先长后短，稍有跛行，患处不痛，痛仅在膝部。其脓肿可出现于原发病变附近，或大腿外侧较远之处。


肘、膝、腕、踝部：受累关节肿大，上臂和前臂肌萎缩，关节呈梭形状屈伸不利，脓肿出现在原发病变附近。


指关节部：以中指的掌指关节较多，指关节肿大形如蝉肚，脓肿穿破在原发病变附近。

（三）鉴别诊断
（1）附骨疽：大多发生于长骨干骺端，起病较块，开始就有高热，病变处呈胖肿，疼痛也比较剧烈。
(2）流注：发于肌肉，无固定部位，随处可生,
大多为多发性，起病较块，疼痛较轻，成脓较快，溃后亦容易收口。
(3）历节风：本病虽亦生于关节，日久也可出现
肌肉萎缩，关节变形，但初起即有寒热、汗出，肢节窜痛无定处，且有多发性关节炎病史。
（4）骨肉瘤：多见于青少年10—25岁，病灶多在肩关节下方或膝关节上方，初起隐隐疼痛，皮色渐变紫黑，坚硬如石，推之不移，紧贴于骨，掣痛难忍，
终不化脓。

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（四）辨证论治
1、阴虚阳凝
主证 全身无力 、面色苍白、形寒怕冷，患处肿胀，隐痛，苔薄白，舌质淡红或胖嫩，脉沉细。
治则 温经散寒，通络化痰。
方药 阳和汤加减：熟地、炙黄芪、鸡血藤各30克，党参、当归、干姜、赤芍、怀牛膝各15克，肉桂、白芥子、熟附子、炙甘草、鹿角霜（冲）各10克，地龙12克，麻黄6克。
2．阴虚内热
主证 午后潮热，盗汗、遗精、不寐，消瘦、患部漫肿无头，可自行破溃，脓水清稀，持续外出，久不收口，舌质嫩红，苔薄、脉沉细或细数。
治则 滋阴补肾，通络化痰。
方药 加味清骨散：党参、黄芪各20克，玉竹、丹参各15克，当归、白芍、青蒿、银柴胡、知母、地骨皮、鳖甲、丹皮各12克，胡黄连、炙甘草各6克。局部用3%双氧水清洗疮面，用生肌玉红膏纱条粘附滚脓丹（红升丹30克，广丹90克，冰片4克，麝香1克，共研细末）填塞窦道，外敷消毒纱布，2日换药一次。
3．气阴两虚型
主证 面色苍白，少气懒言，倦怠乏力。疮口凹陷，脓水清稀，瘘管周围皮色暗褐，舌淡苔薄白，脉虚弱无力。
治则 补养气血，滋补肝肾，佐以托毒外出。
方药 托里消毒饮加减：党参、黄芪、熟地、鳖甲、龟版、茯苓各15克，焦白术、川断、黑杜仲、当归、鸡血藤各9克，山药、乳香、没药、穿山甲各4.5克，甘草3克。
骨结核脓肿溃破，先用五五丹提毒去腐，再敷七厘散生肌敛疮收口。

（五）其它治疗方法
1．外治法 初起可选用回阳玉龙膏、阳和解凝膏外敷，或配合隔姜炙，雷火神针炙等法，以促其消散。破溃后，瘘管长期不愈合，可用九一丹或五五丹管线插入，或用骨痨散为细末作成药线插入以提毒去腐。若脓肿干净，疮面红活时，可用附子饼炙熨，以宣散寒凝，其后用生肌散或生肌象皮膏收口。
2．刺血疗法 取委中、阳交、足三里、委阳、上巨虚、阴陵泉和阳陵泉、委上等穴或其周围显露血管，常规消毒，用小号三棱针刺入静脉血管壁，使之流出紫黯色瘀血约10---20毫升，血止拔罐，约3分钟去罐，继以2%碘酒棉球涂之。
3.单验方
（1）服用乌白散（蜀黍炭2.5克，乌蛇3.5克，乌木屑珍珠各0.5克，百草霜7.5克，白花蛇1.5克）。有窦道而久不愈合者，配合外用红丹粉（红升丹、白降丹各2.5克,轻粉、煅石膏各0.5克，或制成药条放入窦道或创面上引流并祛腐生肌）。结果：骨结核病例中痊愈42例，显效13例，好转16例，无效7例。
（2）结核散：白芨50克，川贝15克，炒大麦面20克，砂糖275克，雷米封5000毫克，共研极细末。3克/日2次口服。
（3）加味犀黄丸：乳香、没药各50克，麝香3.5克，汉三七13克，犀牛黄1.5克，用大黄米面50克,制粥与上药面为丸,每丸重2.5克,每晚睡前1丸用温元酒化服。
（1）阴虚火旺、肿痛化脓者予当归12克，赤芍、乳香、没药、穿山甲各4.5克,鳖甲、龟版、银花、连翘各15克，山药30克，甘草3克。每日1剂，水煎服。
（六） [预防预后及护理]
本病预防首先要按时接种卡介苗，避免接触结核病人，注意营养和锻炼。增强机体抵抗力，以减少感染的机会。在患病之后，要积极系统地治疗，使关节功能损失尽可能小。要按疗程坚持用药，彻底消灭结核病灶，以防复发。其预后一般较好。

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（七）[各家经验荟萃]

张秀兰报道：用狼毒、大枣（洗净）各1000克，加水300毫升，加盖，烧开后用文火熏蒸4小时，弃狼毒，取大枣备用。大枣5枚/日3次口服，无不良反应，改用10枚/日3次口服，直至感到轻微头晕止，原量维持，头晕消失，再增3—4枚，服至痊愈。脓肿切开或窦道形成，外用祛腐生肌膏（儿茶30克，乳香、没药各20克，血竭15克，冰片10克，轻粉6克，珍珠5克，麝香0.5克，香油1000克，白腊70克，熬膏），日1次。30日为1疗程。本组46例，治疗1—6个月，结果：痊愈44例，好转2例，总有效率100%。[长春中医学院学报 1994；（3）：32]
齐现涛报道：骨痨复元汤治疗骨关节结核200 例。本方含当归、生地、，丹皮、女贞、骨碎补、枸杞各12克，黄芪、熟地、龟版、川断各15克，金银花30克，土鳖虫10克。阴虚潮热加黄柏、鳖甲柴胡；脓肿形成加白芷、白芥子、麻黄；瘘管久不愈合、气血双亏加阿胶，、首乌、党参、白术；病变关节疼痛重加乳香、没药，或三七。日1剂水煎服。3个月为1疗程。儿童量酌减。病灶范围大、破坏重、发展快配合用链霉素、异烟肼、利福平；脓肿表浅，范围较大，可穿刺抽脓，抽后注入链霉素1克，加压包扎，或切开排脓引流；瘘管外生腐肉用1：2红升丹、白降丹细末加等量，熟石膏拌匀，外撒；瘘管引流不畅，用红升丹、冰片、制乳香、没药、熟石膏，制成药捻，或将药粉撒在凡士林引流条上，插上瘘管；脓液排净，病灶稳定改用生肌玉红膏，结果治愈128例，好转60例，无效12例，总有效率为94%。[山东中医杂志 1992；11（6）：20]

周化熙报道：治疗骨结核骨髓炎，药用马前子、煅自然铜、地龙、当归、生草乌各50克，乳香75克，没药、干姜、茯苓各30克，僵蚕35克，五灵脂5克。上药共为细面，5岁1克、6—10岁1.5克, 11—15岁2克、20岁以上2.5克，均日3次，温开水冲服。雷米封片剂常规用量。随症配服六味地黄丸、十全大补丸、人参养营丸。外用白降丹、二八丹、自制黑膏药（大黄、黄芩、白芷、当归、乳香、没药、麻油、铅丹为基质炼制。）病变部位以内服、外用药相结合。部位较深的以丹钉垂直插入法，外贴黑膏药。117例平均治疗521日，痊愈112例，显效1例，未愈4 例，痊愈率占95.7%。[内蒙古中医药 1992 ；11（4） ：5]

陶慕章等报道，辩证治疗骨痨85例，分三期治疗。（1）初期：属寒痰凝聚，络道失宣。宜温经通络散寒化痰，用阳和汤加减，并服三味散每日9克，有肿胀者外敷克疔膏；无肿痛者用阳和解凝膏外贴。（2）中期：出现阴虚火旺症候，如冷脓疡已形成但未破溃者，仍以阳和汤加减。阴虚者用龟鳖地黄汤；若脓疡波动明显者，可穿刺吸脓。外敷克疔膏加桂麝散或丁桂散；肿如不消应切开排脓，用五五丹药线引流 并敷克疔膏。（3）后期：出现正气不足，无力化腐成脓者，宜阴阳双调、气血双补，以骨痨汤内服。外治：有死骨者，应先清除，如有瘘管狭小，用药钉扩张，待脓及腐肉减少后视脓液之厚薄而选用剥复散或九一丹药线引流，疮口凹陷不收者，用蜈蚣粉；疮口凹陷无脓液时改用八湿膏。85例中痊愈59例，好转25例，无效1例，作者强调治疗骨痨应处理好内治和外治、动和静、攻与补、收口与扩创的关系。[上海中医药杂志 1981 ；（2）：15]

俞朝栋等报道：中西医结合治疗脊椎结核131例。内服骨痨汤（虎杖、瓜子金、锦鸡儿各16克,赤芍9克，徐长卿12克，紫花地丁、金银花各30 克，当归18克，皂刺15克，川牛膝、甘草各6克）骨痨片（蜈蚣、天龙、地鳖虫各60克，制乳没、三七粉、红花各30克，炮甲15 克，共研细末，加辅剂压片，）或阳和化疽丸；外用含汞丹剂；配用抗痨药，结合病灶清除术等治疗>1年者111例中治愈97例（87.4%），进步9例（8.1%），无变化 5例（4.5%）有效率95.5%<1年20例，临床治愈18例，进步2 例，其中截瘫26例，进步4例，无变化2例。[中西医结合杂志 1984；4（1）：39]

王建平报道：土蚣丸治疗骨、淋巴结核9例。本品含地鳖虫30克，蜈蚣10条，全蝎、乳香、没药各60克，土茯苓120 克，土贝母100克，共研细末,与白面（炒半熟）300克，混匀，水丸成600粒，口服6粒/日3次。（1）结核未成脓者，用穿山甲、橘核、栝蒌仁、荔枝核、山楂核、海藻、昆布、川楝子各10克。水煎，日3次，冲服本品（下3组服法同此）（2）结核脓成未溃，配用夏枯草、鱼腥草、白花蛇草各15克，蒲公英、银花各20 克，连翘10克，白芥子6克，（3）结核已溃久不敛，配用珍珠母、鳖甲、牡蛎、当归、熟地、阿胶各15克，玄参、银柴胡各10克，五味子6克黄芪30克，（4）结核敛口恢复期，配用党参、山药、白术、莲肉、石斛、麦冬、花粉、秦艽各10克，甘草6 克，共治9例。结果：治愈6例，（2例属疮口久溃不敛者，均在4个月内愈合），有效1例，无效2例。（江苏中医杂志 1987 ；8 （2）：32）

刘克墀报道：治疗髋关节结核87例，虚寒凝聚期用麻黄、白芥子各10克，赤芍15克，痰热脓毒期用黄芪30—40克，鳖甲20克，百部、黄柏各10克，溃破流脓期用黄芪30—40克，白术15克，红参、巴戟天各10克，鹿角胶20 克（烊化）。均日1剂水煎，兑服夏枯草流浸膏（夏枯草1000克，加水头煎600毫升，久煎2次，合并药液，加热浓缩，再加白芨末和蜜糖各250克，熬成流浸膏，候冷，用瓷缸收藏），10—15克/次口服，3型均外用木鞭芙蓉膏（木芙蓉根皮晒干，研末，加麻油适量调成软膏）分别加冰片少许；红升丹1.5—2 克，血余炭、百草霜、鸡内金炭各5克，敷于患部，纱布包扎，隔日换药1次，结果：临床痊愈58例，好转26例， 无效3例，总有效率96.6% [浙江中医杂志 1994 ；29 （4） ：164]


赵凤莲用去痨散外用治疗骨结核95例（中医函授通讯 1993 <6> 19）药用麝香5克 冰片3克 赤石脂6克 红花10克 乳香10克 没药10克共为细末，调匀，每次将药粉撒于患处用药布包扎，早晚各1次，10天为一疗程，治疗骨结核95例，结果痊愈72例，显效15例，好转8例。
高志海用骨结核丸治疗骨与关节结核7623例。药用熟地、当归 鹿角胶 人参 白术 山药 甘草 百部 肉桂 生龙骨 丹参 麦芽等，结果治愈6616例，显效791例，有效144例。

曹殿明等用骨疽胶囊治疗骨与关节结核50例（中成药研究1988 （4）20）药用人参 黄芪 当归 红花 蒲公英 鹿角胶 穿山甲 补骨脂等制成胶囊，每日2次，每次2—5粒，90—120天为一疗程，治愈17例，好转29例，总有效率92%。
刘文渊用中九丸治疗骨结核38例（中医杂志 1958 （5） 321）药用1、灵药3克 金丹3克 银翠1.2克 锅烈6克 2、锅烈18克 金丹9克 石膏12克 灵药9克 蟾酥6克 熊胆9克 珍珠9克 银翠12克 麝香3克，用枣泥500克合药与枣泥混匀，丸如绿豆大，日服2—10丸，服至毒尽，服药期间忌食萝卜，豆浆疔疮及纯阳火证切不可服，血虚阴虚火旺者慎用。治骨结核38例中，痊愈15例，显效19例，有效3例，无效1例。
杨德昌用自炼白降丹治骨结核10例，（江西中医药 1981 （3） 21）药用朱砂 雄黄各6克 水银30克 硼砂15克 火砂 食盐 白矾 皂矾各45克 如法炮制，制成药条插入脓腔或窦道，治疗10例骨结核溃破患者，结果痊愈7例，无效3例。
黑龙江省祖国医药研究所用结核散治疗骨与关节结核32例，（中医杂志 1958 （11） 726）药用蜈蚣 全虫 庶虫共为细末，按比例混入鸡蛋，内搅匀蒸熟，即可服用。每日二次，每次10克，结果治愈26人，接近治愈1人，大部好转4人，好转1人，总治愈率81.3%，有效率100%。
谢景龙等用结核灵插管冲洗治疗骨关节结核性窦道81例，（中国医药学报 1991 6（2 ） 36） 药用连翘 二花 蒲公英各250克 黄柏300克 川贝20克 蜈蚣10条制成2500毫升液体冲洗结核窦道，同时配合内服中药，结果治愈80例，有效1例，总有效率100%。

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三、肠结核

（一） 概述

肠结核是由结核杆菌侵犯肠道而引起的慢性特异性感染，多继发于肠外结核，特别是开放性肺结核。
此外，还可由血行播散或腹腔内结核灶的直接蔓延引起。按其病理改变可分为溃疡型的、增生型的和溃疡增生型的三类。
本病多见于青壮年，女性略多于男性。诊断依据为：青壮年患者有肠外结核主要是肺结核；临床表现有腹痛、腹泻、发热、盗汗等症状；有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻表现；胃肠X线检查发现回肓部有激惹钡剂充盈缺损或狭窄等征象；肺结核患者的肺部病灶已控制，但毒性症状反见加重，病情继续恶化。
本病患者的主要临床表现有腹痛、腹泻、右下腹肿块、发热、盗汗等，因此属于中医的泄泻、腹痛、积聚、痨瘵等范畴。
本病可分为脾肾虚弱，气滞血瘀，本虚标实等三类证候。
脾肾虚弱症的特证是腹痛阵作，大便稀溏，面色萎黄，神疲乏力，腰膝疲软，气滞血瘀证的证候特征是右下腹痛、固定不移，且有瘀块；本虚标证则兼见脾肾虚弱证和气滞血瘀证的证候特征。

（二）病因病机

本病正气亏虚为内因，凡先天禀赋不强，后天嗜欲无节，如酒色过度、忧思劳倦，或大病久病失于调治，均可导致正气亏虚，从而成为本病的内在发病基础。

感染“瘵虫”为外因，肺痨患者经常吞咽含有瘵虫之痰，或与肺痨患者经常共餐，忽视消毒隔离措施，或由其它途径导致瘵虫侵犯肠道，构成本病的外来发病条件。

本病以缓慢发病为多，但也有卒然腹痛而急骤起病者。本病病位在肠，但与脾、肾密切相关。本病的性质是本虚标实，以脾肾亏虚为本，气滞血瘀为标。瘵虫是致病的病邪，侵犯人体以后，人体的正气势必与之相争，若邪盛正虚则为病势进展，若正胜邪退，则病势减退。
病机转化主要决定于病邪（瘵虫）与人体正气之间的斗争及其双方力量的消长，若病邪盛，正气抗邪能力明显不足，则为邪盛正虚；若病邪已减，正气也衰，则为正虚邪恋；正虚邪恋和邪盛正虚，均属虚实夹杂，但后者要比前者为重。至于正胜邪退者应仔细辨析，如尚有余邪而正气已虚，则为虚实夹杂，但以虚证为主；若邪已除尽而正气虚弱，则为邪去正虚。

（三） 辨证论治
本病的辩证主要在于辨别腹痛、腹泻、发热的情况。实痛多为拒按；饱则痛为实，饥则痛为虚；得热痛减为寒，得寒痛减为热；气滞腹部多胀痛，痛无定处；血瘀腹部多刺痛，固定不移；腹内结块，或胀或痛，触之可及是为瘀积。腹泻：大便清稀，完谷不化，多属实证；大便色黄褐臭秽，泻下急迫，肛门灼热，多属热证；泻下腹痛拒按，泻后痛减，多属实证；病程较长，腹痛不甚，喜温喜按，神疲乏力，多属虚证。
本病患者的发热多为午后潮热、伴见形体消瘦，盗汗、倦怠乏力，面色不华，脉细弱或细数，为气阴亏虚所致，属内伤发热。
本病以补虚培元、理气活血和抗痨杀虫为治疗大法，补虚培元可增强人体正气，疏通气血壅滞，提高抗病能力，而抗痨杀虫，是针对病因的治疗，扶正有助于祛邪，而邪去又有利于正气的恢复。

1、脾肾虚弱
证候： 脾肾虚弱，邪阻气滞，因而腹痛阵作，
脾为气血之源，故见面色萎黄，大便溏薄，纳食减少，肾虚则腰膝软。神疲乏力，苔薄舌淡，脉细弱无力，均为正气不足之证，多见于溃疡型肠结核。

治法：健脾益肾为主。方药：参苓白术散合四神丸加减。药用党参 白术 茯苓 淮山药 白扁豆 广陈皮 补骨脂 吴茱萸 百部 肉豆蔻。方中党参、白术、茯苓、山药、扁豆健脾益气；肉豆蔻、吴茱萸温中散寒；陈皮理气和胃；补骨脂补益肾阳；百部杀瘵虫。大便秘结者，可加肉苁蓉，火麻仁润肠通便；潮热盗汗者，可加银柴胡、知母、青蒿以清虚热。

2、气滞血瘀证
证候：瘵虫侵犯肠道，气机阻滞不通，不通则痛故见右下腹痛；气滞又可导致瘀血内阻，因而疼痛固定不移，腹内结块，舌紫暗有瘀斑，脉弦细或细涩。多见于增生型肠结核。
治法：理气化瘀。方用：四逆散合少腹逐瘀汤加减。药用北柴胡 枳壳 赤白芍 五灵脂 全当归 川芎 生甘草 百部 延胡索 没药。方中柴胡、枳壳疏肝理气；五灵脂、蒲黄、当归、赤白芍、川芎、没药、延胡索活血化瘀；百部抗痨杀虫。腹部胀者，可加厚朴、槟榔、木香行气消胀；呕吐者，可加半夏、陈皮、代赭石和胃降逆。

3、本虚标实证
瘵虫入侵，邪气颇盛，而正气抗病能力已经明显不足，从而表现为本虚标实虚实夹杂之证，证见右下腹痛，腹中有块，面色萎黄，潮热，盗汗，神疲乏力，大便时溏时秘，苔薄舌红，脉细弱或细数。多见于溃疡增生型（混合型）肠结核。
治法：扶正祛邪。方用：秦艽鳖甲散合保真汤加减。药用大秦艽 肥知母 当归 鳖甲 青蒿 醋柴胡 地骨皮 台党参 黄芪 白术 生地黄 天门冬 百部 赤白芍。方中秦艽、知母、柴胡、地骨皮、青蒿清热除蒸；鳖甲软坚散结；百部抗痨杀虫，党参、黄芪、白术健脾益气，生地黄、天冬养阴清热。便溏食少者，可去生地黄、天冬、鳖甲加扁豆，薏苡仁、莲子肉健脾助运。
另柯与参曾拟治肠结核方现收录于此，供大家参考。

治肠结核方 柯与参
组成 生黄芪60克 炒当归24克 茯苓24克 白术20克 诃子15克 薏苡仁45克 山药30克 枸杞子30克 炙鳖甲45克 仙茅30克 白芍24克 川芎15克 党参45克 补骨脂（炒）20克 煨肉蔻15克 炒吴茱萸15克 炒阿魏15克 升麻15克 云木香12克 枯白矾12克 甘草9克
制用法 上药共研极细末，用猪胰子1具在黄酒内都煮至半熟，连酒捣如泥状，拌入药末适量蜂蜜为丸，每丸重4.5克，瓷坛或大口瓶装贮备用，勿令受潮。每服2丸，于早、晚各服1次，白开水送服。
功用 健脾温肾，养阴清热。

主治 肠结核

（四） 转归预后及康复

本病患者的转归与感染瘵虫的轻重、正气的强弱密切相关。早期机体抗病能力尚盛，感染瘵虫较轻,多表现气滞血瘀证，以实证为主；若瘵虫未得到控制，病邪日盛，正气受损，可逐渐转化为本虚标实证或脾肾虚弱证；若患者突然腹中绞痛，伴有腹胀、肠鸣、呕吐、便秘、则提示本病已转化为走哺重证（肠梗阻），宜用大承气汤攻坚决壅，通腑泻实；若腑实不解，腹痛 拒按，腹壁板硬，应立即会同外科共商手术治疗。
本病患者的预后取决于是否早期诊断、及时治疗。积极开展中西医结合，合理地选用抗痨西药，保证充分的剂量，足够的疗程，也是决定本病预后的关键。

在康复阶段可继续选用健脾补肾、益气养阴、活血化瘀的方药，如四君子汤，八珍汤，六味地黄丸，桃红四物汤等，均有助于巩固疗效，促进患者早日康复。

另患者可食用白凤膏。白凤膏制法：白鸭1只，大枣2升，参苓平胃散1升，陈煮酒1瓶，将鸭去毛，取出肠杂拭干，次将枣子去核每个中纳入参苓平胃散末，填满鸭肚中，以麻扎定，用砂锅盛鸭，文火慢煨，将陈煮酒分三次添入，煮干，然后食。枣子阴干，随意取用（摘自《十药神书》）

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