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郝万山讲伤寒论

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郝万山讲伤寒论-第28 讲肾阳虚证

2015-12-11 21:13| 发布者: 黑巧克力| 查看: 43| 评论: 0

大家好,时间到了,我们上课。
太阳变证,是指的大阳病失治或者误治以后,使临床证候发生了新变化,而新的证候,又不能够用六经正名来命名的,我们就把它叫做太阳变证。
我们前面学了,太阳变证的一部分证候,我们首先谈到了变证的治则是“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,由于变证或寒或热,或虚或实,或在脏,或在腑,变化多端,错综复杂,所以在《伤寒论》中就举出了热证的例子、虚寒证的例子。热证的例子我们前面举了虚烦证的例子,举了葛根芩连汤证里热又兼有表证发热的例子,举了麻杏石甘汤证邪热壅肺的例子。
虚寒证的例子,我们首先谈到了心阳虚的一组证候,那就是桂枝甘草汤证,桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证,还有桂枝加桂汤证。随后我们讲了水气病的例子,心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲而出现脐下悸动,奔豚发作前兆的症状,用苓桂枣甘汤。心脾阳虚,水邪上逆,出现心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,用苓桂术甘汤。水气病还涉及到脾阳虚,脾虚水停,水邪停滞以后,阻遏大阳经气,阻遏太阳腑气,阻遏中焦气机,而出现头项强痛、翕翕发热,无汗、心下满微痛、小便不利等等,用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。这是我们上次课提到的关于水气病的证治。随后我们又提到了一组脾虚证,其中有脾虚运化失司、痰湿阻滞,然后出现腹满的厚姜半甘参汤证,又有脾虚气血不足,心脏失养,出现心中悸而烦的小建中汤证。还有脾阳虚,运化失司,寒湿内盛,寒湿下注,里虚寒的下利,又兼有表证的桂枝人参汤证。
现在我们接着往下讲新课,就谈一组肾阳虚的证候。
肾阳虚的证候,我们先谈61 条,“下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴、无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之”。这一条的主证,《伤寒论》的原文说,是“昼日烦躁不得眠”。
这是一个什么样的证候呢?应当确切地说这是一个肢体躁动不宁而不自知的躁烦证。躁烦证它的临床特征是肢体躁动不宁而不自知,它和烦躁不同,烦躁是因烦而躁,因为他有心烦才坐卧不宁,才辗转反侧出现了肢体的躁动。而这这种病人,他是肢体躁动不宁而不自知,严重的时候撮空理线,循衣摸床,这是我们中医大家都熟悉的两个词,肢体躁动不宁,问他找什么?要干什么?也不会回答,他也不会回答心烦不心烦。
是什么样的病机导致这样的症状?主要是肾阳虚衰。虚弱的阳气,其实这个病我们在前面曾经提到过,在讲大青龙汤适应证的时候,和少阴阳虚的躁烦证相鉴别的时候,提到过,弱阳勉强和盛阴相争,但是争而不胜,在这种情况下他就出现了,肢体躁动不宁的一种躁扰的症状。
为什么说是“昼日烦躁不得眠”呢?白天自然界阳气盛,所以肾阳在自然界的阳气资助下,还能够勉强和阴寒相争,所以白天出现躁动不宁,“夜而安静”,不是说夜间病好了,而是夜间自然界中的阴气盛,肾阳得不到阳气的资助,得不到自然界阳气的资助,就更加虚衰,夜间就无力和阴寒相争,不争则静,完全是阴寒邪气占据了优势,阳气没有力量和阴寒相争,不争则静,所以“夜而安静”不是病情减轻了,而是病情更加沉重了。虚弱的阳气连和阴寒邪气相争的能力都没有了,当然就不躁动了。这样的一个证候,见到了肢体躁动不宁,那必须进行鉴别。
下面第一个症状“不呕”,病人没有呕吐,除外了少阳病胆热扰心的心烦。少阳病是胆热气郁的证候,由于足少阳胆经的经别过于心,所以当少阳胆腑之热循经上扰心神的时候,可以出现心烦。少阳病的主证之一就有心烦喜呕嘛,所以这里的不呕,就告诉你这不是少阳病,言外之意,这里的躁动不宁的证候,不是少阳病的胆热扰心的心烦。“不渴”就除外了阳明里热里实上扰心神的烦躁,阳明的经别上通于心,所以当阳明里热里实,循经上扰心神的时候,常常有烦躁,严重的时候还有心中懊恼,现在有烦躁的证候,肢体躁动不宁,会不会是阳明里热里实上扰心神所造成的烦躁呢?所以他在这里说不渴,那就说这不是阳明病,不是阳明之热、阳明之实热上扰心神所造成的心烦。其实下面这个症状我不用讲,大家也知道这是鉴别诊断,「无表证」是除外了哪一个方证的烦躁呢?除外了太阳病大青龙汤证的“不汗出而烦躁”。大家看,我们在学《伤寒论》的过程中,既要学它理法方药的基本知识、基本内容,也要从它的条文之中学习它辨证的方法和思路,这里的不呕、不渴、无表证,除外了三阳证可能出现的烦躁,这就告诉你,这不是三阳病的烦躁,底下“脉沉微”,一锤定音,脉沉主病在里,脉微主阳气虚,这是里阳虚衰所造成的。里阳虚衰,虚衰到什么程度?有没有出现“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”,所有的这些种阴盛格阳、真寒假热的证候呢?他底下的“无大热”,是指尚未出现阴盛格阳的现象。你看张仲景在辨证上,把证候限定在什么阶段:首先它不是三阳证,不呕不喝无表证,除外了三阳的烦躁,脉沉微一锤定音,这是真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争的肢体躁动不宁,但是还没有发展到“身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也”的这种程度,“无大热”提示了还没有出现阴盛格阳,所以这是一个肾阳突然虚衰,而出现的肢体躁动不宁的证候。用什么方子治疗,用干姜附子汤,干姜附子汤只有两个药,干姜一两,附子一枚,“上二味以水三升,煮取一升,去滓,顿服”,一次吃下去,那么一次用了多少量?干姜一两是15 克,附子一枚,在天然状态下,一枚附子顶多就是20 克。这样一个肾阳暴衰的病人,肢体躁动不宁的病人,从我们今天用药的角度来看,这个量实在是不大。我们现在要对这种证候,附子甚至可以用到30 克。附子一枚在天然状态下生长的附子,最大也就是20 克,一般就10 克多一点。所以这个量对这样一种病人,应该说量并不大,我们特别要注意的是,它是顿服,就吃一次。我们要思考一个问题,为什么在这儿要顿服?还有一个干姜附子汤和四逆汤相比较,少了一味甘草,加上甘草的,和不用甘草的这两个方子有什么区别?
为了说明加甘草和不加甘草之间的差别,也就是说为了说明干姜附子汤和四逆汤的作用的不同,我们给大家引一个动物实验的例子,离体的蛙心。我们把青蛙的心脏离体之后,它还在搏动,用一个闭路的林格氏液的管道,支持心脏的营养,心脏在搏动,林格氏液在闭路的管道里循环,然后给他用干姜附子汤,注射到闭路的、循环的林格氏液的管道中,然后记录青蛙心脏搏动的频率,我们发现用上干姜附子汤以后,很快使青蛙心脏的搏动幅度增强、频率增强,但是持续时间并不长,随后出现的却是青蛙离体的心脏功能衰竭的表现。这就是干姜附子汤。然后换四逆汤,用上四逆汤以后我们发现它产生药效的时间后延,用干姜附子汤作用很迅速,注射进去很快心率就加快,心脏的搏动幅度增强。可是用上四逆汤以后,药效发挥的时间后延,然后慢慢的使青蛙的心脏心肌收缩有力,频率增强,但是持续时间很长,其后并不伴有心脏机能的衰竭。这就是加甘草和不加甘草的区别。
我们通过这个实验,可以作这样一个归纳,所谓中药在方剂配伍中的甘缓,它有两个作用:一个使药效温和,就是使它〔药物〕的作用温和一些,还有一个〔作用就是〕使药效持久。它的弱点是什么?发挥作用较慢。从这儿来看,用上干姜附子汤,很快使青蛙心脏搏动幅度增强、频率增强,产生效应的时间,用药以后很快就会产生,而加上甘草以后产生效应的时间后延,这就是发挥作用比较慢。那么当我们急救的时候,大家想一想,是需要用发挥作用快的这种药物吧,所以当急救的时候不能用甘草,可是为什么药只用一次呢?大家想一想,干姜附子汤这种药能老吃吗?好,噔噔噔,跳起来了,很快心力衰竭了,再给他来一付,噔噔噔又跳起来了,又心力衰竭,再给他来一付……这不象抽风一样吗?
所以很快心肌储备力就完全没有了,最后就让你给治死了,所以急救药不能老用,张仲景也是这样,急煎顿服,决不再吃二次。剩下的怎么办呢?用什么方子善后啊?用四逆汤善后。
这就使我们联想到前面的桂枝甘草汤,那么大的剂量,急煎顿服,他是治疗心阳的突然虚衰,那个方子能老吃吗?不能老吃。剩下怎么办呢?用小剂量的桂枝甘草汤。大家可能会说了,那个方子用甘草,是不是〔使〕药效作用缓慢,〔甘草〕也不具备有急救心阳的作用啊,在那个方子里用甘草,不是使药物作用缓慢,主要是配桂枝,这两个药合起来,辛甘化阳、补心阳,所以那个甘草主要是和辛温的桂枝配合起来,强调补心阳、急救心阳,所以那么大的剂量,就吃一次,等〔病人〕心悸的症状迅速缓解了,才用小剂量的桂枝甘草汤来调补心阳。
我们学到的顿服的方子已经有两个,一个是桂枝甘草汤,是急温心阳;一个是干姜附子汤,是急温肾阳,来治疗这种肢体躁动不宁,昼日烦躁不得眠,夜而安静,这样的话甘缓和不用甘缓,在临床上的意义我们就都明白了。这是我们讲的肾阳虚的第一个方证。
肾阳虚的第二个方证,还是阴阳两虚烦躁证,这就是第69 条,茯苓四逆汤证,“发汗,若下之,病仍不解,烦躁者茯苓四逆汤主之”,这个茯苓四逆汤,以方测证,它是在四逆汤方子中,加了茯苓和人参两味药。
茯苓有补心气的作用,所以有人认为这个方证,是少阴阳虚而出现了躁动,阳虚阴盛而有躁动,阴盛是指的阴寒邪气盛,少阴肾阳虚衰,阴寒内盛而有躁动,同时又有少阴心阴不足,少阴心阴不足,而有虚热上扰出现了心烦,所以我们说阴阳两虚,阴〔虚〕是指的心阴虚,阳〔虚〕指的肾阳虚,人参在这里有很好的补津液的作用。所以《伤寒论》中的白虎加人参汤,用人参主要是补津液的,养心阴、补津液来治疗心阴虚,虚火上扰的这种心烦。而四逆汤,主要是治肾阳虚的这种躁动,所以说这张方子,具有回阳益阴、阴阳双补的作用。
茯苓四逆汤今天在临床上用得不多,所以临床报道也不多,我们把这个方子放在这,供大家参考就是了。
肾阳虚证的第三个证候是阳虚水泛证,这就是第82 条的真武汤证,“大阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之”。它的成因是太阳病汗不得法,然后导致肾阳被伤,不能制水,结果导致了水邪上泛。
我们前面谈到过,下焦是水液代谢的重要场所,下焦的水液参与正常的水液代谢,需要肾阳的温煦,需要脾阳的运化,需要心阳的镇摄。
我们前面心阳衰镇摄无力造成的水气病讲过了,脾阳虚运化无力造成的水气病也讲过了,我们现在就要谈到肾阳虚,不能制水,不能化水,不能温煦水液,而导致的水邪内盛的水气病,所以它的成因是太阳病汗不得法,导致了肾阳被伤。为什么是伤肾阳?伤肾阳,肯定是这个〔病〕人的身体素质是肾阳不足的,所以弱者先伤。素体肾阳不足的,汗多以后就容易伤肾阳,肾阳被伤,不能制水,导致了水邪的上泛,底下的临床表现,“其人仍发热”,对“仍发热”的病机注家有两种说法:一种说法,表邪仍在;另外一种说法是虚阳外浮,其实这两种说法都有道理。
表邪仍在的时候,这是一个里虚,肾阳虚衰,水邪泛滥,兼有表证,里虚兼有表证,也应当先补里,先温里,所以也不影响先去治水,先去温里。对虚阳外外浮来说,似乎这个证候还不一定能够达到虚阳外浮这么严重的程度。尽管有许多注家都认为,真武汤证的发热是虚阳外浮。但是从我们临床来看,真武汤的适应证,常常达不到这么严重的程度,所以我写在这里,也是供大家参考,至于你所看到的真武汤证的病人,如果伴有发热的话,是表证的发热还是虚阳外浮的发热,根据病人的全身症状,和舌苔、脉象去综合分析、综合观察,我们这里只是在理论上进行讲解。
下面的症状“心下悸”,实际上是心悸,这是水气凌心的表现,“头眩”就是头晕目眩,这是水邪上冒清阳的特征。还有一个症状是“身瞤动,振振欲僻地”,所谓“身瞤动”,这个“瞤”字,它的本义是眼皮跳动,所以《说文解字》说,“瞤,目动也。”我们在这里引申为肌肉的跳动,“身瞤动”就是全身肌肉的跳动,“振振欲僻地”,振者,动也,振动振动,是同义词。振振就是走路颤颤悠悠晃晃动动,肢体颤动不稳,“欲僻地”,僻者,仆也,这个“仆”,走路颤颤动动、摇摇晃晃,就好像要倒地的样子。我们在这里用“身瞤动”来代表,“身瞤动,振振欲僻地”这组症状。这组症状的病机是什么?是阳虚经脉失温,同时又有水邪浸渍经脉。
我们在前次课讲到苓桂术甘汤适应证的时候,说苓桂术甘汤证是心脾阳虚,水邪上逆,它见到,“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,发汗则动经,身为振振摇”,和真武汤适应证所说的“身瞤动,振振欲僻地”症状,应当是相类似的,我们在解释苓桂术甘汤证,误用汗法以后导致的“身为振振摇”,解释它的病机的时候,我们怎么说的呢,我们说那是发汗伤了经脉中的阳气,再加上水邪浸渍经脉,结果使经脉不能主持正常的、稳定的、准确的运动。实际上,实武汤适应证中的“身瞤动,振振欲僻地”,它的病机也是这样:一个是肾阳虚,经脉失去了温养,经脉失温;一个是水邪浸渍经脉,使经脉不能主持准确的、穏定的运动,所以走路摇摇晃晃,肢体振振颤颤,肌肉跳动,走路的时候就好象要倒地的样子,这是我们这里所谈到的三个主证,“心下悸,头眩,身瞤动”,“振振欲僻地”。既然辨证的结论是阳虚水泛,所以我们在治疗上就用真武汤扶阳镇水,或者说是温阳利水,是一样的。
真武汤在临床上,是一个非常常用的方子,我们在临床上怎么用真武汤,我们抓主证结合抓病机来用。比方说82 条主证中有“心下悸”,这个“心下悸”我刚刚说了,实际上就是心悸,我们在临床上对心脏疾患,甚至包括功能不全,有心慌、心跳、有水肿,甚至有夜里憋醒不能平卧,这不是心功能不全的表吗?对心功能不全的轻证,如困辨证属于阳虚水泛的,用它有比较好的疗效,还有对心功能不全的重证,特别是多年的心脏病,过去风湿性心脏病很多,多年的心脏病,长期的心功能不全而失去了代偿,常常用洋地黄这类的药物来治疗,象地高辛,等到最后它的心脏的储备能力己经很差了,这时候用地高辛,我们发现一个什么问题呢,按照平常的用量控制不住心衰,如果稍稍加上一点点,就是加下四分之一片,就发从心电图上看,出现了中毒的症状,去掉了这四分之一片,心功能纠正得很差,所以这时候医生就感到很为难。加一点儿就出现中毒的症状,去掉了这一点儿,心功能就控制得不好,心衰的症状就加重,就是用洋地黄的时候,治疗量和中毒量之间的距离太小了,说明心脏的储备力太差了,这己经到了心脏病的晚期。在这个时候,无论是什么大夫都感到很头痛,这个时候怎么辨?如果我们辨证明显的是,阳虚而水气凌心的话,中药用上真武汤,我们会发现什么问题呢?
用上两三天以后,洋地黄没有加量,心功能纠正得比较好,或者试着再多加上四分之一片,甚至多加上半片,结果发现也没有中毒的心电图的变化,就是增强了心肌的储备力。在这种情况下,中西药物结合用有很好的协同效果。
还有过去我们在抢救休克病人的时候,无论是感染中毒性休克,还是心源性休克,还是其他原因〔所致〕的休克,我们点升压药,西药的升压药,这是急救必须要用的,用上升压药以后,发现滴速快了,血压就往上升,升得很高,滴速慢了,血压就往下掉,所以随时随地要注意,调整升压药输液的滴速,一天是这样,两天是这样,三天是这样,结果发现手脚湿冷,末梢紫绀,微循环很差,尽管血压维持在一定的水平,实际上周围循环还很差,休克并没有完全纠正过来,升压药撤不掉,如果你再持续的点升压药,最后升压药始终撤不掉,滴速慢一点,血压就往下掉,这时候也非常头痛的,如果再拖下几天就会出现,弥漫性血管内凝血,那常常是不可逆的。这个时候怎么辨呢?我们用上一些温阳的药,比方说四逆汤、人参四逆汤,不见得就是真武汤,或者有时候用上真武汤,四逆汤,人参四逆汤、真武汤,或者是给他喝,而且现在就有参附注射液,在输液的过程中,给他加上参附注射液,结果发现升压药的滴速慢一点,血压继续能够保持稳定,然后继续用中药,慢慢的升压药的滴速越来越慢,〔最后〕就可以把升压药撤掉,血压保持了稳定。所以在这个时候,中西药结合应用也有一定的好处,这叫优势互补。所以真武汤在什么情况下用呢?对心功能不全的,辨证属于阳虚水泛的比较的证候,单用真武汤就可以在一定范围内,使这种心功能不全得到纠正。
而在心衰的晚期,洋地黄类的药物量少一点,洋地黄〔这类〕药物纠正心衰的用量,和中毒量之间距离特别近的时候,心肌的储备力特别差的时候,用真武汤,然后就能提高心肌的储备力。这是我们抓“心下悸”这个主证,把真武汤用于治疗心脏系统的疾病,治疗心脏病。
“头眩”是一个神经系统的疾病,或者是五官科的疾病,比如美尼尔氏综合证,这算五官科的疾病,还〔是〕算神经系统的疾病?美尼尔氏综合证这种证候,有时候我们辨证的时候,说它是肝阳上亢,说它是风阳上扰,有时候说它是痰浊上蒙,可是也有属于阳虚水泛的。
有一年夏天,天气最热的时候,丰台区体育馆的一个武术教练、30多岁的一个女同志,得了美尼尔氏综合证。她是一个武术教练,平常情况下栽跟斗、打把式、平衡机能应当是很好的,结果她得了美尼尔氏综合证,别说去做教练,她就是走路也走不了,躺在那里,这个病是非常痛苦的一个病。在用中药用西药治疗了,大概两三个星期没有缓解,后来她的父亲认识我,她的父亲就带她来找我看病,己经是非常非常热的夏天,我一见到她,她头上竟然包着个头巾,我问她怕什么?她说怕风,头特别怕风,整个脸就是那种虚胖的、白白的,伸出舌头来是淡嫩淡嫩的。季节是在夏季,穿得比别人都要厚,就这样也没有汗。我说,尿少不少?她说尿少。口渴不渴?她说口虽然干,但是不想喝水。根据她的舌胖而淡嫩,面部轻度的肿,小便少,腿也有点轻度的肿,我就给她用了真武汤。开始用药的时候,炮附子用的是15 克,其他药都是常规的量,当然茯苓用得多一些,用了30 克,我说这么热的天,我给用的是热药,你回去每吃一付你就体会体会,如果要〔是〕上火,症状不缓解的话,你就给我打电话。回去之后五六天都没有给我打电话,到了第七天复诊,我每一个星期,在冶金医院只出一次门诊,到了下一个星期五的上午,她又去了,是自己去的,不用她父亲跟着了,她说吃了您的药以后,我逐渐逐渐就不怕冷了,然后我的头巾就可以拿掉了,头晕减轻了,小便也增多了。所以,这是一个什么样的眩晕呢?是阳虚水邪上泛,水邪上冒清阳导致的眩晕,所以用真武汤,来治疗阳虚水泛所导致的眩晕,所形成的美尼尔氏综合证。这个人后来又吃了一个礼拜的药,就恢复了她的武术教练的工作,到现在大概有四五年了,也没有再复发过。这是我们抓一个头眩的主证,抓住一个病机阳虚水泛,来治疗头晕的证候。
“身瞤动,振振欲僻地”,肌肉跳动、肢体颤动,哪些病证可以见到这样的症状呢?象风湿性舞蹈病,象帕金森氏综合证,象一些其他的振颤,可以见到这样的临东表现。所以有人报道用真武汤加减化裁,来治疗风湿性舞蹈病,来治疗帕金森氏综合证,辨证属于阳虚水泛的,但是我没有用过,我只是看到了一些报道。这也就是抓住了一个主证“身瞤动,振振欲僻地”,再抓了一个病机就是阳虚水泛,那就可以用于神经系统的这类的疾病,那就可以用于神经系统的这类的疾病。
到此为止,关于水气病我们涉及到的方证,大体谈完了。我们在这里再回忆一下,我们治疗水气病的方剂,有苓桂剂一组方子,有苓芍剂一组方子。应当说苓芍剂这个名字,在《伤寒论》里没有,后世医家也没有说到过,苓桂剂以苓桂术甘汤为代表方,治疗心脾阳虚,水邪上逆。
它的临床表现,我们前次课己经说过了,“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。
苓桂剂的第二个方子是苓桂枣甘汤,把白术换成大枣,它的适应证是心阳虚,下焦水邪欲乘虚上冲,而见到脐下悸。因为脐下悸也罢、脐上悸也罢,仲景回避用白术,所以他把苓桂术甘汤中的白术换成了大枣,用大枣来扶脾,巩固中焦的堤坝,脾不是属土吗?土就象河堤、堤坝一样,巩固中焦的堤坝,防止水邪由下焦上逆,由下焦上冲,这是苓桂剂的第二个方子。
苓桂剂的第三个方子是苓桂姜甘汤,在《伤寒论》中不把它叫苓桂姜甘汤,而把它叫茯苓甘草汤,它是治疗胃虚,水停胃中,它的临床表现是心下悸,手足厥冷。水停中焦在《伤寒论》中,特别强掉和太阳蓄水证相鉴别,和太阳蓄水证相鉴别,它的特别是,对中焦停水证来说,具备有口不渴,小便正常,也就是小便利这样的特征,这是苓桂剂的第三个方子苓桂姜甘汤。它的特点是重用生姜温胃化饮消水。五苓散,想一想它有哪些药物组成呢?它有茯苓、桂枝、白术,苓桂术三味药都有了,它没有用甘草,另外用了泽泻和猪苓,是苓、桂、术、泽泻、猪苓,所以也可以把它看成是苓桂剂的一张方子。它有什么作用,它有外解表邪、内化水气、表里两解、外疏内利的作用,它治疗太阳膀胱蓄水证。
在《伤寒论》中,涉及到苓桂剂的主要是这四个方证,尽管它们的主要药物茯苓、桂枝,都是一样的,但是其它药物不同,它们所治疗的也都是水邪为患,水气为病,但是它们的病变的部位涉及到的脏器都不一样,我们在临床〔上〕应当能够会区别。
桂枝和芍药是相对的一组药,桂枝是辛温发散的,芍药是酸敛阴柔的,有苓桂术甘就应当有苓芍术甘,当然《伤寒论》并没有苓芍术甘汤这张方子,但是从桂枝加茯苓白术汤来看,我们可以看到苓、芍,就是茯苓和芍药相配这样的一个影子,茯苓、芍药、白术、甘草,再加姜、枣,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤,也可以看成是苓芍术甘加姜、枣,它的适应证是脾虚水停,然后水邪阻遏太阳经腑之气,使太阳经气不利就出现了“头项强痛,翕翕发热,无汗”,使太阳腑气不利,就出现了“小便不利”。当然水邪内停中焦,出现了“心下满微痛”,这样中焦气机壅滞的证候,而桂枝去桂加茯苓白术汤,正是健脾利水来解太阳经腑之危的。水邪去掉了,太阳经腑之气气机就畅达了。
我们刚才谈到的真武汤,也可以看成是芩芍术甘演化而来的一张方剂,因为真武汤的药物组成,是茯苓、芍药、白术,你看苓芍甘〔中〕的三个药都有了,就是没有甘草,苓、芍、术,再加生姜和附子,因为加了附子,所以它是治疗肾阳虚、水邪上泛的一个很重要的方子。
这样的话,在太阳病篇,我们谈到的水气病的方证就是这么多,希望大家下去之后,能够复习,能够鉴别,能够对比,然后便于在临床上很好的选用。
我们这节课的内容就讲到这里,休息一会,再接着上课。

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