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中西医结合诊治慢性重型肝炎②(传统医学)

2015-11-29 21:47| 发布者: 心之水选择| 查看: 61| 评论: 0

二、用药思路

这里的用药系指常规用药。我院收治的慢重肝病人,系来自全国各地,转入前用药很复杂,应邀外出会诊时,也发现同样情况。当然对有效病例不会转院,也不会邀请会诊,因此我们收治或会诊的病人,都是用药10余种而无效的病例。我们对此进行了认真总结,并形成了用药思路。用药基本原则是“该用的就用,不该用的忌用”。选用什么样的药,“根据要充足,针对性要强”,不能一见到病情加重,就什么药都用,这样对病人病情确实不利。

在具体用药方面,我的体会是四用四不用。四用是:用支持疗法(包括调整电解质、对症及补充人血白蛋白)、促肝、维生素K1、中药;四不用(或慎用)是:不用(或慎用)抗菌素、免疫激活剂、免疫抑制剂、生物制品。抗菌素,在未找到明确感染时,不用或慎用;免疫激活剂,因慢性肝炎本身为免疫失调,免疫激活可导致病情恶化;免疫抑制剂,如激素对慢性重症瘀胆肝炎持久不愈者用之,可能有临时效果,但停用后反弹及所发生的副作用均可导致病情恶化;生物制品包括输入血浆,对血浆置换宜慎用,一则效果不理想,二则怕导致重叠感染。

关于四用的药物,宜适当掌握用量。例如维生素K1,据我所知大都用到20~40mg/日,我认为用量太大,没有好处,因为肝脏合成的凝血因子是在K1作用下成为有活性的因子,用维生素K1量越大,激活越多,短期内PA可能有所上升,但几天后迅速下降,此乃凝血因子被大量维生素K1激活,肝内所存无几。人体日需维生素K1每公斤体重8μg,若以体重70kg计算,只需560μg(不到1mg)即可,所以我每天只用维生素K110mg。人血白蛋白要视病情而定,如为血浆白蛋白低或有腹水,补充人血白蛋白量可以大一些;如果有内毒素血症,发烧,用量也宜大。至于中药,更要根据证型、TBiL值而确定用量。

三、中医证治

重度黄疸虽然是慢重肝突出问题之一,但是慢重肝的治疗,不能拘泥于退黄。在“六五”至“八五”期间承担的国家科委、国家中医药管理局关于“中医中药治疗重度黄疸肝炎”攻关专题时,所形成的以“凉血活血重用赤芍”为基本方的系列方法(将在另一部分介绍),退黄效果非常好,所治病例中无1例慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝,为慢重肝的退黄打下了坚实基础。因为慢重肝的基本证型以血瘀血热为主,但是在具体证治时,仍有较大差异,其原因有五。

(一)针对诱因:

前已述及,慢性重症瘀胆肝炎演变为慢重肝有诸多因素,目前尚无特效西药,例如胆红素结合障碍,虽然有不少酶诱导剂,如苯巴比妥、D860等,但不适于慢重肝,因其可加重肝损害。如苯巴比妥可导致肝昏迷,甚至严重影响预后,美国报道用该药治疗8例慢性重症瘀胆肝炎,全部发展为慢重肝而死亡。而用中药激活酶的活性加强胆红素结合,不仅疗效好,而且安全。又如对内毒素血症,目前西医亦无特效药,而中医药对内毒素血症有多种作用,我们的临床实践证明,尽管内毒素血症症状很重,但在7~10天确能改善症状及降低TBiL和提高PA值。

(二)防治并发症

慢重肝难免出现多种并发症,如消化道出血、腹膜炎等。这些并发症不仅其本身可加重病情,而且它又可发生并发症,例如消化道出血,肠道积血有利于肠道细菌繁殖,我们的研究证明,出血6小时以内细菌繁殖处于抑制状态,7~18小时细菌繁殖处于高峰期,在此期间最容易发生腹膜炎,用抗菌素后可使炎症消失但可发生内毒素血症、中毒性肠麻痹,进而影响肾脏循环导致少尿无尿,发生尿毒症、脑水肿、氨中毒等一系列致死性并发症。中医讲究“预防为主”,发生出血时在用三腔管或其它手段止血后,采用通腑中药将肠道积血排尽,则可以预防出血后的一系列并发症。②(汪承柏)

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