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中西医结合诊治慢性重型肝炎⑥(传统医学)

2015-11-29 21:47| 发布者: 低头花已谢| 查看: 67| 评论: 0

内毒素血症的治疗:对内毒素血症目前尚无特效治疗措施,笔者采用中西医结合方法,取得了显著效果,具体方案为:对于有高热、中毒症状重者,静脉输入人血白蛋白,白蛋白可与血中内毒素物理性结合,暂时缓解中毒症状,降低体温;口服非吸收性抗菌素,如黄连素,若不能口服,可保留灌肠,以抑制大肠杆菌,减少内毒素的产生;适当使用泻剂,以减少肠道内毒素的吸收,主要是用中药调理。

内毒素血症的中医辨证为虚实夹杂。常见证型有血瘀脾虚、热毒炽盛、阴虚潮热等,部分病例有阳明热盛。

临床应用时结合其作用机制和证型可选用以下药物:补气药中的人参、黄芪、香菇、灵芝,养阴药中的丹参,活血药中的川芎,均可增强机体免疫力,促进内毒素灭活;清热解毒药物,如穿心莲、金银花、蒲公英、板蓝根、山豆根、黄连、败酱草、鱼腥草等有破坏内毒素作用,还有保护线粒体结构、呼吸功能和活力的作用,并可防止内毒素所引起的过氧化作用;大黄、丹参、栀子、金银花、连翘、公英、地丁、黄连、黄芩等可抑制肠道革兰氏阴性细菌生长,达到调整肠道菌群,减少内毒素产生的目的;通里攻下药中的大黄、元明粉等可以排除胃肠积滞,实则为减少内毒素吸收。

病案举隅:内毒素血症虽然是慢性重症瘀胆肝炎演变为重肝的主要原因,但临床较难作出准确判断,故举例较详细地介绍其诊疗情况。

患者邱某某,男,55岁,军人。1995年12月6日转入我科。

主诉:间断性乏力、肝功能异常8年,不规则发烧、黄疸月余。

现病史:患者于1985年查体发现HBsAg阳性,肝功能正常。2年后自觉乏力、腹胀,查丙氨酸转氨酶(ALT)轻度升高,虽然住院治疗后ALT复常,但其后反复波动。1995年10月全身症状加重,尿黄,并逐渐出现皮肤、巩膜黄染。1995年11月5日住某院。当时查血:总/直接胆红素(T/DbiL)186/127?滋mol/L,ALT431U/L,总蛋白及白/球比(T/A)73/31g/L,凝血酶原时间/活动度(PT/PA)20.5sec/32%。诊断为病毒性肝炎(乙型慢性重型)。经用6912(为清热解毒中药,含茵陈、山栀、大黄、黄连等)、丹参注射液、强力宁注射液、人血白蛋白、鲜血、先锋霉素V、氧氟沙星、甲硝唑等药物静脉点滴,口服抗生素、辨证用中药方(主药有黄芩、龙胆草、知母、山栀、茵陈、丹皮、生地、川芎、金钱草、葛根、柴胡、生大黄)等治疗,因病情加重于1995年12月26日转入我科。既往史及家族史无特殊。

查体:体温36.8~38.7℃(午后发热),面色晦暗,形体肥胖,指(趾)甲青紫,皮肤、巩膜明显黄染,咽微红,舌质紫暗、有瘀点瘀斑,舌下静脉增粗延长,无舌苔。心肺未发现异常体征,腹部膨胀,移动性浊音阳性(中等量腹水),但无压痛、反跳痛。神经系统检查深浅反射正常。

化验检查:周围血象白细胞4.1×109/L,红细胞2.41×1012/L,血红蛋白95g/L。ALT正常,谷草转氨酶(AST)87U/L,T/DBiL496/332?滋mol/L。PT/PA36.7sec/18.8%。蛋白电泳中白/γ球蛋白43/28.2%。血清钾4.1mmol/L、钠134.4mmol/L、氯104mmol/L、钙2.8 mmol/L。尿素氮12.43mmol/L,肌酐52.5mmol/L,二氧化碳结合力12.16 mmol/L,血氨47?滋mol/L。HBsAg4.4,抗—HBe2.5,抗—HBc抑制率97%,HBV—DNA(-)。抗—HAVIgM(-)。抗—HCV(+),HCVRNA(PCR)(-)。抗—HEVIgG(-)。梅毒试验阴性。尿胆红素定性(++++),定量100?滋mol/L。血培养无致病菌生长。

西医诊断:乙型非肝实质坏死型慢性重型肝炎。中医辨证:血瘀血热,脾虚。治则:凉血活血,益气健脾。方药:赤芍(重用)、丹参、金银花、穿心莲、桃仁、红花、三棱、莪术、黄芪、当归、葛根、丹皮。西药:人血白蛋白10g/日静点,体温正常后改为隔日1次;促肝细胞生长素200mg/日静点,维生素K110mg/日静点。

病情分析:本例发现HBsAg阳性12年,肝功能反复异常8年,故可诊断为病毒性肝炎、乙型、慢性。入院时TBiL186?滋mol/L,现在为496?滋mol/L;入院时PA为32%,现在为18.8%;有中等量腹水。根据以上特点,可确诊为慢性乙型重型肝炎晚期。但是症状不重,病情发展不快,因此属于非肝实质坏死性重型肝炎。慢性瘀胆型肝炎发展为重型肝炎有很多诱发因素,内毒素血症是重要因素。该患者有长期午后发热,周围血象正常,各种检查未找到感染灶,其发烧原因系内毒素血症所致。黄疸进行性加深,TBiL中以结合性为主,DBiL占TBiL的66.94%,尿胆红素(++++);因此本例黄疸持久不退,属于胆红素排泄障碍。入院后经用多种中西药治疗,未能控制病情发展,是针对性不强。常用的西药难以解决内毒素血症和胆红素代谢障碍。因此适当静脉输入血白蛋白及促肝细胞生长素外,主要用中药治疗。

患者症状、体征及化验结果,有4个突出的问题:午后潮热、血瘀、黄疸、腹水。这4个方面孰为因?孰为果?值得认真探讨。关于潮热,本例患者主要为午后发热,《伤寒论》中称之为“日晡潮热”,后世医家又称“午后潮热”。其病因病机很复杂。因系慢性肝炎,故可排除阳明腑实潮热;冬季发病,不考虑暑热伤阴潮热;虽有腹水,但不象脾气虚之潮热;阴虚症状不明显,又非伤阴潮热。患者血瘀证明显,瘀血内停,久成干血,积而化热,所谓“血滞而成瘀,瘀血内郁而化热”。所以潮热系血瘀所致。患者有腹水,“诸湿胀满,皆属于脾”,故有脾虚。至于黄疸,本例病程日久,无明显湿热表现,况且用清利之品无效,无舌苔,故可排除湿热发黄;无明显寒湿现象,不属寒湿发黄(阴黄);所以本例发黄之病因病机,系血凝成瘀,瘀热相搏。《诸病源候论》中明示,“血瘀在内,则时时体热而发黄”。《素问》云:“肝气热则胆泻,汁满而溢于外,以渐渗透入经络,则身目俱黄”。脾气虚,气不行,血不行,《临证指南》中指出:“气血不行则发黄”。

综上所述,本例患者系因血瘀日久,暗伤营血,阴血亏损而化热。瘀热相搏是黄疸持久不退和进行性加深的病因,脾虚在黄疸的发展过程中起辅助作用,因此其主证为血瘀血热,兼证为脾虚。热不解则瘀不去,瘀不去则热不除,故治宜凉血攻瘀,辅以益气健脾。方用赤芍、丹参、金银花、穿心莲以凉血解毒;桃仁、红花、三棱、莪术以攻瘀;黄芪、当归即当归补血汤,一则补益气血,二则预防重用行气破血之辈而导致气血两伤;用葛根有止渴生津作用;用栝楼系因患者有肝郁、肝燥。王秉衡云:“人第知栝蒌润燥开结,荡热涤痰,而不知其疏肝郁、润肝燥、缓和肝急有独优也”。《便易经验集》中云:“损其肝者缓其中,栝蒌为物,甘缓而润,于郁不逆。要知栝蒌可寒可热,不寒不热,似补似泻,非补非泻”。这种组方既符合中医辨证,又与患者发病机理相吻合。这种思路方法体现了中西医结合、宏观辨证与微观察辨证相结合,疗效很好。

后记: 用上方治疗10天后,体温已正常。用药后第1周,T/DBiL由496/322μmol/L降至360/235μmol/L,尿胆红素(++),PA28.5%;第2周T/DBiL265/166μmol/L,PA26.8%;第3周T/DbiL174/98μmol/L,PA37%;治疗6个月T/DBiL71/34μmol/L,PA37%,ALT正常。出院继续治疗半年后,TBiL正常。随访至1997年4月,健康状况良好,肝功能正常。⑥(汪承柏)

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