韩明向调气止咳法治疗内伤咳嗽经验

咳嗽是内科的常见病证，临床分为外感、内伤两大类。韩明向教授祛风法治疗外感咳嗽的学术经验，笔者已撰文总结。内伤咳嗽除肺脏自病外，多由他脏及肺所致。韩师认为内伤咳嗽由肺、脾、肾、肝、心五脏气化失调，肺气上逆所致。如《医贯》指出：“咳嗽者，必责之于肺，而治之之法，不在于肺，而在于脾，不专于脾，而反归重于肾。”《万病回春》有“自古咳嗽十八般，只有邪气入于肝”之说，《素问．六元正经大论》曰：“其病关闭不禁，心痛，阳气不藏而咳。”而《千金方．咳论》指出：“咳家，其人脉玄有水，可与十枣汤下之。”由此观之，内伤咳嗽总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，多属邪实与正虚并见。其病位在肺，与五脏六腑皆相关。韩师认为内伤咳嗽病机主要与肺阴虚损、脾气失健、肝气失调、肾不纳气、心阳气虚及水气犯肺等气机失调有关，故临床采用调气止咳法治疗内伤咳嗽。笔者就其学术经验，整理如次。

1　养肺气

肺主秋令，有肃降功能，喜清虚和降，苦于上逆。肺虚咳嗽，临床多表现为肺阴虚损之咳嗽，如汗、下太过，或外感温热，失治或治之不当，日久不愈，耗伤肺阴，肺阴亏虚，肺失滋润而生燥热，肺气上逆而咳。其临床特征为久咳不止，干咳少痰，或痰中带血，口干咽燥，午后潮热，形体消瘦，舌红少苔，脉细无力。治拟养肺气为主，韩师喜用沙参麦冬汤加减。
　　
例1.刘某，男性，51岁，1997年8月14日初诊。反复咳嗽5年余，近发3月余，刻下干咳少痰，黄白相兼，口干咽燥，五心烦热，大便不爽，乏力，纳差，舌红少苔，脉细无力，治拟补肺气，止咳化痰，沙参麦冬汤加减：北沙参、生地黄各15g，麦冬、川贝母、杏仁、炙紫菀、款冬花、炙百部、黄芪各10g，白术20g。服7剂咳嗽诸症轻减，继用15剂而愈。

2　健脾气

肺为贮痰之器，脾为生痰之源，脾运化功能失常，痰湿内生，土不能生金，肺失肃降而致咳嗽；若脾气亏虚，生气不足则肺失资助，使肺气亦虚，治节渐衰而致咳嗽；若饮食不节，损伤脾胃，运化失常，以致积久生热，酝酿成痰，痰热之气蒸于肺而致咳嗽；若久病不愈，伤及脾阳，气不化水，寒饮内聚，上凌于肺则咳嗽。其临床特征为咳嗽，痰多清稀，短气乏力，倦怠，纳差腹胀，大便溏泻，舌淡胖苔白或薄白，治拟健脾气为主，韩师多用六君子汤、异功散、二陈汤加减。
　　
例2.曹某，女，4岁，1999年2月28日初诊。平素易反复感冒，易出汗，曾诊断为弓形体病，巨细胞包涵体病。治拟健脾气，化痰止咳，六君子汤合二陈汤加减：黄芪20g，白术、陈皮、茯苓、法半夏、炙百部、款冬花、炙紫菀各10g，杏仁、防风、前胡各8g。服7剂后诸症明显轻减，仍易感冒，易出汗，上方去前胡，加五味子、太子参各10g，服14剂以巩固疗效。

3　疏肝气

肝与咳嗽之证有着密切的关系。肝主疏泄，条达全身之气机，主藏血，在病理条件下主要表现为肝气郁结或升动太过。肺主气，司呼吸，其功能是依赖气机的正常宣发肃降而进行的，病理情况下，肺不能正常宣发肃降，则以呼吸不利，津失输布为主要临床表现。肝与肺升降相因，气血相依，经络相连，故忧思恼怒，情志不遂，肝疏泄失司，气机升降失和，肝气郁结，郁久化火或肝经实热，循经上扰，犯肺刑金，则肺失清肃而咳。或肝经实火，灼津为痰，痰浊犯肺，壅塞肺气，上逆为咳。其临床特征为咳嗽剧烈，两胁胀满，面红目赤，心烦易怒，口苦咽干，病情每因情绪变化而波动，喜叹息，舌红苔薄黄，脉弦，正如《素问．咳论》“肝咳之状，咳剧则两胁下痛”。治拟疏肝气为主，韩师擅用逍遥散、黛蛤散加减。
　　
例3.刘某，女，36岁，1997年9月14日初诊。咳嗽2月余，痰少或干咳无痰，时有刺激性呛咳，两胁胀满，口苦咽干，追问病史，发病前无上呼吸道感染病史，且每于经前或情绪变化时咳嗽加重，舌红苔薄，脉细弦。治拟疏肝气，宣肺化痰。逍遥散加减：柴胡、郁金、白芍、全当归、青皮、陈皮、青黛、炒黄芩、杏仁、炙百部、款冬花各10g。服7剂后咳嗽减轻，继服原方10剂症状缓解。

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4　纳肾气

肺为五脏之华盖，肾为先天之根本，肾主纳气，肺主呼气，正如《杂病会心录》指出：“内伤之咳，不独肺金为患，《经》谓肾脉多上贯肝膈，入肺中，循喉咙，所以肺金之虚，多由肾水之涸，而肾与肺又属母子之脏，呼吸相应，金水相生。”肾虚咳嗽，多因肾阳不足，肾不纳气，水湿上泛所致。其临床特征为咳嗽气喘，动则尤甚，咳时遗溺，痰多清稀，腰膝酸软，夜尿频多，舌淡脉沉细。治拟纳气为主，韩师主用肾气丸加人参、蛤蚧、胡桃肉、补骨脂等治疗。
　　
例4.孟某，男，59岁，1998年12月3日初诊。有慢性支气管炎、阻塞性肺气肿病史10余年，反复咳嗽，咳痰，咳时遗溺，伴胸闷气喘，动则尤甚，腰膝酸软，夜尿多(4～5次)，舌淡脉沉细。治拟纳肾气，化痰平喘。肾气丸加减：生地黄、山茱萸、泽泻、丹皮、胡桃肉、补骨脂、款冬花、炙紫菀各10g，附片、浙贝母各8g，肉桂6g，蛤蚧研粉装胶囊吞服，每次2粒，每日3次。服10剂后咳嗽气喘明显减轻，继用20剂以巩固。

5　温心气

心主血脉，肺朝百脉，心气被伤，心阳不振，不能温通血脉，则肺脉失于心阳之温通致肺气上逆而咳。其临床特征为咳嗽，咯痰清稀而量少，胸闷心悸，或胸部隐痛，甚则气喘不得平卧，形寒肢冷，舌苔薄白，脉沉迟。治拟温心气为主，韩师每用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、苓桂术甘汤加减。
　　
例5.孙某，男，68岁，1999年1月24日初诊。反复咳嗽，咳痰20余年，气喘5年，再发加重1月余，刻下咳嗽气短，心悸胸闷，不能平卧，咳痰清稀量少，口唇轻度紫绀，四肢不温，双下肢浮肿，舌淡苔薄，脉沉迟。X线胸片示：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。治拟温心气、止咳平喘。桂枝甘草龙骨牡蛎汤合苓桂术甘汤加减：桂枝、茯苓、白术、汉防己、车前草、太子参、炙百部、前胡、杏仁各10g，煅龙骨、煅牡蛎各15g，附片、炙甘草各8g，服药2W后症状基本消失。随诊每因受凉而发，继用上方加减治疗。

6　利水气

肺具有输布津液及通调水道之功能，如肺气郁滞，不能宣通布散水液，气不布津，饮停胸胁上迫于肺而致咳嗽，其临床特征为夜间发作性咳嗽气促，胸胁胀满疼痛，或面目浮肿，舌苔白滑，脉弦滑。正如《医部全录．二百四十五．咳嗽门．方》指出：“葶苈散，治咳嗽面目浮肿，不得平卧，涕唾稠粘”。治拟利水气为主。韩师用葶苈大枣泻肺汤加车前子、五茄皮等。
　　
例6.陈某，男，45岁，1999年4月15日初诊。咳喘半月余，咳嗽，咯少量白色泡沫样痰，气喘不能平卧，右侧胸胁胀满疼痛，深呼吸及转侧时尤其，舌苔白滑，脉弦滑，X线胸片示：右侧胸腔积液。治拟利水气，化饮平喘。葶苈大枣汤加减：葶苈子、五茄皮、桂枝、川芎、杏仁、款冬花、泽泻各10g，猪苓、茯苓各15g，车前子(包)20g，浙贝母8g，大枣8枚。服5剂后症状明显改善，继服上方14剂症状基本缓解。


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