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郝万山讲伤寒论

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郝万山讲伤寒论-第25 讲心阳虚证

2015-12-11 21:14| 发布者: 亮黑亮黑| 查看: 47| 评论: 0

大家好,我们上课。
太阳变证的第一组证候——热证,我们上次课讲了热扰胸膈证,讲了邪热壅肺证,讲了协热利的葛根芩连汤证,下面我们接着讲第四个证候。
讲义的第51 页,原文的172 条:“太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。”①这里所说的太阳与少阳合病,指得是太阳和少阳病同时出现,它的临床表现,除了太阳病的特征、少阳病的特征以外,最突出的是有一个自下利。那么这个自下利它的病机是什么?应当是少阳胆热内迫阳明胃肠。
少阳病涉及到少阳经和少阳胆腑以及三焦,少阳受邪以后,它有个特点——常常是经腑同病,这点我们到少阳病篇的时候,讲少阳病的特点,第一个就是经腑同病。太阳病经表受邪和太阳病的腑证是分开的。
阳明病,以后我们讲阳明病的时候,阳明病的经证、热证和阳明病的里实证、腑证也是分开的。少阳病比较特殊,常常经腑同病,所以这里的172 条的“太阳与少阳合病”是有太阳表证,同时又有少阳经腑同病的临床特征。少阳腑就是少阳胆,胆热就特别容易内迫阳明胃肠,如果胆热犯胃的话,那就是我们通常所说的少阳病喜呕多呕的问题;如果胆热下迫肠道的话,就是这里所说的自下利。对于少阳病来说是禁用汗法的,因为少阳是个小阳,是个弱阳,如果用汗法、用吐法、用下法,对于少阳的邪气不能起到驱除的作用,只能白白的耗伤少阳的正气。所以当我们讲少阳病的时候,大家就知道少阳有三禁——禁汗、禁吐、禁下。现在,太阳和少阳合病,明显的是少阳邪气重,胆热内迫而出现了下利,言外之意,太阳邪气比较轻,那你单独用汗法解太阳表邪就违犯了少阳的禁汗。所以在治疗上,仲景用黄芩汤,以清胆热为主,清胆热,治热利为主。这就是他用黄芩汤的道理。
刚才我们说,胆热内迫胃肠,胆热迫肠的话可以下利,胆热迫胃的话可以出现呕吐。所以,“若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之”。如果胆热迫胃,胃气上逆见到呕吐的,那么就在黄芩汤的基础上加上半夏和生姜和胃、降逆、止呕,这就是黄芩加半夏生姜汤的方义。
应当说,黄芩汤这张方子,我们今天用得不是太多,因为它的药物组成,只有黄芩、芍药、甘草、大枣。黄芩清胆热,芍药缓急解痉止腹痛,再加甘草和大枣甘缓和中,调和诸药。所以这个方子呢,药少力弱,今天用得很少,但是用黄芩,用芍药,特别是用芍药,在治疗热利,这是仲景给我们提供的一个很重要的经验,所以后世张洁古有一个芍药汤②,他以芍药汤来命名,言外之意就是以芍药为主要药物来治疗热利,我们在方剂里学过芍药汤啊,来治疗热利,那是有很好的效果的。
以上我们讲了太阳变证中的热证,其中栀子豉汤这类的证候,其中麻杏石甘汤这类的证候,在临床上都是非常常见的,还有葛根芩连汤,治疗痢疾,或者肠炎的初起,里热下利兼有表证,这个证候也是非常常见的,应当是我们学习的重点。
太阳变证,或寒或热,或虚或实,或在脏或在腑,变化多端,错综复杂,所以举完热证的例子以后,下面就举虚寒证的例子。
虚寒证,我们先从上焦的心阳虚的证候谈起,请大家打开讲义第52页,看原文64 条:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。”③这个“冒”字,大家要查《词源》,要查《康熙字典》,应当查什么部首?“冒”字查什么部首啊?有人说查“目”部,“目”部的话,《康熙字典》里没有“冒”字,在《词源》里也没有“冒”字,它查什么部?有查“曰”部,“曰”部的话,《康熙字典》和《词源》里也没有“冒”字。想想还能查什么部首啊?啊?应当查“冖”部,《说文解字》里这个字怎么写的呢?是这样写的,这个“冒”字是这么写的。
所以呢,《说文解字》它怎么解释这个字呢,《说文》:“冒,蒙而前也。”④就是头上盖一个头巾,连眼睛都蒙上,摸着黑儿,像我们小时侯捉迷藏一样,摸着黑儿向前找东西,“蒙而前”,蒙上头,蒙上眼睛,摸着黑儿往前走,因此呢,它就可以引申为蒙蔽,引申为遮盖,引申为按压,这个都是从“蒙而前也”的这个本义引申而来的,引申为蒙蔽,引申为遮盖,引申为按压。在《伤寒论》中,“其人苦眩冒”,“冒,眩冒,”就是头晕目眩,因为头晕目眩而感到痛苦,这个就是指得脑袋上像盖着个东西一样,遮盖着一个东西一样,蒙蔽着一个东西一样,你蒙上脑袋让你去转圈,让你摸着往前走,有的人一会就头晕了,因为他平衡感失调以后他就会头晕。所以这个“冒”就是当头晕目眩来讲。那么在这里,“其人叉手自冒心”,就是两个手交叉按护、按压在心前区,所以这个“冒”呢,就是按护、按压的意思。发汗出太多,伤了心阳,为什么不伤脾阳,不伤肾阳啊?这和他的身体素质有关,这个病人平素就心阳不足,所以汗多呢就伤了心阳,心阳不足,动力不足,心脏失充,心脏失去了动力的充盈。一个心脏的正常功能,既需要心阴滋养,也需要心阳来充养。
动力不充,他就出现了心跳心慌的症状。正因为这是一个虚性的症状,所以这个病人两个手交叉按压在心前区,动都不敢动。所以“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按……”,这描述的是一个心脏病心慌心跳忽然发作的一个被动的症状。
我们经常看到一些老年人,一看到公共汽车来了,他就追车,追着追着,还没有走到车站呢,往那儿一站,手就按压在这,这就是个被动体位,所以是个心脏病的突然发作。虚则喜按,实则拒按,那么现在两个手交叉按压在心前区,这也提示了是个虚证,用桂枝甘草汤来治疗。
桂枝甘草汤只有两个药,它的药物组成是:桂枝四两60g,甘草二两是30g,要注意这个方子,“上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服”一次吃下去。这个量用得是够足的,够猛的,为什么用这么大的量一次吃?他是为了急救心阳,是救急的,救急的方子,药少力专,量大力猛。
为什么不能常吃呢?你老给他吃这么大的量行吗?不行。先让他的心脏,唉,给他跳起来,然后后面慢慢的减量应用,给他善后。
辛甘化阳是我们在讲桂枝汤的时候,已经引用了《黄帝内经》的话,说辛甘合化为阳,所以桂枝甘草汤这两个药组合起来在这里,它不是解表,不是用桂枝解表的功能,而是用的补心阳,温通心阳,用它的这个功能。我们补心阳,用桂枝甘草;补脾阳,用甘草干姜;补肾阳,用附子干姜,如果肝胃两寒,散肝胃的寒邪,用什么?肝胃两寒,散肝胃的寒邪用什么?用吴茱萸和生姜。所以不同脏腑的阳虚寒盛,我们用药是不同的。
桂枝甘草汤,两个药相合,这是补心阳的最基本的方剂。这是我们第一次遇到顿服的方子,以后我们要特别注意,还有哪个方子是顿服。
我们看看仲景顿服是在什么情况下,这个方子煮完了一次吃下去,然后我们来找出他的规律。
下面我们看53 页的,这个,还有52 页的最后一行:“火逆下之,因烧针烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。⑤“火逆”就是误火,这个“逆”字我们曾经几次讲过,引用了《广雅疏正》的话,说“逆,错也,乱也”。
所以这个“逆”字是当错误的意思,“火逆”就是误用火疗,火疗我们在第六条曾经提到过,是指的像火针、火熨、火熏、火灸这类的,用火热的疗法,那么这类火热的疗法,治疗沉寒痼冷的疾患,治疗顽固性的寒虚痹证,那应当说是有疗效的,但对于一个外感病来说,有时候用火疗,特别是有热的时候,用火疗的方法,来强迫发汗,那么就会造成不良的后果。“下之”是病人经历过泻下的方法,“因烧针”,烧针是火疗的方法之一,就是火针,结果经过错综复杂的治疗,导致了心阳被伤,心主血脉是它的一个功能,心也主神志,那么心的这种神志,是靠心阳,靠心阴,靠心气来充养的。《黄帝内经》就说过一句话,说“阳气者,精则养神,柔则养筋”,所以人的精神状况,须要由阴阳气血来充养。现在阴阳不足,那么心神就不能够潜敛,潜水艇的潜,收敛的敛,心阳不足,心神不能潜敛,于是乎导致心神浮越而出现了烦躁,这种烦躁就是心里头一种空虚的,就是我们通常所说的,好象是“没着没落”的一种感觉,心神浮越的一种表现,这是心阳虚,心神失养,心神浮越,心神不能潜敛所造成的,所以用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。这张方子里头,用桂枝甘草两个药辛甘化阳来补益心阳,再加龙骨牡蛎这两个药来潜镇安神,所以它的功能是:补益心阳,潜镇安神。你看这个方子的用量,桂枝用了一两,甘草用了二两,牡蛎用了二两,熬,实际上在这里用的是煅牡蛎,牡蛎熬不是炒吗,用的是煅牡蛎,龙骨用了二两,“上四味,以水五升”,就是1000ml,“煮取二升半”,那就是煮取500ml,“去滓,温服八合”这是几次治疗量啊?三次治疗量。所以折合成今天的量的话,桂枝一次才用了5g,甘草一次用了10g,牡蛎一次才用了10g,龙骨一次才用了10g,所以这个证候是一个很轻的证候,只是心阳虚,心神不能潜敛,有点没着没落的,一种这个注意力不能集中的,这么一种现象,或者说他是一个神经衰弱。这样来看,那个桂枝甘草汤证和桂枝龙骨牡蛎汤适应证,这两个证候,哪个心阳虚损的程度严重呢?当然桂枝甘草汤证,虚损程度更严重一些,如果我们从今天的角度来看,这是两个不同的什么病呢?
那个桂枝甘草汤证是心脏病的急性发作,是心阳虚,心主血脉功能的失常,它是个心脏病的急性发作。这个桂枝甘草龙骨牡蛎汤证呢,它是一个心主神志功能失调的一种表现,或者说是一个轻度的神经衰弱,你看这个病你给他治也行,不治也没大碍。所以一轻一重,一个是心主神志功能的失常,一个是心主血脉功能的失常,就把他区分得很清楚了。
我们接着看下边的112 条:“伤寒脉浮,医以火迫劫之”,因为病人有脉浮,那是有表证啊,有表证就会有发热,所以医生呢,就用火疗的方法来强迫病人出汗,他认为一出了汗那,这个病证,热就可以退,病情就可以缓解,由于用火疗的方法强迫病人发汗,结果就导致了亡阳。
亡者,伤也,失也。就造成了阳气的损伤,心阳损伤以后,出现了什么症状呢?惊狂,卧起不安。什么叫惊狂,因为他卧起不安,在睡觉的过程中,突然大叫一声,或者是一个噩梦,突然大叫一声就坐起来了,就是因惊而似狂,什么叫惊狂啊,因惊而似狂。经常是处于一个在睡眠状态下,精神惊怍不宁,“惊”,竖心过来一个北京的京,“怍”,竖心过来一个昨天的“昨”去掉日字旁,惊怍不宁,精神惊怍不宁,睡着睡着觉,似睡非睡的时候,突然大喊一声,大叫一声“噔”一下起来了,没准儿开开门还跑出去,等他清醒了过来,你问他干吗呢,他说哎哟,我刚才做了个噩梦,所以因惊而似狂,实际上他不是狂,所以就把这种证候叫做惊狂。正因为他有惊狂,下面才说“卧起不安”,哎,睡在那,刚刚似睡非睡的时候就给惊醒了,他有卧起不安的证候。他的病机是什么,是心阳被伤,心神失养,这段话我们刚才桂枝甘草龙骨牡蛎汤适应证的内容,烦躁的病机是一样的——心神被伤,心神失养。但是,阳不足者,阴必乘之。当阳气虚的时候,就容易生痰、生水、生饮,所以痰水饮这些阴邪都是乘人体阳气虚的时候,气化机能低下的时候,水液代谢就容易失调,或者生痰,或者生水,或者生饮。对于这一条来说,是心阳虚,而导致了痰浊内生,痰浊扰心,就进而出现了精神症状,出现了惊怍不宁的这种临床特征。所以他不仅仅是心阳虚,心脏失养,心神不能潜敛,更有心阳虚之后,生痰,痰浊扰心,出现了精神惊怍不宁,所以在治疗上,单用桂枝甘草龙骨牡蛎汤就会感到力不从心,所以就用了桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤。那么桂枝去芍药汤,我们前边说过,去掉了酸敛阴柔的芍药,剩下的这四个药,就是纯辛甘化阳的,温补心阳的基础方。加龙骨牡蛎,潜镇安神,和桂枝甘草龙骨牡蛎汤中的龙骨牡蛎的作用是一样的。很有意思的是,在这张方子里加了一个蜀漆,蜀漆是什么?蜀漆是常山的幼苗,常山是治疗疟疾的一个药,但常山又有除痰、化痰、涤痰的作用,由于现在我们在药房没有用常山幼苗入药,药房里找不到蜀漆,所以这个方子,如果确实要用蜀漆的话,我们就用常山就是了。问题在于,蜀漆也罢,常山也罢,吃完了容易使人恶心,容易使人呕吐,所以我们要选择化痰药的时候,今天也大多不再用它,不再用常山。那么遇到心阳虚,心神失养,心神浮越,进一步导致痰浊内生,痰浊扰心,惊狂,卧起不安的证候,我们用这个方子的时候,不用常山用什么,我们经常配合温胆汤⑥来治疗,陈皮、半夏、茯苓,方子里就有甘草,如果你还觉得不够的话,你可以加瓜蒌这一类的药。这是治疗一个精神症状,精神惊怍不宁常用的一个方子。
上述我们谈到的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤,我们看看它的药量:“上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升”可见他上述他开的药量是三次治疗量,那么一次治疗量是多少?桂枝是15g,甘草是10g,生姜是15g,大枣是四枚,牡蛎是25g,蜀漆是15g,龙骨是20g,这个量和我们今天的常用量,一副药的常用量大体是相近的。
上述我们所讲的三个治疗心阳虚的方证,最重的是桂枝甘草汤证,它是心阳虚,心脏失充,出现了心慌心跳的急性发作,是心主血脉功能的失调,所以它用桂枝甘草,量重、急煎、顿服。后面两个方证,是心主神志功能的失调,一个就是一般的注意力不能集中,坐卧不宁,烦躁,这种在临床上经常见得到。后面那个呢,就是睡觉的时候,精神惊怍不宁,应当说,桂枝甘草龙骨牡蛎汤证和桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证,这两个都属于精神神经系统的疾病,它都属于心主神志功能的失常,而桂枝甘草龙骨牡蛎汤证更轻一些,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证它的心阳虚的情况更重一些,更何况还兼有痰浊扰心,这样我们就容易区别了。
关于心阳虚,还有一个方证,这就是117 条,打开讲义的54 页,“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤更加桂二两也。”⑦烧针就是火针,我们前边曾经说到过,古代用金属针,缠上棉花,棉花蘸上这个棉油,点燃以后,烧令通赤,把这个针烧得通红。有的书上特别说,如果针烧得不红的话,那会害人,真的,烧得红的话,那它刺进去,那么扎得也快,拔得也快,这个它局部不会感染,如果烧得不红的话,那简直是上刑,你想想是不是这样,那简直是上刑,所以它会害人,也容易导致感染。“烧针令其汗”,你一看这个病人有发烧,不出汗,用火针,连针刺的这个刺激,再加上让人一看见这个针以后就害怕,所以,人连精神上的恐摄,带针的这个作用,病人就出了汗了,结果造成了两个并发证,一个并发证是每一个扎针孔的地方都被感染了,“针处被寒”,我们在前边说过“谓邪而为寒,盖古义也”还记得吧?所以寒就是代表邪,“针处被寒”就是针处被邪毒所感染,针处被邪毒所感染。它这个火针烧得不够红,表现是什么呢,“核起而赤”,核起就是肿起来了,有个硬结儿,“赤”,这不就是红肿热痛的表现吗?扎了多少针?从后边的治疗来看,“灸其核上各一壮”,那说明他扎了好几针,每一针都给感染了,所以才讲“灸其核上各一壮”,他不是扎了一个部位。所以对于这种针处被感染,出现红肿热痛的现象,仲景怎么处理的呢?他用灸法,“灸其核上各一壮”,把这个小艾柱放在这里,点着了就得了,既然是用火针导致的红肿热痛,再用灸法,是不是违背常理啊?我们前面呢讲灸法的时候曾经给大家提到,古代的灸法,即使是保健灸,最少也得灸七壮啊,因为一直要把皮肤烧成一个焦痂,使焦痂下面有增生,有渗出,有我们今天所说的炎性反应,这样才能够刺激机体的免疫机能,调动机体的免疫能力,调整机体的健康状况,即使保健灸也需要灸七壮,如果是治病灸的话,会灸得,二七一十四,三七二十一,四七二十八得那么多,现在仅仅是灸一壮,所以这个灸法,充其量是一个热敷而已,啊,充其量是个热敷,这是仲景处理局部被感染以后出现红肿热痛的一种方法——用热敷。我们今天遇到这种情况,不有时候也用热敷的方法吗?热敷利于红肿热痛的消散,因为改善了周围的血液循环,利于炎证的吸收,利于消散。所以这个在临床上大家要注意,有时候他实在局部太热了,太疼了,我们临时用一点冷敷是可以的,但是不能常用冷敷,冷敷常常导致这个炎证,这个包块不能吸收,不容易消散,而用热敷呢倒容易吸收,容易消散,容易消退,这是第一个并发证,每一个针孔处都被感染了,仲景采取了热敷的一种方法。那么第二个并发证,由于用火针强迫病人出汗,再加上火针本身带有一种精神的恐吓和威胁,所以,汗多就容易伤心阳,心阳被伤,下焦寒气上冲,就引发了奔豚。奔豚是古代的一个病名,豚是什么?豚是专指小猪。你在解释这个“豚”的时候,必须注释成小猪,大猪不能叫豚,大猪叫“彘”,你注释的时候必须是小猪,有一个书上说“豚”就是猪,那注释是不对的,“豚”是专指小猪。这是病人的一个自觉症状,“病人自觉有气从少腹上冲咽喉,发作欲死,复还止”,这是奔豚这个病的临床表现,病人自觉有气从少腹上冲咽喉,气从少腹向上冲,冲到胃脘部,胃脘部有胀满,有恶心的感觉;冲到胸部的时候,他会胸闷,憋气,心慌,心跳;冲到咽喉部的时候,他会感到窒息欲死,就好像有人掐住了他的脖子,窒息欲死;还有极个别的病人,冲到头部的时候,那么他就出现了突然的昏厥,不省人事,但这种情况不是太多,所以每次发作的时候,人就非常恐怖。可是发作时间不长,这个气又回归本位,他什么感觉都没有了,“复还止”,好如常人。到医院去做各种检查,没有任何异常发现,所以西医认为这就是一种神经官能证,中医就把它叫做奔豚。
中医为什么把它叫做奔豚?我想了很长时间。在《伤寒论》和《金匮要略》里,导致奔豚的病机,一个是下焦寒气上冲,心阳被伤,下焦寒气上冲;还有一个,我们后面会提到,是心阳不足,水邪上冲;再了,是在《金匮要略》里提到的肝气郁结,郁火上冲。寒气上冲,水邪上冲,郁火上冲,这是《伤寒论》和《金匮要略》里头关于奔豚的成因或者病机的分类。其中呢,水邪上冲而导致奔豚的最多见,水邪上冲的用苓桂剂;郁火上冲的用奔豚汤;而寒气上冲的用我们现在讲到的桂枝加桂汤。
由于水邪上冲导致的奔豚在临床上最多见,而在五行的归类中,为什么他用豚来命名这种证候呢?而在五行的归类中,豚属于水畜,不是有五种动物吗?五畜吗?五行就把自然界中所有的事物都分为五大类,就是这些家禽,家畜也分为五大类,其中这个豚在五行中属于水,因为奔豚这种证候,水邪上冲最多见,所以把他命名为奔豚,我想这是从病机的角度来命名的。
另外他用这个豚,小猪奔跑的时候常常是一跳一跳的,大猪走路的时候,常常是一步一步的走,走一步,哼三哼。所以我在农村遇到一个奔豚的病人,他说他有气从少腹向上冲,冲到咽喉,他就觉得他活不了啦,过上一会气下去了,他又好啦。我说你这个气儿往上冲的时候,是匀速直线运动啊,还是不匀速啊?他说那我明白你的意思,你是说这个气儿往上冲的时候是不是走的均匀?他说不均匀,一拱一拱一拱……我心想,这正像小猪奔跑的时候,一跳一跳,一起一伏的这种状态。所以,这恐怕也是把它叫做奔豚的一个原因。我后来又想,我说你这个气的感觉是细细的一条线啊,还是占满了整个肚子啊?他说气不是细细的一条线,也没有占满了整个肚子,那么就像这么粗吧,他说,比了这么粗(比划),你看,这么粗的话,不就像我们茶杯那么粗吗?一股气恩恩恩拱上来了,我这憋得就不得了,拱到这呢我就觉得我停止了呼吸,停止了心跳,实际上他心率加快了,拱到咽喉就觉得把我给憋死了,他就这么个感觉。我想想那个小猪的肚子也就是这么粗吧。所以他用豚来命名,你不能用大猪来命名,它的肚子盛不下。我想正是因为在病机上,水邪上冲居多,他用豚属于水一类的水畜,用奔豚来命名,另外,它上冲的这个节律像小猪奔跑的形态,另外,这个气的宽度像小猪腰部那么粗,因此,综合起来,这是我的推测,古人没有说把他叫做奔豚。奔豚这种病,今天西医不知道它是什么病,所以把它叫做神经官能证。在这里治疗奔豚怎么治呢?以桂枝加桂汤,在桂枝汤中把桂枝的量由三两加到五两,加重桂枝在这里有两个作用,一个是加强温补心阳的效果,有时候我们也说温通心阳,另外桂枝本身也有降逆平冲的作用,所以桂枝加桂汤里头桂枝的作用不是解表,而是温通心阳,降逆平冲。
这样,桂枝在伤寒论中有几种用法呢?首先是解表邪,在桂枝汤里,在麻黄汤里,在大小青龙汤里,在葛根汤里用桂枝都是解表邪的。那么其次是补心阳,在桂枝甘草汤里,桂枝甘草龙骨牡蛎汤里,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤里,还有桂枝去芍药汤里,以及桂枝加桂汤里,都用它来补心阳。再一个是用它来降冲气,桂枝加桂汤里,除了用桂枝补心阳外,还用它平冲降逆来降冲气。桂枝还有一个作用就是开结气,哪一个方子用桂枝开结气呢?就是我们前几次讲到的那个桃核承气汤,桃核承气汤是治疗太阳表邪入里化热,和血结于下焦的太阳蓄血证,它的这个证候是热邪和下焦的热邪初结,热邪重而且急,瘀血刚刚形成,瘀热互结。所以桃核承气汤它以调胃承气汤为底方,以邪热为先导,加桃仁来化瘀,但是它毕竟是血热互结,在一派寒凉药之中,用了一个温通的桂枝来开血热凝结之气,利于活血化瘀.这是我们已经讲到的方剂中,桂枝就有这么一个作用,解表邪,补心阳,降冲气,开结气。
以上我们谈完了关于心阳虚的临床证治实际上涉及到了四个方证,桂枝甘草汤的适应证,桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤证和桂枝加桂汤证。那么这四个方证都是心阳虚的,只不过桂枝甘草汤证它治疗的那个心阳虚是一个心脏病,是一个心主血脉功能的失调,而后边的这三个方证,它所治疗的这个心阳虚,它所涉及到的是心主神志功能的失调,都属于神经官能证,神经衰弱一类,这我们在临床上应当能够区别清楚。
心阳虚的证候我们就谈完了。
下面我们就谈一谈阳虚兼水气的证候,我们先给阳虚兼水气的证候开一个头。在生理情况下,下焦是一个水液代谢的重要场所,所以要肾阳的温煦功能正常,肾阳的温煦功能正常,那么下焦的水液就能够正常的气化,正常的参与水液代谢,它就不至于产生水邪,所以呢,水液的代谢呢需要肾阳的温煦功能正常,还需要有脾阳的运化功能正常,脾主运化,既运化水谷精微也运化水湿,所以脾在水液代谢过程中,中焦的脾阳也是具有重要作用的。所以古人把脾比作拦河的大坝,只要脾阳不虚,下焦就不会有水邪,即使有水邪,脾阳这个拦河的大坝的阻拦也不会导致水邪的上冲。
在《伤寒论》中,关于水液代谢失调的,还涉及到心,强调心阳的镇摄功能。下焦是水液代谢的重要场所,水液要参与正常的代谢,需要心阳心火在上焦的镇摄,这是在《中医基础》里没有提到的,也就是说心阳不虚,对水液代谢起到一种镇摄的作用,下焦的水邪就不能够上冲。
一旦心阳虚,镇摄不力,下焦就会有水邪上冲;一旦脾阳虚,运化无力,下焦的水邪也会上逆;一旦肾阳虚,温煦功能失调,下焦也会产生水邪,然后水邪就会泛滥。所以我们以下要讲的水气病,涉及到了,从正气的角度,涉及到了心阳虚的,脾阳虚的和肾阳虚的。那么心脾肾三脏阳气虚衰造成的水气病,我们在临床治疗上,用方是不一样的,各有其方,那么这些具体内容我们下次课再讲。
①黄芩汤方黄芩三两芍药二两甘草二两,炙大枣十二枚,擘右四味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
黄芩加半夏生姜汤方黄芩三两芍药二两甘草二两,炙大枣十二枚,擘半夏半升,洗生姜一两半,一方三两,切右六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。
②芍药汤方《保命集》芍药一两当归黄连各半两槟榔木香甘草炒,各二钱大黄三钱黄芩半两官桂二钱半上药哺咀,每服半两,水二盏,煎至一盏,食后温服。清如血痢,则渐加大黄。
③桂枝甘草汤方桂枝四两,去皮甘草二两,炙右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服④查《说文解字》,“冒”归于“冃”部,非“冖”部。
⑤桂枝甘草龙骨牡蛎汤方桂枝一两,去皮甘草二两,炙龙骨二两牡蛎二两,熬右四味,以水五升,煮取二升半,去滓,温服八合,日三服。
⑥温胆汤《三因极一病证方论》半夏竹茹枳实面炒,各二两陈皮三两甘草一两,炙茯苓一两半上锉散,每服四大钱,水一盏半,姜五片,枣一枚,煎七分,去滓,食前服。
⑦桂枝加桂汤方桂枝五两,去皮芍药三两生姜三两,切甘草二两,炙大枣十二枚,擘右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

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