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郝万山讲伤寒论

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郝万山讲伤寒论-第30 讲结胸证

2015-12-11 21:13| 发布者: 千鼎互联| 查看: 38| 评论: 0

大家好,我们上课。
我们前几次课讲的是太阳变证的辨证论治举例。
所谓太阳变证我们已经说过多次,就是太阳病失治或者误治以后,使临床证候发生了变化,而新变化的证候,又不能够用六经正名来命名的,我们通通地把它叫做太阳变证。
从我们学过的内容来看,学到了热证、虚证、寒证。虚寒证中从心阳虚,到脾虚,到肾阳虚,我们都学过了,最后到阴阳两虚。从我们所学的这些变证的治疗来看,我们发现其中许多就是杂病。比方说脾虚运化失司,痰湿阻滞的腹胀满,“发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”,这就是杂病;又比方说“伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之”,这个小建中汤治疗心中悸而烦,它也是杂病;至于”伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”,这实际上是一个心脏病、心律失常的发作,它也应当属于杂病;至于真武汤的适应证阳虚水泛,它的临床表现“心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地”,也是杂病。因此仲景就用变证,或者误治的写作手法,把外感病和杂病联系起来,所以我们说《伤寒论》中讨论的是外感病为主,但是它也涉及到了多种杂病的辨证论治。
我们学变证的辨证论治的过程中,实际上是从《伤寒论》中,学习它治疗杂病的这种方法和思路。
我们前面所讲的变证,都是一个一个的方证,我们下面将要提到的结胸、脏结、心下痞,这是太阳变证中有病名的证候,我们先谈结胸证。
什么叫结胸证呢?结胸是邪气和痰水结于胸膈脘腹的证候。尽管我们在这里把病位说得非常广泛,胸、膈、脘、腹…,但是实际上这个胸字,在最古代的时候是包括胸和腹的,胸字最原始的时候是包括胸和腹的,因为它是个象形(字),这半是象形…,就是整个胸腹部都属于胸的范畴。因此结胸这个字的本义,这个胸就应当包括,胸膈脘腹的含义在内。
是什么样的邪气和和痰水相结呢?根据结胸证的不同类型,邪气的性质是不同的。根据邪气的性质的不同,在《伤寒论》中把结胸证分为,热实结胸和寒实结胸两大类。既然是寒实结胸,当然就是寒邪;讲热实结胸,当然就是热邪。热实结胸中,又分大结胸和小结胸两大类,大结胸是邪热和水饮邪气,这个邪气已经确定了,对于大结胸证来说,就是邪热和水饮邪气相结,热、水结于什么地方呢,结的范围非常广泛,胸、膈、脘、腹。这个胸膈脘腹,是用我们现在所说的病位,在古代笼统都可以总称为胸,邪热和和痰水结于胸膈脘腹;对于小结胸证来说,它病势和缓,病位局限,仅仅是痰和热结于心下,病位比较局限,正在心下,它是痰热结于心下;对于寒实结胸来说,就不是热邪了,是寒邪和痰水和结于胸膈脘腹的证候,这是我们从成因的角度,来对结胸证进行分类。
仲景在这里,无论是热实也罢、寒实也罢,都用到了实字。我前面曾经说过,在《伤寒论》中对于邪气,仲景在什么情况下用实字呢?是在有了有形的病理产物的时候,用这个实字。对结胸证来说,无论热实结胸还是寒实结胸,都存在着有形的痰水邪气,所以他叫热实、寒实。
关于结胸证的具体的临床表现和治疗,我们看《伤寒论》原文,打开讲义第71 页,看原文第128 条,“问曰:病有结胸、有脏结,其状何如?”有结胸这个病、又有脏结这个病,它的临床表现是什么呢?在这里结胸的基本概念我们已经知道了。脏结是指的什么?我们在这里简单谈一谈脏结的基本概念。
脏结是指内脏阳虚,阴寒内凝,正衰邪实的证候。为什么结胸要和脏结一块儿讨论?因为它们有一个共同的特征,都有邪气盛,是从病机的角度来说,都有邪气盛,但是结胸证邪气盛而正不衰,脏结证邪气盛而正气衰,这是不一样的。还有一个共同的特征,它们都以疼痛为主证,有胸膈脘腹的疼痛为主证,所以在《伤寒论》中,要把结胸和脏结一起讨论。
接着我们往下看,“答曰:按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”下面只是回答了结胸是怎么回事,这是我们在选取条文的时候,主要选择了结胸,因为我们下面主要讲结胸。结胸的特点是按之痛,因为结胸证是邪气和痰水相结的实证,既然是实证,有形之邪壅遏气血,不通则痛,所以它有胸膈脘腹的疼痛,这是它的主证。这里所说的按之痛,一方面强调这是实证,因为实证是拒按的,虚证是喜按的,我们前面讲心阳虚,说“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,那就是心阳虚,能量不足,空虚无主,所以当病人心慌心跳发作的时候,他用手按压在心前区,好像要借助外力来帮助心脏一样,所以那是个虚证,虚证喜按。我们在这里说按之痛,实际上这个病人不按他也痛,只不过按压更痛,这提示了它是一个有形邪气留滞的实证。
其实按压病证加剧或者减轻,是临床判断虚实的一个很重要的客观指标。
如果一个头疼的病人,他是这样两个手按着太阳穴来的,或者是拿手顶着脑袋来的,那你看到这种情况,他肯定是一个虚证的头疼、或者是血虚不能上养清窍、或者是清阳不升。如果你一看这个病人,他把这儿揪出一条血印来,这儿也揪出一条血印来,这儿也揪出一条血印来,他说头疼,那么这个头痛或者是肝阳上亢、或者是肝火上炎、或者是痰浊上蒙,这一般是实证。
我上大学的时候,我们一个同班同学,胃疼得简直吃不了饭,睡不了觉,尤其是夜间经常疼醒,然后医务室就认为,这是一个虚寒性的胃疼,就用黄芪建中汤、当归建中汤,胃疼并没有怎么缓解,血压开始升高。因为用了温中补虚的药,血压就开始升高。
有一天我发现,他的手老是在衣服里头,我说你这手在这干什么?
他说我胃里难受,我开始以为他胃中虚寒,喜温喜按,我就把他衣服掀开,(他)是个男生,我就发现他的手在里边揪肚皮,这儿揪一条血印,这儿揪一条血印,这儿揪一条血印,我说你为什么揪呀?他说我就是揪得舒服。我说我明白了!你这个胃不能再吃黄芪建中(汤)、当归建中了,因为你是个热,因为热才喜揪呀!然后后来改用一些清胃热的药,逐渐逐渐病证有所缓解,血压也逐渐逐渐下降。
所以从这儿我就觉得虚证是喜按的,热证实证是喜提拉的,这在临床上有很重要的意义。
我上大学以后呢,我父亲是一个中医大夫,我有时候假期回家,我就看父亲给别人扎针。有一个老头儿胃疼,胃里凉凉的,我父亲就给他扎足三里穴,提插捻转,提插捻转,一会儿这个老头儿就说话了,郝大夫!有一股热流慢慢的从腿上上来了,一到了胃里头,胃暖和了,胃好舒服呀!我说您是用了什么手法,能够让病人有热流,你是心里暗示吧!他说不是不是,我用的是烧山火的手法。我说什么是烧山火的手法呀?
他说烧山火的手法就是,把针扎到皮下以后,进三,一、二、三,退一,然后再一、二、三,进三,然后再进三,再退一,反复操作,说这样的话,病人的效应就是热的。
又一天,有一个女同志,她腹股沟长了个疖子,红肿热痛,打了好几天的青霉素,红肿热痛既没有消散也没有破溃,处于个持续状态,病人就说这地方又热又痛非常难受。我父亲是在胳膊上选了一个穴,我到现在也不知道他选的是什么穴?我好像觉得他选的是个经外奇穴,又在这提插捻转,提插捻转。过了一会儿,病人说大夫!我那个疖子那个地方,有一股凉凉的气,感觉特别舒服,疼痛就减轻了,我说那您用的这是什么手法呀?他说是透天凉,我说透天凉的手法怎么操作呀?和烧山火相反,是退三进一,先把针扎到深肌层,然后提一、提二、提三,然后迅速的又按压下去,退一、退二、退三,迅速的再按压下去,这样反复操作,这就有清热的作用、泄火的作用,敏感的人就有一种凉的感觉。
我说是不是所有的人,都有这种冷热的感觉呢?他说这主要看病人自己对经脉,感应的敏感程度,大体有3%的人可以明显的感觉到这种冷热的效果,剩下的97%的人在初次接触针灸,或者接触针灸治疗时间比较短的时候,他没有这种感觉;如果经常接受针灸治疗,那97%的人还会有一部分人,能够有比较敏感的这种反应。我说为什么,你看操作程序,不就是一个是进三退一、一个是退三进一吗?我说这个操作程序,为什么可以引发血管扩张的效应?为什么热呀?是毛细血管扩张了、血液循环改善了、代谢旺盛了、产热就多了,所以敏感的人就感到热;为什么感到凉呀?那是血管收缩了、血液循环减少了、代谢降低了、产热降低了,所以他有凉的感觉。
当我们害臊的时候,面部的毛细血管一扩张,脸红了,那我们会觉得热。当我们特别紧张的时候,手脚发凉,你看晋升考试的时候,特别是面试的时候,有时候我在场,我就摸摸我们这些小同学的手,一个一个都是冰凉的,你还没有碰着他的时候,手一靠近他,寒气逼人,我就知道他们紧张了,为什么紧张呀?一紧张血液郁在体内,心律加速,唾液分泌减少,周围血管收缩,他就是凉的。
我就一直不明白,为什么进三退一,能够引发毛细血管的扩张,而退三进一,能够引发毛细血管的收缩?我父亲没有给我回答这个问题。
后来有一次,中山医科大学的侯灿教授,是侯灿、不是曹灿,曹灿是一个话剧演员。侯灿教授到我们中医药大学讲课,他讲到了针灸的烧山火和透天凉的问题。他说用一个生理容积仪,生理容积仪也就是一个水桶,然后放上水,把胳膊放到生理容积仪里头,密封起来,胳膊的血液循环量的增加或减少,你可以观察它旁边有个小管子,这个水柱,如果血管扩张的话,胳膊的容积增加,水柱自然就要升高,如果血管收缩的话,胳膊的容积减少,水柱就会下降,以此来观察胳膊的毛细血管的扩张和收缩的状况,也就是这个上肢的容积的增加和减少的状况,然后找有经验的医生,用烧山火来扎另外一个胳膊,结果发现水柱慢慢的升起来。说明用烧山火的手法,能够诱发毛细血管的扩张,因此用烧山火,病人能够感觉到有热流在经脉中传导,这不是心理暗示,这是客观的对针刺的一种生理效应。同样还是这个医生,改用另外一种手法,透天凉的手法,然后发现水柱慢慢的降下来了。所以侯灿教授认为,烧山火和透天凉手法的不同,确实能够改变毛细血管收缩和舒张的状态,因此烧山火和透天凉是有临床依据、是有实验依据的。
那么为什么有的人感觉不敏感呢?就是毛细血管轻度的扩张、轻度的收缩,产生的热量(变化)是微乎其微的,因此一般情况下,迟钝的人是感觉不出来的。
我接着问侯灿教授,我说侯老师,为什么进三退一,可以引发毛细血管的扩张;为什么退三进一,可以引发毛细血管的收缩。他说这就是一个提拉和按压的问题。进三退一是以按压为主,针往下走,一、二、三,迅速的提,一、二、三,迅速的提,机体对这种缓慢的反复持续的按压,反应占优势;而透天凉就不是了,是以提拉为主,提、提、提,迅速的压下去,提、提、提,迅速的压下去,这就是一种提拉的反应。
这一下子就使我豁然开朗,所以虚证为什么喜按,什么叫虚证?虚证大凡是毛细血管收缩的、血液循环差的、代谢减低的、产热降低的。
我在消化内科待过一段时间,当我们给病人作胃镜的时候,比方说病人主诉是胃疼,常常是吃冷的饮食,受凉以后胃疼发作,夜间发作。我们作胃镜的时候,当然让病人首先张开嘴,胃镜才能够往下走,张开嘴一看,舌就是淡的,胃镜随着往下走,食道粘膜也是苍白的,胃粘膜也是偏于苍白的,那就说明整个消化系统的粘膜、上消化道的粘膜,都是毛细血管处于收缩痉挛的状态,供血是减少的,产热是降低的,这就是虚寒证。虚寒证的病人按压以后,可以促进毛细血管的扩张、可以改善血液循环,提高代谢,那么这就缓解了虚寒证。
有些胃疼的病人,伸出舌头一看,红绛红绛的舌头,那你接着往下下胃镜,胃粘膜一般就是红的,毛细血管是扩张的、毛细血管是充血的,那么中医辨证这就是热证的胃痛。而这种热证的胃痛,病人总是揪着,像我那同学,总是揪着皮肤,为什么提拉呢?提拉以后就可以使毛细血管收缩,可以减轻胃中的灼热,这种热性的疼痛。
当我们在临床上观察一个病人,他自己当某一个部位有疼痛的时候,他是喜按压的呢,还是喜提拉的,喜按压的那一定是虚寒证,喜揪的喜提拉的那一定是实热证,所以它们都是相通的。
这是由按之痛我们顺便提到的,还是我刚才那段话,一个头疼的病人,我们看到头痛的病人这样揉着进来,这么压着进来,这或者是清阳不升、或者是血虚不能上养清窍,这是虚证。经常看到有的病人这儿揪一个印,甚至拔一个罐子,这儿揪出血印来了,这一定是热证、实证,或者是肝阳上亢,或者是肝火上炎,或者是痰浊上扰,这样的话我们在临床辨证上,就有一定的根据。
所以这里的结胸证,按之痛,这是一个典型的实证的表现。
下面所讲的“寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。”实际上,这里是以脉来说明病因、病机,并不是指的结胸的实际的脉象,结胸证的实际的脉象后面会提到。
在《伤寒论》和《金匮要略》里,尤其是《金匮要略》,常常以脉来说明证候的病因病机,而实际上,这个证候并不是这样的脉象,这一点我们在学习的时候要特别注意。
所谓寸脉是候外,所谓尺脉是候里。“寸脉浮”是说邪由外来,浮是主表邪呀!”寸脉浮”是说这个病的成因之一是邪由外来;“关脉沉”,关是候里的,沉是候水饮的,水饮邪气内生会有沉脉。所以关脉沉是说水饮、痰饮邪气内生。把这两个因素结合起来,说结胸证的成因就是外来的邪气,和内里的痰饮邪气相合,这就形成了结胸。
我们说结胸证分热实结胸和寒实结胸两大类,我们先看热实结胸。
在热实结胸中,根据水热结滞的部位不同,我们分了部位偏上的、部位偏中的、部位偏下的不同的类型。
先看131 条,这是大结胸证病位偏上的一种治法。“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。”在这里用结胸证和痞证,进行相比较、进行相鉴别。为什么结胸证和痞证要相鉴别呢?
这里所说的痞证,是指的心下,也就是胃脘部,胀满堵塞不通的一个自觉症状,痞是指心下,堵塞胀满不通的一个自觉症状。因为结胸证在某些类型中,有心下痛,按之石硬,它也有胸下胀满堵塞不通的感觉,所以结胸证和心下痞要进行鉴别。但是痞证只是无形气机的壅滞,可是结胸却是有形邪气的阻结,尽管它们在症状上,有些相类似的表现,可是在病因病机上是完全不同的,所以要进行鉴别。
病发于阳和病发于阴,对这个问题,我们在第7 条曾经谈到过,“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。”在中医学中的阴和阳,它的含义常常是不固定的,根据语言环境的不同有不同的含义,这就导致后人,在解释发于阴、发于阳时,就产生了许多不同的见解,我们在讲第7 条,“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”的时候,我们把后世医家的三种观点,都给大家罗列出来了,说发于阳是阳证、发于阴是阴证,这是一种观点;说发于阳是发于太阳、发于阴是发于少阴,这也是一种观点;还有发于阳是发于风阳之邪,伤人体表的中风证;发于阴是发于阴寒邪气,伤人体表的伤寒证,这是我们第7 条谈到的,发于阴发于阳的问题。
因此在现在的131 条,病发于阴、病发于阳,也有许多不同的见解,我们在这里只提供两个。一个是说发于阳是发于太阳表证,太阳表证应当发汗,用下法是错误的,所以他说“而反下之”,邪气入里化热,和水相结,这就形成了结胸。病发于太阳不应当下,泻下以后邪气入里化热,所以叫热入。邪气入里化热,和胸膈间的水饮邪气相结,就形成了水热互结的结胸证。病发于阴,是指的病发于里,除了太阳之外,其它都属于里证。但是里证有可以泻下的热证实证,像阳明里实证,就可以泻下,这里所说的病发于阴,是指的病发于里,但是这个里证,不是可以泻下的热证实证,而是里虚寒证,所以阴又代表虚寒,里虚寒证用了下法就更伤中焦之气,中焦气虚,无力斡旋。斡旋这个词,我们后面会专门讲它是什么含义,中焦气虚无力斡旋,结果导致了中焦这个半上半下枢机的气机不利。
我们说少阳主半表半里,少阳为枢,它是调整半表半里的枢机的;中焦也是枢,它是调整半上半下枢机的,后面我们讲泻心汤证,专门讲心下痞的时候,我们会详细谈到。
病发于里,误下以后,伤了里气,使中焦气虚、斡旋失司,结果就形成了心下痞,所以说”病发于阴,而反下之,则作痞也。”所以我们把阳解释成太阳,把阴解释成除了太阳之外的里证,但是是指的里虚证、里寒证。“所以成结胸者,以下之太早故也”。结胸证形成以后,你想想,结胸证本身是水热互结,在治疗上应当泻热逐水,结胸证形成以后,应当泻下。在这里说之所以造成结胸证,因为你下得太早,这是什么意思呀!结胸证还没有形成,你就过早的用了下法,也就是说邪气在太阳表证阶段,并没有形成结胸,结果你用了下法之后,反而造成了结胸证的形成,因此他说“所以成结胸者,以下之太早故也”,言外之意是说,结胸证本身是需要泻热逐水、是需要泻下的。他为什么不说,所以成心下痞者,以下之太早故也呢?因为治疗心下痞不能用下法,所以他不能说下之太早这样的话。这个意思就明白了,说”以下之太早故也”提示,结胸证形成以后应当用下法,可是在结胸证没有形成的时候,你用了下法,结果就导致了结胸证的形成。
前面这段讲的是结胸证的成因,顺便和心下痞证的成因作了鉴别,下面就讲具体的症状表现了,“结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。”这个证候是结胸证病位偏高,或者说病位偏上,水热邪气主要结于胸腔。由于水热邪气阻结的部位偏高,水热互结,凝滞气机,使上部的经脉气血不利,所以就出现了颈项拘急,像痉病一样的临床表现。
关于痉病,我们在讲麻黄汤九禁的时候,曾经提到过。它的临床表现是角弓反张,卧不着席,牙关紧闭,四肢抽搐,这就叫痉病,就是我们今天所说的,抽搐这类的病证。
对于痉病来说,在古代,也就是说在《金匮要略》有一个分类,痉病伴有汗出的,把它叫做柔痉;痉病伴有无汗的,把它叫做刚痉。在这一条文里,他说“项亦强,如柔痉状”,提示了一个什么问题呢?提示了这个病人有汗出,颈项拘紧不柔和,“如柔痉状”,第一个症状颈项拘紧不柔和,这是水热互结于高位,病人脖子感到筋脉拘急,转动不灵,同时也提示这个病人有汗出,这是热邪逼迫津液外越的一种表现。
除了这两个症状,如柔痉状和汗出之外,还应当有什么症状呢?有胸痛,为什么有疼痛,原文为什么不说?首先说结胸证按之痛,只要把它叫做结胸,就以疼痛为主证。这里既然水结在高位,当然会以疼痛为主证,高位是胸部呀,所以会有胸痛。还应当有个症状,短气,胸为气海,肺是在胸中的,如果胸中有水热邪气互结,有形邪气阻滞,影响胸中气机的畅达,所以它就应当有短气。还应当有一个症状就是烦躁,为什么他可以有烦躁呢?它有热,热又在胸中,热和水结,这个热就是个郁热,所以郁热扰心他有烦躁。
这样的话,我们根据病因病机,把大结胸证病位偏上的临床表现,就归纳出这样一些症状:项亦强,如柔痉状,伴有汗出、伴有胸痛、伴有短气、伴有烦躁。辨证的结论就出来了,水热互结于高位。
这种颈项不柔和的症状,怎么才能够缓解呢?张仲景说”下之则和,宜大陷胸丸”,用下法、用泄热逐水的方法,这种颈项拘紧不柔和的证候,就可以得到缓解。
大陷胸丸的治法是逐水破结,峻药缓攻。它的药物组成,有大黄、有葶苈子、有芒硝、有杏仁。大黄和芒硝,它没有用甘草,这不就是调胃承气汤吗?我们说调胃承气、小承气、大承气这三个方子相比较,调胃承气偏于泄热、小承气偏于通便、大承气是既泄热又通便,现在我们要泄热逐水,所以要用大黄、芒硝,以泄热为主。它用了葶苈子、用了杏仁,这是泻肺的,因为是水热阻结在胸腔,当然要用泻肺的药,“杏仁半升(去皮尖,熬黑)”,熬是什么意思?是炒。“葶苈子半升(熬)”,也是炒。不加水,就是干炒。“上四味,捣筛二味”,除了杏仁和芒硝以外,大黄、葶苈子要捣要筛,“捣筛二味,内杏仁、芒硝合研如脂、和散,其如弹丸一枚”,这个弹丸就是古代的弹弓,打的那个小球球,也就是4 到6 克吧,4 到5 克吧!一个弹丸就是4 到5 克。它要煮水,就需要有甘遂,“别捣甘遂末一钱匕”。
这个一钱匕甘遂末有多少?我们今天很难考查,我到现在也没有能够找到一篇,一钱匕到底是指的是什么东西,一钱匕的甘遂末确切的应当等于多少(的文献),但是我们可以根据临床,今天在临床上,用甘遂末的客观用量来推测。
比方说北京的第六医院,它的甘遂末一天的量,可以用0.9 克到1.5克,根据病的轻和病的重,后面我会提到,从0.9 克到1.5 克,这是一天的量,所以别捣甘遂末一钱匕,我们就把这一钱匕限定在1 克就行了!这样一些药物,大黄、芒硝、葶苈、杏仁、甘遂末,泻下逐水,泻下力很强,它使水液通过肠道、通过大便、通过小便排出体外。
大家想一想,现在是热和水结在胸膈,你要想把水热邪气通过大小便排出体外的话,这个路漫漫,多远的路呀,是吧!你用大黄、芒硝、杏仁、葶苈再加上甘遂,它是直下肠胃,吃完了不用半个小时,胃肠就开始咕噜咕噜响,很快就会上厕所,你说胸膈间的水饮邪气,能够走完这漫漫的长路吗?它走不完的。如果不加甘缓的药,这些药物会直下肠胃,不可能把胸膈间的水饮邪气排出体外,所以必须加甘缓的药,使药效时间延长、使药物作用温和。
那么这个时候加甘缓加什么?甘草行不行?用甘草行不行?用甘草行吗?我们以前用甘缓的药都是用甘草啊!象调胃承气汤为什么能泻热呀!大黄芒硝直下肠胃,吃完就拉出去了,可是要想泻热的话,加上甘草使药效持续时间延长、药物作用温和,才能把体内的热邪排泄出去。
所以现在必须加甘缓的药,使峻烈的药变成缓攻,这就是我们讲义上所说的在治法中,逐水破结,峻药缓攻的意思。
甘缓不能用甘草,为什么?这里头有甘遂,藻戟遂芫俱战草,是十八反,不能用甘草,不能用甘草用什么?甘缓…,接着往下看,“白蜜二合”40 毫升的蜂蜜,一合是20 毫升,用蜂蜜来甘缓,“水二升,煮取一升,温顿服之”,用蜂蜜40 毫升、用200 毫升水,然后加上上述的药在一起煮。所以这里用蜂蜜使药效时间延长、使药力作用温和,而不至于直下肠胃,才能够把胸膈间的水热邪气,缓缓的通过二便排出体外,这种甘缓的思路,特别值得我们在临床组方用药的时候学习。“煮取一升,温顿服之”,你看尽管上述的方剂大黄用了半斤、葶苈子用了半升、芒硝用了半升,量都比较大、杏仁还用了半升,尽管这些药的剂量比较大,但他每次只吃一个弹丸,4 到5 克,再冲服甘遂末,1 克左右,“温顿服之”,只是一次吃下去。为什么不要分几次呢?因为它是用的一个小丸,这一个小丸当然一次吃了,然后你观察它的效果,如果大小便都通利了,结胸证缓解了,那就不要再吃,没有缓解的话再吃。所以这又是一个顿服的方剂。
我们前面所学过的顿服的方剂,一个是“发汗后,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”,那是一个心阳突然的虚衰、心慌心跳的突然的发作,你看病人叉手自冒心,虚证才喜按,用桂枝甘草汤重剂量急煎顿服,一次吃下去以救急。
第二个顿服的方子是61 条,“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”,那是一个肾阳突然的虚衰,白天肢体躁动不宁,而不自知,到了夜间,肾阳就更加虚衰,所以在白天的时候要积极救治,用干姜附子汤急煎顿服,以救肾阳的这种急性衰竭,也是救急的。所以这两个方子,桂枝甘草汤是急救心阳的,干姜附子汤是急救肾阳的,都是顿服。
当然对现在的大陷胸丸来说,因为它有泄热逐水的作用,这个药也不能够连续吃,救急的药不能连续吃,泄热逐水这种攻邪的药也不能连续吃,所以吃上一丸,一次吃下去这一丸,然后观察观察效果,“一宿乃下”,到了第二天大便才能够泻下、小便才能够通利,“如不下,更服,取下为效”,只要是说大便通了,水邪排出去了,那就可以了,不要再吃了,“禁如药法”,饮食、禁忌、护理,所谓如药法,就是指的象桂枝汤方后所说的那样。
这就是我们所说的,结胸证的第一个证候,水热互结于高位。
这个证候今天在临床上,我们在什么样的病证中能够见到呢?比方说急性胸膜炎的病人、急性肺水肿的病人,可能会出现类似于《伤寒论》中所说的,这种热实结胸,病位偏高。
我们现在在用这个方子的时候,一般是做成胶囊来服。
我们学大陷胸丸,还是我强调的这一点,用泄热逐水的药,泄胸膈间的水饮,而不是直接泻肠道中的,有形的燥热互结,所以一定要加甘缓的药,因为用了甘遂,在选择甘缓药的时候,不能选甘草,所以要用白蜜。所以甘缓的这种配伍思路、峻药缓攻的组方成就,是特别值得我们学习的。
这个问题我们以后讲调胃承气汤的时候还会谈到。
好,现在的课就到这,我们休息一会儿以后讲下面的内容。

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