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方证辨证≠方证对应(学术交流)

2015-11-30 00:00| 发布者: 亮仔| 查看: 63| 评论: 0

多数医家认为,《伤寒杂病论》体现了一大辨证特色,即方证辨证,或称为“汤方辨证”、“方剂辨证”等,其具体辨证方法,早已为人所熟知,即“有是证,用是方”,或简称“辨方证”。

仲景辨方证的“证”,多被人理解为“特征症”,即有是“症”,用是方。近来阅读余国俊先生著《我的中医之路》,见其所持观点即为此,如第35页的“江尔逊的‘方证对应’观”,文中说:“方证对应,又称方证相应、方证相对、方剂辨证、汤证辨证等……江老强调,临床证候只要与仲景的描述相契合(有时但见一证便是),即可信手拈来,而不必受八纲、脏腑、病因等辨证方法的限制。”确实,运用经方时,若对仲景书中条文烂熟于心,很容易抓住主症,做到方证对应也并非难事。但令笔者心生疑惑的是,若说这种“方证对应”的方法即是“方剂辨证”似乎不妥。若果如此,这种“方证对应”与“对号入座”没有什么大的区别。试想:难道临床上的病证,都有如此典型的“特征症”吗?这种提法也会给人造成一种误解:若未见典型的特征症,或者症状太少时,就无法应用经方了?而且,有时虽出现某一症状与某方的适应症相似,但若不分清病机,或不认真辨析症状的条件性,总难免误诊误治。

实际上后世各经方大家在运用经方时并未拘泥于简单的“方证对应”,即便有时看似简单的根据某个症状而得出方证辨证结果,其实是严格遵循张仲景的辨证原则,即根据高度概括的条件性症状来辨证的,这些条件性症状,就已隐含了病机辨证。如“呕吐”一证,有“呕而发热者,小柴胡汤主之”,也有“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,前者为热,后者为寒,在这里,若“但见一证便是,不必悉俱”,就易犯主观臆断的错误。

这里就涉及到了《伤寒杂病论》是否讲病机的问题,前贤岳美中先生,曾说“伤寒只言症状不言病机”,这就让人误解了方证辨证就是完全看症状,不讲病机的,在具体运用方证辨证时,“有是证用是方”的原则就变成了“有是症用是方”。而细读仲景原文,其实不然。

笔者有幸师从经方大家张长恩、冯世纶教授学习,跟师临床过程中,对此体会颇深。如听张师常提“条件性症状”,冯师常提“症状的反应”与六经、八纲的所属,也渐渐体悟到经方大师胡希恕先生的思想,并非完全否认脏腑、经络,而是力主从医圣原著来解释医圣的本意,即尊重原著对于病机的阐述,如八纲、六经、气血津液、痰(水)饮、宿食、燥屎等,这些内容在仲景原著中论述甚详。从此角度来解读原著运用经方,则会发现“方证辨证”便具有很强的客观性、可行性。即具有某一特征的症状,必然具有某种特定的病机,这种病机,运用八纲、六经等来分析,是较清晰的。

下面笔者引用自己的两则病案,说明“方证辨证”与“方证对应”的区别:

1.某女,3岁,1周前因感受风寒,出现鼻塞流涕,微汗出,微咳,咽疼,经服用西医后,诸症未除,今测体温36.8℃,舌淡苔薄白舌尖略红,笔者根据“少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之”的特征症,贸然处之以半夏散及汤加生姜、山豆根,1剂后,鼻通、涕止、咳减,但到晚上时,患儿热势增高,夜间高达39℃,烦躁不安,次日请教冯世纶教授后,得知辨证错误,改用小柴胡汤加生石膏,才将发热退去。

2.某男,53岁,素患高血压,近1月来头颤不止,渐至不能行走,1周来卧床不起,干呕不止,时伴少量清水,饮食不能入口,头晕,口角溃烂,手足凉,胸腹稍凉而汗出,舌淡胖苔白厚腻,脉沉缓,并自诉心烦、畏冷。若按“方证对应”,似乎“四逆”可用四逆汤,“干呕”可用吴茱萸汤,而据“心下痞”且“恶寒汗出”却又似乎为附子泻心汤证。笔者遂运用先辨八纲、六经,继辨方证的程序,首先认定为里虚寒证、太阴病,细辨又发现夹水饮上逆,故最终辨为里虚寒兼水饮的《外台》茯苓饮合泽泻汤方证,当晚服一剂后即能饮食,次日晨能下楼取食,白天能外出任意行走。因患者家贫,未继续治疗,所幸至今已近2月状况仍较稳定。

以上2例,第1例是盲目方证对应造成的误治,第2例是运用方证辨证的方法,从先辨病机后辨方证得出了正确的结论,大约可以说明方证对应与方证辨证是不对等的。概而言之,笔者认为,方证对应只是方证辨证的具体应用方法之一,方证辨证是辨病机与特征性症状的综合体现,而决不仅是机械“对应”。(赵厚睿 湖北中医学院)

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