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《伤寒论》“脾约”症诊治用药辨析(药学研究)

2015-11-29 22:47| 发布者: wǒ想我是海| 查看: 291| 评论: 0

【摘要】《伤寒论》“脾约”一症是指胃有热则逼迫津液偏渗,而见小便数多;小便多,脾阴伤,跌阳脉则见涩象。浮涩相搏,即胃热盛与脾阴亏相并见,胃强而脾弱,脾输布津液的功能被胃热所约束,使津液不能还入肠道,肠道失润而导致大便硬。本文结合麻子仁丸对《伤寒论》“脾约”一症略提拙见。

【关键词】伤寒论;脾约;诊治

【中图分类号】R452

【文献标识码】A【文章编号】1009-6019(2009)-04-0104-1

一、以脉论之“小便数”非用药主证

仲景论中言脉,除阐明具体脉象外,往往还有通过论脉以释病机的临床意义,《伤寒论》249条“跌甲脒浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之”即是其例。文中“趺阳脉”属足阳明胃经,能候胃气之盛衰;“胃气强”是指病机,提示胃热气盛;“小便数”从字面上看是指症状,但在本条中与“胃气强”排比对偶、其含义已由症状引伸为脾阴不足之病机。否则,将本条中“胃气强”理解为病机,而把“小便数”理解为症状,二者是不可能排比对偶、相提并论的,这在《伤寒论》脉法中尚无同例。再从该条文理结构与层次分析,“胃气强”与“小便数”是脾约证的成因与病机,是导致“大便硬”的直接原因,故仲景自释谓:“浮涩相搏,大便则硬,其脾为约。”因此,本条中的“小便数”,实乃脾阴不足之病机的互词,并非该方主证。历代注家将“小便数”作为麻子仁丸的主证,正是由于对脾约证原因与结果理解上本末倒置的缘故。“小便数”不能作为麻子仁丸的主证,还可以从论中其它条文得以佐证。如阳明病篇246条:“小便数者,大便必硬,不更衣十日,无所苦也”;252条;“小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈”。显而易见,这里所提出的“小便数”,亦是用于说明阳明病的成因与病机。同样道理,若在此将“小便数”理解为症状,那么小承气汤不也应有小便数这一主证.事实上,承气汤证到了阳明腑实热结、津液耗伤严重的程度,是绝不会再出现小便数的。

二、以方测之,“脾约”当为脾阴约少

首次注解《伤寒论》的成无己,诠释脾约之“约”,有“俭约之约”与“约束之约”的不同含义。前者是指脾无津液输布而穷约,后者当为脾因胃强之制约,有津液但不能输布。由于成氏所云二者的内涵不同,以致“脾约”的概念令人费解。欲澄清此疑,首先从津液的生成、输布和排泄分析,成氏引用《内经》“饮入于胃,游溢精气,上骑于辟,脾气散精,上归于肺,通调水道,下锍膀胱,水精四布,五经并行”一段经文,说明津液的生成、输布和排泄,是通过肺、脾、肾、膀胱等脏腑共同完成的。如果说脾因胃强之制约,不能输布津液,何以还会“上归于肺,透调水道,下输膀胱”呢?既然不能下绝膀胱,那就更谈不上“小便数”的发生。若按某些注家的意见,强阳煎灼弱阴,使脾气约束,以致津液不能输布而偏渗于膀胱,那么,三承气汤方证不比本方证的“强阳”更强吗?以此推理,脾气倍加受到约束,更应成为“脾约”无疑。此外,细加推究,认为津液输布还有一条“偏渗”的蹊径,这在中医理论上缺乏根据。否则,脾虚不能输布津液,以致水湿停留,为何不偏渗而但输膀胱呢?不难看出,“脾约”当是脾阴约少,即成氏所谓的“俭约之约”。多数注家所主“偏渗”之说,实际上是把“小便数”作为本方主证的一种曲解。其次,再从本方的药物组成以测知病机。麻子仁丸是润下与寒下、泻下与养阴作用的合方,方由养阴润下的麻子仁、杏仁、芍药、蜂蜜与通便泄热的大黄、枳实、厚朴两个部分组成,前者益阴增液以润肠通便,后者泻热行气以通下大便。如果认为本方证因脾受胃强之制约,有津液但不能输布,方中为配伍大量养阴增液的麻、杏、芍、蜜,可见,脾约之“约”,当为“俭约”之“约”,而无“约束之约”之义。因此,“脾约”当为脾阴约少,即脾(包括胃肠)的阴津不足。

三、脉证合参,正确用药

由于麻子仁丸泻而不峻,润而不腻,下不伤正,缓而行之,故临床多用于习惯性便秘,有较好的疗效。但是,本方毕竟系泻热与养阴并用,以便秘兼有烦躁、口臭、头晕、乏力、寐差等证为宜。近代经方大家曹颖甫先生,在其《经方实验录》麻子仁丸案中记载:“徐左,能食,夜卧而汗出,不寐,脉大,大便难,此为脾约。”刘渡舟教授《伤寒论诠解》中也曾载~患者,终年嘴唇干裂起皮,常以舌舔润而干裂愈甚,唇皮增厚如痂,痛苦异常,服多种泻火药无效,大便经常秘结难通,然却无所苦,遂断为脾约。上述证治均未提及有小便数之主证,说明使用本方是以大便秘结难通而又有燥热见症者为宜。笔者每用此方治疗燥热津亏之便秘,亦未曾见有小便数者,为此请教诸前辈,均有同感。若临床拘泥于“小便数”为其主证,往往令人无所适从。此外,习惯性便秘多发于老年或久病体弱之人,经常可以见到小便频数或夜尿增多,这是因肾虚气弱所致。由于肾气虚而不运,则大便难解,肾气虚而失摄,则小便频数。其显著的特点是无燥热见证,治宜《景岳全书》济川煎之类。鉴于此种病证与麻子仁丸证类同,临证多表现为大便难解,小便频数,若不加详辨,误用麻子仁丸,势必因凿枘不合而影响治疗效果。

参考文献:

[1]成无己.注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,2004.137.

[2]钱潢.伤寒溯源集[M].上海:上海卫生出版社,1957.59.

[3]刘渡舟.伤寒论通俗讲话[M].上海:上海科技出版社,1988.98.(何六零)

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