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中西医结合诊治慢性乙型肝炎⑨(传统医学)

2015-11-29 21:46| 发布者: 上古科技| 查看: 61| 评论: 0

5.滋补肝肾

(1)临床特点

肝肾不足是慢性肝炎常见证型。本病是“肝体”病变,即肝气郁结,气滞血瘀,肝阴不足,虚邪外犯。其主要症状有胁痛隐隐,劳累后加重,得卧则减,肢体乏力,腹胀纳呆,口干口苦,五心烦热,夜寐不安,大便干结,舌红少津,苔薄,脉细数等。肝肾阴虚主张补肝肾之阴,因为滋阴养肝、调养荣血、培补肾阴是针对机体之本。肝肾阴虚以正气渐衰的现象为特征,治宜养阴生津,滋补肝肾,佐以除湿,常选用六味地黄汤、一贯煎。多年来的临床探索,慢性肝炎治肝、治脾乏效,见有肾虚脉症者,运用益气为主,兼调肝脾,佐以解毒,标本兼顾,能收佳效。

有人主张以补肾为主要治则。因肝肾同源,有些病人有肾虚表现,现代医学研究证明其甲状腺、肾上腺皮质功能低下,T3、T4、血浆皮质酮、尿17-羟、尿17-酮水平降低。这些病例有畏寒乏力,腰膝酸软,足跟痛,头昏耳鸣,遗精等,系肾阳亏损,可以温肾法为主治疗。本病总的治则是扶正为主,佐以驱邪,采用温肾健脾法治疗可起到相得益彰之效。

(2)常用药物

补肝阴:常用一贯煎、加味黄精汤、减味三甘汤。对于肝肾阴虚兼有湿热者,用甘寒而不宜用苦寒,可用一贯煎与三仁汤合方,也可重用水牛角粉、生石膏、滑石。因阴虚而湿热起伏,茯苓、泽泻渗湿,力不胜任,而阴虚之清利忌龙胆、芩连之寒。对于生石膏,张锡纯善用此药,誉其不凉而能散,其性纯良,我常用此药,尤其对口苦者收效甚快。滋阴药中女贞子、旱莲草有很好的降ALT作用,牛膝和白芍亦为临床常用。

补肾阳:常用附子理中汤,但单用温肾阳药,临床上疗效不好,尤其是对肝功能的恢复不利,因此常常配伍补阴药同用,对于有γ-球蛋白升高者常配伍活血药。

补肾阴、肾阳应注意的问题:据实验研究证明,补阴补阳药物可使抗体产生提前,半衰期延长。临床上常见类似实例,如用五味子之后,γ-球蛋白明显升高(最高可达38%)。因为五味子为酸温补阴之品。在治疗病毒性肝炎肝外表现时,用补肾阴药为主,治疗后γ-球队蛋白明显高于治疗前。为了防止球蛋白上升,可于方中加入适量活血药(如茜草)以抑制γ-球蛋白升高。

6.疏肝理气

(1)临床意义

病毒性肝炎的许多症状系肝郁所致。《类证治裁》中说:“肝,木性,形散,不受遏郁,郁则经气逆,为嗳、为胀、为呕,为胸不适,为飧泄,皆肝气横决也”。古人认为,肝藏血,血舍魂,故多梦多寐,善感易怒,抑郁不欢,主要是肝气实。在临床上也体会到,疏肝不仅可解除由于肝郁引起的常见症状,而且可促进肝功能恢复,故疏肝在肝炎治疗上占有重要地位。

病毒性肝炎之所以强调疏肝,其目的有三。其一对症:由于肝郁而引起的症状已如上述;其二健脾:叶天士说:“补脾之中,必宜疏肝,肝气条达不致郁而克土,疏肝所以补脾也”。因此通过疏肝可起到补脾作用;其三防止六郁:气、血、痰、火、湿、食六郁之证,源于气郁,气行则血行,气血流畅,则瘀血不生,水湿不聚。气不郁则不化火,湿不蕴则不生痰,所以疏肝是保持机体脏腑机能调畅的大法之一。赵献可在《医贯》中说:“余一方治木郁而诸郁皆愈。”

(2)常用药物

疏肝药物很多,柴胡最常用,许多疏肝方剂中均有柴胡,但对于柴胡各家有不同的看法,它的劫阴之说出于《林北海书刊》。张司晨《治暑全书》序言,其中有“柴胡伤肝阴,葛根竭胃汁”之说。张景岳谓:“柴胡之性,善泄善散所以大能走汗,大能泄气,断非滋补之物。凡病阴虚水亏而孤阳劳热者,不可再提营气。”缪仲浮说:“柴胡性升而散发,病人虚而升之者忌之”。故对慢性肝炎有肝肾阴虚者不主张用柴胡。如果确实需要可与大剂量的白芍并用。古人主张用桔梗代替柴胡,尤其是对肝肾阴虚者更为合适。叶天士称:“桔梗禀初春稚阳之木气,入足少阳胆经”。周伯度称:“其能升、能降、能散、能泄四者俱兴,故升不逮柴胡,降不逮枳朴,散不逮麻杏,泄不逮硝黄,临床用之有柴胡之利而无柴胡之弊”。当归也可作疏肝之品,《药品化义》中说:“当归入肝,济肝之急”、“理肝之郁”、“以助血海,使血流行”。但当归升浮而辛温,肝炎宜慎重用,与白芍并用,尚未发现有不当之处。

特别值得引用的是栝楼一药,古代医家王秉衡云:“人第知栝楼润燥开结,荡热涤痰,而不知其舒肝郁,润肝燥,缓肝急之功,有特优也。”《便易经验集》中云:“损其肝者缓其中,栝楼为物,甘缓而润于郁不逆,滑而不滞,此其所以奏功也,要知栝楼可寒可热,不寒不热,似补似泻,非补非泻。”我用此药治疗慢性肝炎对改善症状、恢复肝功,确为良药。

(3)选用疏肝药应注意的问题

应根据临床表现,肝郁所引起的症状及其部位,例如以胸闷腹胀为主者可选取用栝楼、桔梗、川芎、生麦芽、青皮、枳壳、香附等;以小腹胀痛为主者可以选取用桔梗、茴香、乌药、川栋、荔枝等;以热为主者可用性味偏寒药物如川楝子以行气解郁,偏于寒者可选用元胡之类以行气止痛。有些病人临床表现复杂,寒热不分可以综合使用。

疏肝不宜用辛温香燥之品。疏肝药有灼津生热之弊,不利于补肝体。治肝能手魏玉横说:“香燥成胀,辛热成痛,因而应以偏凉微酸之品为宜。”王旭高多主张用香附、郁金、青皮、桔叶。

疏肝要配合柔肝。肝体阴而用阳,阳常有余,阴常不足,“治肝须用补,补肝须柔润”。叶天士指出,肝为刚脏,非柔润滑不能调治。魏玉横也主张用大剂滋润,则津液充而木自柔,用地黄、沙参、麦冬之类。王旭高《西溪书屋夜话录》主张用当归、枸杞、柏子仁、牛膝。⑨(汪承柏教授)

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