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郝万山讲伤寒论

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郝万山讲伤寒论-第29 讲阴阳两虚证

2015-12-11 21:13| 发布者: 雪贝贝| 查看: 20| 评论: 0

大家好,我们上课。
太阳变证,下面一部分内容,我们讲太阳变证的阴阳两虚证。
阴阳两虚证的第一组证候,是芍药甘草汤证和甘草干姜汤证,这就是原文第29 条,打开讲义第62 页看原文29 条,“伤寒,脉浮,自汗出。”其实我们学到这一个地步,大家读原文己经有能力来分析病机了,“脉浮,自汗出”,脉浮显然是一个太阳表证。“自汗出,小便数”,自汗出也是太阳表证,〔是〕风阳伤卫阳,卫外失司,风主疏泄,使营阴外越的一种表现。底下的小便数就是小便的次数多,这是阳不摄阴,有了阳虚的特征。
这个阳虚,气化失司,可以表现为小便不利,小便少。阳虚,阳不摄阴,也可以表现为小便清长,小便多。同样一个阳虚的病机,在临床的症状表现上,可以有两种不同的情况。“小便数”,是阳虚,阳不摄阴。这种阳不摄阴的小便多,常常是表现在夜间。“心烦”,是阴虚虚火扰心,“微恶寒”,是表邪未解,所以这是一个阴阳两虚、表未解的证候。
下面一个症状,“脚挛急”。脚是什么?《说文解字》说,“脚,胫也”,所以它是指的小腿,“脚挛急”就是小腿肌肉痉挛,也就是我们今天,通常意义所说的腓肠肌痉挛。上述证候是一个阴阳两虚、表未解的证候。
我们以前在讲表里同病的时候,曾经提到过,“虚人伤寒建其中”,在这种情况下,你起码应当用补阴补阳的药,或者可以兼以解表,或者可以先补里,但是不能够单独用桂枝汤,所以“反与桂枝欲攻其表,此误也”,单独用解表的药物来治疗,这是不对的。结果单用解表药以后,出现了什么情况呢?“得之便厥”,这是阳虚的进一步加重,阳气更虚,四末失温,就出现了手足厥冷。
在《伤寒论》的这个厥,如果作为症状的话,它主要指手足厥冷,它不包括神志突然丧失的昏厥。“咽中干”,这是阴液更加损伤,本来原来是阴阳两虚,表未解,现在单独的用了发汗药,便阳气更虚,就出现了手足厥冷,便阴液更不足,就出现了“咽中干”。“烦躁吐逆”,对于这个烦躁,有人解释为阴虚虚火上扰,就出现了心烦。阳虚,弱阳和阴寒相争,就出现了躁动,把这个烦和躁是分开解释的。那么解释就跟茯苓四逆汤证一样,阳虚则躁,阴虚则烦。作为一种理论上的解释是可以的,具体到临床上,我们再根据病人的具体情况,来判断他那个烦躁是以烦为主呢,还是以躁为主。如果以烦为主的,那是阴虚火旺,虚热扰心。
如果是以躁为主的,那是阳虚阴盛,弱阳和阴寒勉强相争,争而不胜,到临床再具体判断。
“吐逆”是阳虚,寒邪上逆的表现。阴阳两虚表未解的证候,单独用解表药以后,导致的阴精和阳气更加虚衰。这个时候在治疗上,更应当“虚人伤寒建其中”,不能够再用解表药了。而仲景在治疗的时候,他先补阳后补阴。接着我们看仲景的治疗程序,“作甘草干姜汤与之”,先用甘草干姜汤温复中阳。这体现了《伤寒论》中以扶助阳气为主的这样的一个思路,我们在前面曾经提到过,太阳病,汗不得法,结果造成了汗出淋漓不止,阴阳两伤未解。张仲景用的是桂枝加附子汤,解表固阳以摄阴,就体现了《伤寒论》中,重视固护阳气的思想。
在第29 条,阴阳两虚而有表证,误用发汗药以后,阴阳更虚,仲景先补的是阳,实际上也包含有,固阳以摄阴的意思在内。阳气补好了,也许阳气充足了,气化机能恢复了,阴液可以自己恢复。如果阴液没有恢复,再接着用补阴药,这样的话,由于阳气的存在,它能够运药,使补阴药才能够很好的发挥作用,这种重视补阳,重视固护阳气的思想,是我们在临床治疗中应当学习的。
底下我们接着往下看,“若厥愈足温者”,手脚发凉,用上甘草干姜汤以后,手脚发凉缓解了,脚也暖和了,在这个条文里,用到了“脚挛急”,用到了足温,可见“脚”和“足”不是同一个概念,这里的“足温”,就是指的我们今天穿鞋穿袜子的那个脚,不要混淆。“若厥愈足温者”,这是阳气己经恢复了,“更作芍药甘草汤与之,其脚即伸”〔你看又用到脚〕。再给他用芍药甘草汤,养血柔筋,缓急解痉,芍药甘草汤酸甘化阴,养血柔筋,缓急解痉,他的小腿痉挛就会缓解,脚就会伸开,小腿就会伸开。
下面所说的是另外一种情况,“若胃气不和,谵语者”,这是指的阴阳两虚表未解,如果误用汗法以后,结果伤津伤得很严重,邪气从阳化热而转成胃燥。由于阳明经别上通于心,所以当胃中燥热内盛的时候,燥热循经上扰心神,使心主言的功能失调,就可以出现谵语。心主神志,心主言,言为心声,当阳明燥热内盛的时候,由于阳明经别上通于心,所以阳明燥热循经上扰心神,就可以见到心烦、烦躁,严重的可以见到心中懊恼,还可以见到“心主言”的功能失调的谵语。胃气不和,谵语,这是一个阴伤,邪气化燥的表现,但是没有更多的什么腹满痛,绕脐痛,日晡所发潮热等这些症状,所以“少与调承气汤”,给他少量的调胃承气汤,来清胃热,和胃燥,治疗谵语,这是往热的方面转化,“若重发汗复加烧针者,四逆汤主之”,这是往阳虚的方面转化。如果这个病人阴阳两虚表未解,用了解表药以后,出现了阴阳更虚,然后医生看到这个病证没有好,又用了发汗的方法,又用了烧针的方法,结果就更导致了真阳的衰微。真阳衰微,见到了手足厥冷,脉微欲绝等等,那就用四逆汤来治疗。所以后面的或者用调胃承气汤,这是化热成燥,或者用四逆汤,这是化寒,成为阴证,这都是临床疾病发展的过程中可能出现的现象。
出现这种现象的根本原因,在于人体的素质,人体的体质因素。
我们学习这一条,主要注意这个芍药甘草汤,和甘草干姜汤这两张方子,芍药甘草汤是酸甘化阴的典型的方子,它有养血柔筋,缓急解痉的这种效果。有一本书叫《朱氏集验方》,它把芍药甘草汤叫去杖汤,怎么能够把它叫做去杖汤呢?那一定是腿疼,用完这张方子以后腿不疼了,然后不用拐杖了,那就把它叫做去杖汤吧,我觉得他有点太夸张了。
有一年我到外地到一个同学那里,我那个同学在当地当地方官,他说:我的舅舅好多年都是腿疼,你是学医的,你看能不能够给他治一治,他就把他舅舅找来了。这老头拄着个拐杖,真是拄着个拐杖,我说,您这腿是怎么疼啊,他说,我从这个臀部到腿到下部的肌肉一直是痉挛的,受凉也痉挛、也抽筋,稍微用点力气也痉挛、也抽筋,吃了好多好多的药,也按摩、也针灸,就是没有什么效果。我心想这么重的这种病,这么长时间,那我也肯定没有什么特别的效果。然后我就想到,既然是肌肉痉挛为主,那我就用芍药甘草汤吧,用了白芍30 克,用了炙甘草10克,既然他是肌肉的痉挛拘紧,那我就用伸筋草10 克,为什么呢?他的肌肉不是痉挛吗,我就用伸筋草,既然是在下肢,我就加了木瓜10 克,既然受凉了加重,我就加了炮附子10 克,另外老头儿经常心情不愉快,经常有胸闷,我就加了苏梗6 克还是10 克,我记不太清楚,就这么个小方。你想我只能看一次,然后我就走了,我不能开太霸道的药,我心里觉得我这个方子绝对对他没有坏处,有没有好处我不知道。我说,你先吃吃看看,如果觉得舒服的话,你就多吃几付。如果说吃上几付之后没有缓解,你再另找其他医生治。
又过了四五年,我又到那个地方去了,那个地方自来水管子,就象咱们老北京一样是装在街里,对面有自来水管子的地方,有一个人挑着一桶水过过来。那是一个老年人,一看见我之后,他把水桶放下,说,郝医生,你来了。我说,您是谁啊?他说,您忘了,我是XX 的舅舅,说我那个同学的小名。他说,你忘了那一年我腿疼拄着拐杖,我十几年不能挑水了,后来就能挑水了,现在我拐杖也不用了。我说,谁给你治好的呀?他说,就是你呀!我说,我怎么给你治的呀?他说,你就开了个方子,一共有五、六味药,我说,我开的什么方子?因为我几年过去之后,根本就把这个方子给忘了。我说,你还留着这个方子吗?他说,留着呢,留着呢。我就跟着到他家里一看,他拿出一个小纸板。为什么是个纸板呢?他把我的那个方子底下糊了一层又一层,所有腿疼的人都找他,都知道他过去拄着拐杖,有腿疼,然后北京来了个医生给看好了,所以所有腿疼的人都找他要这个方子。看的人多了,方子自然快给揉烂了,他就糊一层再糊一层,然后他就给别人抄。我说,你这个方子吃了多少付啊?他说,我吃了60 付。我开始给他开的是6 付,他吃了60 付。
他说,后来慢慢我的腿就不抽筋了,慢慢我的腿就热了,慢慢我的腿就不用再拄拐杖了。过去一走路就抽筋,现在我就可以走路了,现在我居然可以挑水了。吃了60 付。我说,你给其他人吃药的时候,别的人腿疼管用吗?他说,管用的人不多,不管用的人多,为什么?这个方子只是治疗经脉拘挛的疼痛的,其他人许多腿痛,或者是风湿,或者是类风湿,这个方子是没有用的。所以他说不管用的人多,管用的人少。结果通过这个病人以后,我才感觉到,这个《朱氏集验方》里头,把它叫做“去杖汤”看起来它是有临床依据的。
在《医学心悟》里头,清代程仲龄的《医学心悟》里头,用芍药甘草汤,它说“治腹痛如神”,治疗肚子疼有很好的疗效,说脉迟为寒,加干姜,如果肚子疼,脉迟的,这是寒,寒凝,那么就加干姜;脉洪为热,加黄连,脉洪脉大的这是热,那就加黄连,实际上用芍药甘草汤,是来缓解腹直肌的痉挛,缓解肠痉挛。《类聚方广义》用它来治疗腹中挛急疼痛。这实际上是治疗肠痉挛,还可以治疗小儿夜啼不止,小孩为什么夜里哭啊?他肯定有不舒服的地方。有很多小孩夜里哭,这是胃肠痉挛,有疼痛才哭,这个时候用芍药甘草汤,缓解内脏平滑肌的痉挛有很好的效果。你看,治疗腓肠肌的痉挛,这是骨骼肌的痉挛。治疗腹直肌的痉挛,这也是骨骼肌的痉挛。治疗内脏平滑肌的痉挛,象肠痉挛,象胆绞痛,象肾绞痛,这都有人在用,而且疗效还不错。另外治疗神经痛,比方说三叉神经痛,带状疱疹后遗留下来的神经痛,这个遗留下来的神经痛是很顽固的,我们可以试试用芍药甘草汤来治疗。治疗高热惊厥,特别是小孩,高烧、抽风,惊厥不也是肌肉的痉挛吗,治疗高热惊厥,治疗不安腿综合证,不安腿综合证,有的书也把它叫做不宁腿综合证。实际上不安腿综合证这种病,你查这个《神经病学》就知道,它属于一个神经系统的疾病,它属于调整小血管,那个植物神经功能失调的一种证候。主要的临东表现是四肢酸疼酸疼的,不能忍受,尤其是下肢为重,坐着不可以,躺着不可以,抬高了难受,放到地下也难受。所以有时候夜间还加重,弄得这个人一夜不能睡觉,下肢酸疼酸疼的,坐卧不宁,心烦意乱,所以把它叫做不安腿综合证,也可以把它叫做不宁腿综合证。
用桂枝汤有效,用芍药甘草汤也有效,主要看是辨什么证了,用柴胡桂枝汤也有效。还可以治疗溃疡病的疼痛,也可以治疗气管、支气管的痉挛。气管、支气管的痉挛,象咳嗽、喘、百日咳,在辨证论治的方子里加芍药甘草汤,可以缓解气管、支气管的痉挛,还可以治疗痛经。当然也是在辨证论治的方子里,注重用这一组药,还可以治神经血管性头疼。
但是神经血管性头疼有两种情况,一种是血管痉挛为主的,疼起来脸色苍白,那用芍药甘草汤有效。一类是血管扩张为主的,疼起来就头晕脑胀,脸都发红,在脸色发红以血管扩张为主的,这种神经血管性头痛,用芍药甘草汤没有效,所以主要治疗血痉挛引起的这种头疼。那么治疗这种痉挛性疼痛的时候,我们白芍最少用30 克,以白芍为主,养血柔筋解痉,配合甘草10 克。
记得有一年,我在给我们北京中医药大学的一个本科班上课,这个本科班的同学和我来往特别密切,他们的业余活动,比如什么课间活动啊,什么比赛啊,都找我去,在旁边给他们呐喊吧。有一次他们足球比赛,上场以后,没有人推他们,跑了不到五分锺,有几个小伙子霹雳啪啦全摔倒了,我说你们怎么回事呵,他们说,老师,我们锻炼得太少了。
没想到这么一跑,小腿肚子肌肉痉挛,就都给摔倒了。我说,下次什么时候比赛呵?他们说:下周三的下午,还是这个时间。我说,那咱们下周三的早晨,每人喝一要芍药甘草汤,中午每人喝一碗芍药甘草汤,下午比赛看看还抽不抽筋。我们同学还真听话,早晨喝了一碗,中午喝了一碗,下午去比赛的时候,真的没有一个人抽筋,也没有一个人再摔倒,但是我们这场球也没有赢。为什么?他们说:老师,我们喝完芍药甘草汤以后,腿没劲,跑不动,跑不快。所以,我想它是松懈了肌肉了,使肌肉的爆发力降低了,所以尽管能够松解肌肉痉挛,但是运动员在运动比赛之前,我们还是不要给他喝,可能是给松弛了肌肉,当然那场比赛又输了。
至于干姜附子汤,它是一个温补脾阳的方子,在《金匮要略》“肺痿肺痈咳嗽上气病篇”里头,它治疗“肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤以温之”所以它也是一个温化寒饮的方子,我们前面曾经说过,桂枝甘草汤是温补心阳的,甘草干姜汤是温补脾阳的,干姜和附子是温补肾阳的,吴茱萸和生姜我们不说是温补肝和胃,只是说是散肝胃寒邪的。
不同脏腑的不同用药,都是助阳散寒,我们应当把它区别开来。甘草干姜汤是温补中阳的一个基本方。
下面涉及到两个方子,就是调胃承气汤和四逆汤。四逆汤我们今后会在少阴病篇讲到,调胃承气汤,我们今后会在阳明病篇讲到,只不过我们应当注意的是,这里吃调胃承气汤,是每次给他吃少量调胃承气汤,只起到清胃热和胃燥的效果就可以了。等我们讲到阳明病篇的时候,我们还会提到调胃承气汤这张方子,一个方子有两种服法,如果单纯的清胃热和胃燥的话,就吃少量的调胃承气汤,如果真正的治疗阳明腑实证的时候,就吃比较大量的调胃承气汤,那叫“一方二法”。
阴阳两虚的第二个方证是68 条的芍药甘草附子汤证,“发汗,病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。”实际上这个条文省略了一些症状,以方测证,芍药甘草附子汤是三个药,芍药、甘草和附子,芍药甘草相合,这正是芍药甘草汤,它的适应证应当有脚挛急,就是小腿腓肠肌的痉挛,再一个附子和甘草相配,这是辛甘化阳,补肾阳的,所以它的临床症状应当有恶寒,应当有脚挛急,两组症状同时出现,这个恶寒是肾阳虚,表阳不固,温煦失司的表现,再加上小腿的肌肉痉挛,这是阴血虚,筋脉失养的表现,所以用芍药甘草附子汤阴阳双补,这是非常符合这个证侯的病机的,这种组方,既然是阴阳两虚,我们既用酸甘化阴的药物,也用辛甘助阳的药物,就是阴阳双补,这种组方的思路非常值得我们学习,当然我们今天,这张方子用的人也不多,因为它药物太少了,但这个组方思路,阴阳两虚就阴阳双补的组方思路,是非常值得我们学习的。
下面我们看177 条的炙甘草汤证。
177 条,“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”这个条文非常重要,甚至许多从来没有学过中医的西医大夫,当他谈到心率失常的时候,他就和中医大夫对话,他也会背这条原文,说“脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。这个证侯,它的基本病机是什么?是气血两虚,脉道不充,脉道不能够充盈,就出现了脉结代,气血两虚,心脏失养,则心动悸。我们以前讲心下悸,讲心悸,从来没用过心动悸这样的话,这里所说的心动悸,可见心悸的严重程度,炙甘草汤这张方子,它是阴阳双补,具有通阳复脉,滋阴养血的作用,你看它滋阴,用了生地,生地用了一斤,就是250 克,当然这张方子,“先煮八味,取三升,去滓,内胶烊消尽,温服一升”,所以这是三次治疗量。一次治疗量生地用了80 克,滋阴养血的药物用得这么重,桂枝用了15 克,阿胶用了10 克,人参用的是10 克,往前面看,生姜用的是15 克,甘草用的是20 克,麦冬用的是15 克,它用的是半升,我们按照100 毫升的半夏折合,麻仁用的是15克,大枣用的是10 枚,一次量用的是10 枚,其中的地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴养血,人参也益气也滋阴,通阳复脉的,用的是桂枝、生姜,用辛通的药物来通阳复脉。非常有意思的是,它在煮药的过程中,用到了清酒,“上九味,以清酒七升”二七1400 毫升清酒,“水八升”,二八1600 毫升水。
清酒是什么?在《周礼天官酒正》这篇文章里,记载得非常清楚,它记载了当时有三酒,三种酒,这三种酒都是用米加上酒曲酿造的,也就是说,都是米酒。一种叫事酒,事酒是怎么做的呢?它是随酿随吃,就是我们今天所说的醪糟,酿上了一天两天酿好了,就拿出来用,它是给办事的人饮用的。什么叫办事的人啊?吹喇叭的、抬轿子的、抬棺材的这些办事的人喝的就是这个酒,随酿随吃的醪糟酒,所以把它叫做事酒。第二种酒叫白酒,白酒是冬酿春成,冬天酿好了,放到罎子里,密封起来,继续发酵,到春天拿出来,这就成了,为什么把它叫做白酒呢?
因为它更加清醇,不像醪糟酒那样混浊,透明度高了一些,所以把它叫做白酒,正因为酿的时间比较长,你看米酒哪有放这么长时间的,正因为放的时间比较长,所以也叫久白酒。在《金匮要略》里有瓜蒌桂枝半夏汤,瓜蒌桂枝白酒汤,用的就是这种白酒。这种酒是干什么用的?招待宾客的。第三种酒叫清酒,《周礼天官酒正》不是有三酒吗?三酒都是米酒,只不过是酿造以后,存放的时间的长和短,它就叫不同的名字,清酒是冬酿夏成,原书是说冬酿接夏而成,冬天酿好了,放到坛子里密封起来保存,继续去醇化,到夏天拿出来,这种酒就叫做清酒。你看它比久白酒存放的时间,有多了一个季节,所以它是更加清醇。因此我们在名词解释中,要求大家注清酒的时候,就可以写成“清醇的陈米酒”。这个酒在汉代是干什么用的呢?是祭祀天地和祖先的,当然祭祀完了之后,人还可以喝,而且还可以用来煮药。在炙甘草汤里头,用这么大量的清酒,它的酒精的浓度高不高呢?应当说并不低,并不是一两度,我好象觉得它有10 来度左右,用这么大量的清酒来煮这个药,所以一定要和药一块煮,这实际上是用(乙)醇来提取药物中有效成分的最早的运用。这个当然不是蒸馏酒了,这里所说的白酒,绝不是我们今天的蒸馏酒、二锅头这类的白酒,而是米酒,只不过放的时间长一些。你要象《金匮要略》里,用那个白酒那么大的量,你把它误认为是今天的那种白酒的话,你让病人喝完了,那绝对是烂醉如泥。所以这就是米酒,而且还要和药一起煮,在煮沸的过程中,有些药物中以乙醇为溶媒的成分就溶解出来了,但是同时,在煮沸的过程中,他的酒精也就给挥发了。
清酒在这个方子里,它有什么作用?它有两个作用,一个是养血通经,或者说养血通脉,这个米酒,它有很好的养血通脉的作用,所以南方产妇在调养的过程中,都用那个醪糟酒,用事酒,用米酒来加热,窝鸡蛋来吃,它有养血、化瘀、通经的效果,促进恶露的外排,及时的补养气血。南方多有这种习惯,因为在北方做这种醪糟酒不太多,所以好多人没有这个习惯。所以它有养血通脉的作用,这是一个作用。另外一个作用是行药滞,这张方子地黄用了那么多,又有阿胶、麦冬、麻子仁,所以药物滋腻有余,这样吃完了容易腻膈伤胃,吃完药以后不想吃饭了,因此用清酒来煮这个药,吃完了它可以行药滞,不至于使胃脘呆滞,食欲不振,这是用清酒的第二个作用。
在《伤寒论》中,用清酒和水一块儿来煮药的,一共有两个方子,这是我们遇到的第一张,另一张方子,我们将在厥阴病篇遇到,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,当归四逆加吴茱萸生姜汤,也是用水和清酒共同来煮药,而在当归四逆加吴茱萸生姜汤中,用清酒的主要目的,就是养血通脉。当然我们讲当归四逆加吴茱萸生姜汤的时候,到时候谈到清酒,还会和炙甘草汤用清酒相联系的。
炙甘草汤这张方子,在药物组成上,用了麻子仁,有人就觉得麻子仁在这里好像用处不大,实际上心脏病的病人,应当说,这个病,炙甘草汤证,脉结代,心动悸,就是一个心率失常的证侯,脉搏出现了间歇,出现了不匀,这不就是心率失常吗?这实际上应当看成是个心脏病的病人,心脏病的病人,尤其特别严重的心脏病的病人,最怕大便秘结。有不少医院就有过这样的病例,急性心肌梗塞,急性期恢复以后,可以下地活动了,可以自己去解大便了,结果由于大便乾燥,用力解大便导致心跳骤停,而突然死亡的这种病例,几乎各个大医院都有,所以张仲景在治疗这样一个心率失常较严重的心脏病病人的过程中,用了比较大剂量的麻子仁,客观上起到了润肠通便的作用,以减轻心脏的负担,以减少这种病人的危险性,我想这是有深刻的、有确切的临床意义的。
心率失常,是心脏病的一个很严重的并发证之一,现代医学关于抗心率失常的药物很多,而且现在的检测手段,对心率失常能够早发现,早治疗,应当说这是个好事,但是事实上,对于严重的心率失常,现代的一些药物,西医的一些药物,有时候效果也很差,而且副作用也不少。
所以中药的第一个治疗心率失常的炙甘草汤,今天在临床上仍然还有用武之地,在许多情况下,只要辨证属于气血两虚的,这张方子有很好的疗效。大家翻一翻杂志就可以看到,不少人用炙甘草汤治疗非器质性的心脏病的心率失常,器质性的心脏病的心率失常,都有一定的疗效。当然特别严重的心率失常,中医西医在治疗上,效果都是比较差的。所以这一条,是中医治疗心率失常一个最早的方子,那么大家应当掌握它的药量,掌握它的药物组成,注意它的药量,会用这张方子。这张方子又是以滋阴为主,兼以通阳,所以就为后世《温病学》在温病学的治疗方法中,提供了一个很好的方剂,以后《温病学》会讲到,这张方子如何加减成一甲复脉汤,二甲复脉汤,三甲复脉汤,治疗温病后期真阴大伤,怎么去花裁,怎么样在临床上发挥作用,《温病学》里会解决这个问题。
所以张仲景给我们,提供了这么好的一个方子,我们应当继承和借鉴。
178 条,讲了什么叫结脉,什么叫代脉,看原文:“脉按之来缓,时一止复来者,名为结,又脉来动而中止,更来小数,中有还者反动(反动就是复动)名曰结。”结脉是一个什么样的特征?动而中止,跳着跳着不跳了,以后又出现了跳动,但是跳得很快,然后又恢复了正常的跳动,这把它叫做结脉,为什么把它叫做结脉呢?就像这挂着一条绳子拉得很紧,绳子中间系着个结,绳子上穿着个小环,你拿着环匀速地往前推着走,碰着这个结的时候,它自然就阻住了,可是你还要往前用力,这个往前一用力,过了这个结以后肯定速度加快,然后再匀速,所以就好像有邪气阻滞,到这个地方脉气不利,再跳的时候,有加速补偿,有加速补偿现象,就把这种现象叫做结脉。这是由于有形邪气阻滞所造成的,所以“结主邪盛”。代脉就不同了,我们看原文:“脉来动而中止,不能自还,因而复动者〔复就是又,仍然在跳〕名曰代,阴也,得此脉者,必难治。”这两种脉都属于阴脉。“动而中止”,中止,然后就复动,再跳的时候,中间没有加速补偿,就好像气血不足,脉搏不续,它没有力量跳动,就寄希望借助其他的力量来代替它搏动一样,气血不足,脉搏不续,心脏失养,无力跳动,就好像要借助其他的力量来代替它搏动一样,这是主正虚。所以古人有结生代死的说法。结脉是有形邪气阻滞,而正气并不怎么虚,把邪气驱除了,病人预后很好。代脉是正气虚,预后不良。这一条和我们刚才谈的177 条的脉结代显然讲的不是一回事,因为177 条的脉结代,是结脉和代脉笼统地谈,就是泛指脉搏不匀,脉搏不齐,并没有具体的把结和代分开,而178 条把结和代分得这么清楚,因此后世医家认为,这178 条不是张仲景的原文,而是后世医家给它加进去的,所以178 条,我们也不作为重点学习的条文,而177 条它是我们学习的重点。177 条所说的脉结代,就是泛指脉搏不匀,不分结也不分代。
我们今天在临床上,还分结脉、代脉吗?也不怎么分,对一个心率失常的病人,我们看心电图作诊断就行了,不再仔细去区分结脉和代脉,而在治疗上呢,我们综合全身的症状,去辨证论治就行了,而也不再去分结脉和代脉。
这样的话,关于阴阳两虚的芍药甘草汤证和甘草干姜汤证,芍药甘草附子汤证和炙甘草汤证,我们就都谈完了。
这几个方证中,芍药甘草汤是临床经常用的一组药,我们不说它是一个方子,是一组药,你可以在辨证论治的基础上把这组药加进去。你看上次我在讲桂枝加葛根汤来治疗颈椎病、颈项肌肉紧张综合征的时候,就强调了芍药甘草这组药,在这个方子中的作用,是我们应当特别关注的,重点掌握的。炙甘草汤阴阳两补,气血两补,不仅在《伤寒论》里用它治疗心动悸,脉结代,而且在治疗温病的过程中,经过加减化裁,它的应用也是非常广泛的。
我们还应当注意的一个问题,177 条说:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”伤寒是一个外来邪气所造成的病,发展到最后出现了心脏的病变,这像不像一个风湿热,最后导致了心脏瓣膜的受损,而出现了心脏病心率失常的表现呢?所以在太阳病篇,靠后的部位,出现了心脏病心率失常的证侯,仲景肯定是看到了风湿热的全过程,风湿热的早期,有发热,有恶寒,有肢节的疼痛,这不也可以是个表证吗?有时候也可以用辛温的解表药,发展到最后出现了心率失常,出现了心脏病的表现,这是仲景当时观察到的,疾病的发展规律。在这种情况下,尽管他还有表证,在这里张仲景并没有直接去治表证,而用了大队的滋阴的、养血的、通阳的、复脉的药物去治疗里证,这还是“虚人伤寒建其中”的一种原则的具体应用。
今天的课我们就讲到这儿,下次我们就要讲太阳变证中有病名的结胸、脏结、心下痞,还有心下痞的类证,如果大家有时间的话,把它预习一下。
好,今天的课就到这里吧!下课!!

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