大医精诚网 首页 名家专辑 查看内容

名家专辑

您现在的位置:首页  >> 中医 >> 临床经验 >> 名家专辑

中西医结合诊治慢性重型肝炎⑤(传统医学)

2015-11-29 21:47| 发布者: 岳光| 查看: 45| 评论: 0

(二)内毒素血症

慢性肝炎病情加重的因素中内毒素血症是诸因素最为多见、最为重要的因素,对此很多病例未受到重视,因而耽误了治疗,导致严重后果,故予以较详细说明。

内毒素主要来自肠道革兰氏阴性细菌,所以健康人门静脉中有内毒素存在是一种正常现象,但周围血液没有,这说明肝脏是清除内毒素的主要器官。肝脏清除内毒素的能力很强,用不同量的51Cr标记内毒素给动物门静脉灌注,测定内毒素含量。注射1mg内毒素,每小时被肝脏灭活685?滋g;注射2mg,肝脏灭活1695?滋g;注射3mg,肝脏灭活2810?滋g;注射4mg,肝脏灭活3175?滋g。因此肝脏清除内毒素的能力,随其浓度升高而增加,大约每小时每克肝脏能清除1.5mg内毒素。给鼠注射内毒素,15分钟内有85%的内毒素被肝脏灭活。当肝脏受损时则可发生内毒素血症。各型肝炎内毒素血症阳性率不一,急性肝炎为7.8%,慢性肝炎中、重度为91.96%,慢性重症瘀胆型肝炎及慢重肝均为100%。

肝病发生内毒素血症的原因:①吸收增加,胆汁可抑制内毒素吸收,当重症瘀胆型肝炎或慢重肝排泄到肠道的胆汁减少即发生内毒素吸收增加;②处理能力下降,肝脏灭活内毒素主要依赖于肝细胞、枯否氏细胞、单核细胞,CAH均可损伤这些细胞,故灭活能力下降。

内毒素加重肝病的原因:内毒素损伤肝脏是多方面的,包括肝实质、胆管、胆汁排泄及胆红素代谢的酶谱。

内毒素除引起肿瘤坏死因子产生而导致肝损伤外,其本身也可引起肝损害。内毒素对肝脏的损害是多方面的。通过光学和电子显微镜检查,发现在受到亚致死量内毒素攻击的实验动物中,有不同程度的肝细胞损害,如肝窦充血、狄氏管扩张、枯否氏细胞肿胀、内部结构松解,线粒体酶消失、线粒体呼吸频率降低、琥珀酸氧化酶减少、ATP酶活力受到抑制,ADP的利用发生障碍;内毒素还可使Ca2+和k+转位发生改变,其机理尚不清楚,可能是由于内毒素引起胆汁和阴离子浓度方面的变化,激活了溶酶体酶造成细胞损害。

正常鼠肝有三种酸性磷酸酶,两种存在于实质细胞中,另一种特异性地存在于血窦细胞中。实质细胞中的酸性磷酸酶羟化首先产生cAMP和cGMP,而血窦细胞中的酸性磷酸酶羟化产生苯基磷酸。根据这一组化原理,给鼠的腹腔注射半致死量的内毒素后,血窦酸性磷酸酶活性升高在1小时达到高峰,而后才有肝实质性磷酸酶的升高。注射内毒素1小时内,血窦内形态学改变非常突出,包括枯否氏细胞肿胀和多形核白血球聚集以及纤维栓子形成,并包括枯否氏细胞、实质性细胞改变在血窦改变之后。这一结果支持“内毒素引起肝实质细胞损害首先是血窦的病变所致,而不是内毒素直接作用于细胞”的假说。

内毒素对胆管系统的损害作用很明显。注入大肠杆菌内毒素30分钟,电镜下可见到毛细胆管破坏,用同位素扫描发现有机械性阻塞的特征,同时发现胆汁流量明显下降,注射3小时,胆汁流量可减少80%,因此内毒素血症是引起胆红素排泄障碍的重要原因。内毒素还可与肝细胞膜结合而改变膜的构形,抑制Na+-k+-ATPase活性,内毒素浓度为20?滋g/ml,40%的酶活性被抑制;浓度为120?滋g/ml,抑制可达80%。内毒素还可引起肝细胞的细胞色素氧化酶(P450)活性和肝脏微粒体混合功能氧化酶(Microsomal

Mixed Function Odse-MMFO)活性下降,P450和MMFO与胆红素代谢有密切关系,其活性降低,引起胆红素结合障碍。因此,内毒素血症是引起黄疸加深的主要原因。

内毒素血症还可引发广泛血管内膜损伤,发生大面积DIC,致使血小板下降,而发生皮下出血(瘀斑),PA进行性下降。

内毒素血症的临床表现:内毒素血症因严重程度不同而症状各异。常见症状有:不规则发烧,体温37.8℃~39℃,经多方面检查(包括血培养)未找到感染灶;白血球计数均未超过该患者基础血象,而且嗜中性白血球计数正常;用多种抗菌素治疗均未能控制体温;部分病例有过敏性皮疹,有的对血液制品(甚至包括促肝)过敏;少数病例可出现皮下瘀斑。⑤( 汪承柏)

Powered by Discuz! X3.2 Licensed

© 2001-2013 Comsenz Inc. GMT+8, 2018-6-25 13:55 , Processed in 0.656250 second(s), 30 queries .

返回顶部