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郝万山讲伤寒论

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郝万山讲伤寒论-第24 讲邪热壅肺证、协热下利证

2015-12-11 21:14| 发布者: wǒ想我是海| 查看: 34| 评论: 0

大家好,我们上课。
上次课的最后,我们谈到了栀子豉汤和栀子豉这一类方子的适应证,我们把这个证候叫虚烦证。之所以说它是虚烦,是说它是无形的热邪,留扰胸膈,蕴郁心胸。在《伤寒论》中,凡是邪气和有形的病理产物,象痰、水、瘀血、食积、虫积等等,这些有形的病理产物相结的时候,仲景习惯用实字。当邪气没有和有形病理产物相结的时候,仲景一般不用实字。不仅不用实字,有时还用虚字。这里所说的虚烦,就是指的无形的热邪留扰胸膈。
我们在上次课最后谈到胸中郁热下扰,出现了腹部气机不畅,病证上有虚烦、下有腹满,导致了病人卧起不安,治疗用栀子厚朴汤。这是第79 条。我们下面接着往下看原文,等把栀子豉汤这类的方证谈完之后,我们再给它做小结。
请大家打开讲义第47 页,看原文第80 条。”伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之”。这个丸药是汉代流行的一种具有强烈泻下作用的成药。据考察,汉代流行的这种具有强烈泻下作用的成药,大体是两大类,一类是甘遂为主要成分的甘遂制剂,这类药适合于治疗腹水这类的病证。比方说,汉代由于寄生虫病的原因,可能引起肝硬化腹水的病人比较多,腹胀如鼓,痛苦难耐。在那种医疗条件下,没有更多的方法可以治疗,所以经常买一点含有甘遂制剂的具有泻下逐水功能的成药,一吃,大小便一通,不久这种肚子胀满的症状暂时得到缓解。以至于这个药被人们用得比较多,所以它才做成成药。另外一类呢,是以巴豆为主要成份的辛热的泻下的成药。汉代的时候,平均气温比现在要低一些,人们粗茶淡饭,饮食生冷是常见的事情,难免就导致寒积内滞,出现了梗阻。食物团性的寒邪凝滞的这种肠梗阻,也是腹胀如鼓、恶心呕吐,腑气不降。由于这种证候非常常见,所以也就有流行的一种泻下寒积的,以巴豆这种辛热泻下剂为主要成份的泻下药,这种丸药用的机会也就比较多,人们买完了一吃,大便一通,这种寒凝食滞的证候得到了缓解。所以汉代的丸药就两大类,一类是泻下逐水为主的,一类是辛热荡除寒积为主的,现在临床上这两类的证候非常少见,自然治疗这两类的成药就不会再流行。“伤寒”一个外感病,“医以丸药大下之”,无论是巴豆制剂还是甘遂制剂,对一个外感表证来说,那都是不适合的。
结果导致了表邪不解,余热留扰胸膈,出现了胸烦,同时脾气脾阳被伤,又出现了下利,余热不去,又出现了身热不去又有微烦,余热未尽,因为用过丸药,他下面又有下利不止,这就形成了上有热,下有寒,上热下寒的证候。上热表现了身热不去和心烦,下寒表现了大便溏泄。在这种情况下,单纯的清上热,就容易更伤脾阳伤脾气,单纯的温下寒,就容易助上焦的热,所以仲景采用了栀子甘姜汤清上温下,当然这个上和下是相对而言的,这个下实际是中焦,是脾胃,清上温下,清解胸中的热。温脾阳散脾寒,治疗虚寒性的下利,这是个典型的寒热并用的方子。
过去有一次给本科班的同学上课,课间的时候一个同学走到我跟前,他拿着两个半杯的水,一杯显然是热的,一杯显然是凉的,你看哪杯是热的,哪杯是凉的?他这话没说完,我就知道他要干什么。因为那天下课的时候正好讲到了栀子干姜汤,你是不是想把这两杯水倒在一块,问我这水是凉的还是热的。他说是。结果这一倒显然是温的。他说”干姜是热的,栀子是凉的”煮在一个锅里,那就温了,清热的药也不清了,温里的也不温里了。我说中药在人体内的作用,和简单的冷水热水相混合的物理作用是不一样的。中药它有性味,它有归经。可以说,大路朝天,各走半边。栀子是清三焦之热的,干姜专门是温脾阳散脾寒的,它们并行不悖。它和单纯的冷热相均衡成温水的物理效应完全不是一回事,它在体内各发挥各的作用。
一个病人明显的是热证,你给他开寒凉的,清热的药,这种大夫容易当。明显的是寒证,你给它开温里的清寒的药,这医生的方子也好开。
问题是在临床实际上,有许多病人常常是寒热并见,虚实兼有,你根据他的具体的实际情况,开一个寒热并用,攻补兼施,特别符合这个病人情况的方子,这才算一个高明的医生。
在《伤寒论》中,寒热并用,攻补兼施的这种组方成就是很高的,所以我们要特别注意学习它,这种组方的思路,组方的方法,继承它这种组方的成就。
干姜和栀子同用,一个清上热,一个温下寒。这是我们遇到的寒热并用的第一张方子。
下面我们看第48 页的第81 条,“凡用栀子汤,病人久微溏者,不可与服之”。栀子豉汤这类的方子,包括我们前面已学的,栀子豉汤、栀子生姜豉汤,栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤等等,这些方子毕竟是以清热、寒凉为主,所以病人如果平素久微溏,平素就有脾阳虚,脾气虚,而大便稀溏的话,你再用栀子豉汤的时候,就”不可与服之”。(当然)它不是绝对的不可以服之,你要注意,你要慎重一些,谨慎一些。因为栀子豉汤这类的方子毕竟是清热的,偏于寒凉的,免得用它以后更伤脾阳,但是话又说回来,如果你的这个病人,平素就有脾阳虚的便溏,但是现在呢,他又正在患了余热留扰胸膈的虚烦证,那你怎么治疗呢?我想问大家,刚才我们讲的第80 条的那个栀子甘姜汤清上温下,就是一个很好的方子。所以久微溏,又有虚烦证的,那就有栀子干姜汤清上温下就可以了。
到此为止,我们把栀子豉汤在太阳病篇所涉及到的类方和它的适应证都谈完了。我们在这里给上述讲的这些条文作一个小结。这个证候叫虚烦。所以小结的题目就是虚烦证治,证是讲的证候特点,治是讲的治疗方法。
首先讲它的成因,太阳病汗吐下后,余热留扰胸膈,余热蕴郁心胸,就形成热郁胸膈证,这是讲它的成因。那么以下呢就是讲它的主证和主证具体的病机。郁热扰心,轻的就见到心烦不得眠,重的就会见到反复颠倒,心中懊恼。这在我们前面的原文中都提到了。它的病机,它的临床表现,大家都已经很清楚了。火郁气机,则兼见胸中窒,因为胸为气海,郁热留扰胸膈的话,它会影响胸中的气机,胸中气机不能畅达。那就会出现胸中室闷不通的一种感觉。气郁及血,因为气行则血行,气为血帅,所以气郁以后,可能会影响血液的运行。气郁及血,血络不和。
那就可以兼见胸中结痛。心中实际上还是胸中,心中有一种结滞的、凝滞的、疼痛的感觉。余热留扰胸膈,余热未退,会伴见身热不去。刚才我们提到的就有身热不去,或者烦热,这是有热的征兆。为什么把这个证候叫做虚烦呢?名以虚烦。是说邪热没有和有形的病理产物相结,所以这个虚不是正气虚,它是热邪和有形的病理相结,仲景把它叫做实。
它(虚烦)是和那个虚烦相对的。因此它的症状,“故其证当按之心下濡(RUAN)”,通那个柔软的软。以后我们再遇这个字时再进一步讲,在这里不读RU,它通软,读音和词义和柔软的软一样。因为它是热邪没有和有形的病理产物相结,所以这个地方按上去是柔软的,治以栀子豉汤,清宣郁热。这是虚烦证最主要的证候。
那么我们接着谈它的兼证。若火热伤气,而兼见少气者,这时候用什么方子呢?用栀子甘草豉汤,清宣郁热,兼以益气,这是一个加减方。
若火热扰胃,这时候可以兼见呕吐者,用栀子生姜豉汤,清宣郁热,兼以和胃降逆,这又是一个加减方。若火热下扰,使腹部气机不畅,而见心烦腹满,卧起不安者,这个时候使用栀子厚朴汤,清热行气,宽中消满。最后还有一个加减方,若虚烦兼脾虚便溏者,这时候用栀子甘姜汤,清上温下。这样的话在太阳病篇,我们把涉及到的虚烦证的证治,包括它的加减方证就归纳这么多。
当然最后还有一句话,栀子豉汤的使用禁忌,凡是素体脾阳虚,中焦有寒而大便溏薄的,应当禁用或者慎用栀子豉汤一类的方剂。
栀子豉汤的适应证,我们到阳明病篇的时候还会谈到。到时候我们还会和太阳病篇的栀子豉汤的适应证的临床表现相联系。关于太阳辩证热证中的第一组证候我们就谈完了。
下面我们谈第二组证候,麻杏石甘汤证病候。在我们讲义的48 页,原文第63 条,“发汗后,不可更行桂枝汤,汗出而喘,无大热者,可以麻黄杏仁甘草石膏汤。”还有162 条“下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这两条原文,文字描述差不多,只不过病的来路,一个汗后,一个下后。无论是汗后还是下后,现在它突出的表现主证是汗出而喘。对于见到一个汗出而喘的病人,你怎么样进行辩证、鉴别诊断?在《伤寒论》中,可以出现喘的方证,有麻黄汤适应证的无汗而喘,有小青龙汤适应证的水寒射肺的喘,这两个方证,它的特点不是汗出而喘,而是无汗而喘。首先63 条和162 条提出的主证,“汗出而喘”就排除了麻黄汤证,排除了小青龙汤证。
在《伤寒论》中可以出现喘的方证,还可以有桂枝加厚朴杏子汤证,那是中风兼喘。还可以有阳明里热,里实证。阳明里热里实迫肺,可以见到喘,阳明里热里实逼迫津液外越,可以出现汗出。现在我们遇到的第63 条和162 条,是不是桂枝加厚朴杏子汤适应证的中风兼喘呢?这两条原文里头说“不可更行桂枝汤”,告诉你这不是中风兼喘。因此“不可更桂枝汤”这句话,它不是没有目的说的,而是非常有目的的,为了鉴别,为了除外桂枝加厚朴杏子汤适应证而说的。这是一个鉴别诊断的话。
那么是不是阳明里热里实迫肺所造成的喘,因为这种喘也有汗出,它说“无大热者”,也不是没有目的而说的。它是说这里没有阳明里大热,没有阳明里大实。所以这两条短短的原文,把《伤寒论》中主要的喘证,全进行了鉴别,现在就剩下邪热壅肺的喘。由于热邪在肺,肺失宣降,肺气上逆,所以有喘。由于热邪在肺,里热逼迫津液,肺也是里,是脏腑。里热逼迫津液,所以有汗出。但是就临床实际情况来说,邪热壅肺的喘,它同样可以有高热。所以原文中的无大热,是说没有阳明里大热,阳明里大实,邪热壅肺的这种喘证不发热。当辨为邪热壅肺的时候,证候辨出来了,法随证立,就可以立法。立法就应当是清热宣肺平喘。用什么方子,麻黄杏仁甘草石膏汤。
麻杏石甘汤,是我们非常熟悉的一个治疗肺热作喘的名方。大家看方药组成,麻黄用了四两,这是几次治疗量呢?煮取二升,去滓,温服一升。它现在开的量是两次治疗量。麻黄四两,两次治疗量。一次用麻黄二两,30 克。杏仁50 个是20 克,一次用10 克,甘草二两,一次用了15 克。石膏半斤,是125 克,一次量用60 克。这样看,麻黄量尽管用得不少,但是它和石膏量相比较的话,远远少于石膏的量。因此麻杏石甘汤,麻黄和石膏这两个药相比,石膏量大,麻黄量小,所以以清热为主,麻黄配石膏以后,在大量石膏的前提下,它解表的作用发汗的作用就弱。而主要发挥它的宣肺平喘的作用。麻黄有三个作用,一是发汗散寒,一个是宣肺平喘,一个是利尿。要想充分发挥它发汗散寒的作用,就需要和桂枝相配,那就是麻黄汤。要想充分发挥它的宣肺平喘的作用,那就和石膏相配,这就是麻杏石甘汤。要想充分发挥它利尿的作用,那就要和白术相配。这在《金匮要略》里,有麻黄配白术,来发挥麻黄利尿作用的方剂。
麻杏石甘汤是后世和当代治疗邪热壅肺作喘的一张名方。由于邪热壅肺的证候,它在临床上持续的时间比较长,这种证候就使我们临床医生经常能见到。象肺部的各种感染,大叶肺炎、小叶肺炎、病毒性肺炎、支气管炎,它伴有咳喘,又伴有高热、舌红,也可能见到口渴、舌苔黄,这都是邪热壅肺的表现,都有用麻杏石甘汤的机会。麻杏石甘汤只有简单的四个药,后世医家在用它的时候,特别是当代,总觉得这四个药对肺部的这种感染的高热,能不能够有特别好的疗效呢?所以常常和后世的时方相配。
经主和时方能不能相结合,我上次的课不是讲到合方治疑难吗,张仲景把桂枝(汤)麻黄(汤)合起来,这叫合方。我们在临床上对一个既有太阳蓄水证的临床表现,小便不利,又有太阳蓄血证的表现,少腹急结,其人如狂,我们就把治疗蓄水和治疗蓄血的方子,合起来应用于临床,这就叫合方治疑难。麻杏石甘汤是经方,后世有许多很好的清热宣肺平喘的方剂,那叫时方,是随着时代的发展而发明的这些方子。能不能时方和经方合起来用,合起来用以后,它们的疗效会怎么样?应当说完全可以合起来用,合起来用疗效是可以提高的。
我们北京有一家专科的医院,我就有说这医院的名字了,这个医院有协定处方,清肺一号,它的方药组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草,麻杏石甘汤,还有银花、连翘、茅根、芦根,这八个药叫清肺一号。它治疗急性气管炎,还有肺炎的初期,咳喘身热,咳嗽喘,又有发烧的。这家很有名的医院的清肺二号,麻杏石甘汤的四个药全有,加银花、连翘、前胡、黛蛤散,黛蛤散是由青黛和海蛤壳两昧药组成的,它是治疗肝热犯肺咳喘的一个名方,再加生寒水石,在这张方子里生石膏和生寒水石并用,可以提高它的清热解热的效果。这个清肺二号,用于治疗肺炎高热,咳喘比较重的。
另外有一家医院,是个中医院,它的协定处方咳热合剂,它的药物组成有麻黄、杏仁、石膏、甘草,麻杏石甘汤四个药全有,然后它加了苏子、黄芩、葶苈子、大青叶,它治疗气管炎、轻度肺炎的咳嗽、喘、发烧。我举这两家医院协定处方的例子,之所以被医院作为协定处方,说明这例的证候在临床多见,说明用这个方子被许多医生所公认,也说明用这个方子在临床上疗效会很好。确实实践证明,这样的经方时方的配合,在临床疗效是很不错的,这是我们讨论的一个问题。
我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤,还有白虎汤,我们看看这四个方证之间,它们是什么关系?对于麻黄汤证来说是纯表寒,它没有里热。对于白虎汤适应证来说,是纯里热,它没有表寒。而大青龙汤证,是外有表寒,内有郁热,是表寒重呢还是里热重呢,对大青龙汤证来说,我们在这里都应当在后面加一个证字。我们以方名来代表它的证候。所以底下就谈它的证候了,麻黄汤证是纯表寒的证候,大青龙汤证既有表寒又有里热的证候,但是它是表寒大于里热,麻杏石甘汤证它是肺热,里热,但是如果说它有一点表的话,它的表寒是非常轻的,以里热为主,邪热壅肺嘛。我们讲伤寒论没有说它有表寒,但是我们在这个证候发展序列过程中,我们还说它有一点轻微的表寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中,麻黄汤中只用麻黄,我们这是里是麻黄和石膏相比,大青龙汤证是表寒重而里热轻,所以它的麻黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏,对于麻杏石甘汤证来说,表寒轻里热重,所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说,只用石膏。只要我们遇到一个病人,在他的病程中,比如说大叶性肺炎的病人,他起病之初,没有发热,先有寒战(颤),这就是《伤寒论》中说的”或已发热,或未发热,必恶寒”,先有了寒战,随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段,那个时候肺实变的体征,肺的炎变性还没有出现,所以你只能诊断为风寒外感,你可能用麻黄石甘汤,吃上一回,汗出热退,脉静身凉,这个病程就截断了。结果你没有及时的用麻黄汤,或者病人没有及时的找大夫来看病,那么过了两三个小时,那个病人就胸闷、憋气、烦躁,就象我在讲大青龙汤的适应证的时候,给大家提到的,我曾经治疗的那个小伙子,因为他潜水下水受寒,到晚上发作,那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气,然后烦躁,这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短,随后邪气就几乎完全入肺化热,然后形成了邪热壅肺的证候,一旦形成了汗出而喘,邪热壅肺的证候,这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤,在这个病证发展过程中,用的机会就很多,几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个病再进一步发展,出现了口渴、心烦、多汗,那麻杏石甘汤中的麻黄,恐怕就不能再用了,用白虎汤。你看那个报道,白虎汤在它的许多适应证中,白虎汤的临床应用中,常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期,出现身热、汗出、口渴、心烦的,所以就一个大叶性肺炎的病人,在他的发病由初期到后期的这个阶段,这四个方证都可能出现。
这样的话,我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证,都列在这里,大家琢磨琢磨,你所遇到的这个病人他在哪个阶段,你是该用麻杏石甘汤呢,还是该用大青龙,还是已经该用白虎汤了。当然如果进一步发展,这种里热和阳明的糟粕相结,出现了日晡所发潮热,为什么平常不发潮热了呀?热邪和糟粕相结,热邪已经内收内敛,平常发不出来,只有到日晡前后,阳明经的阳气旺盛的时候,正邪斗争激烈的时候,然后才表现出来,日晡所发潮热,然后谵语,腹满痛,绕脐痛,那个时候可能用承气汤来治疗,所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道,那是大叶性肺炎发展到了后期,里热和糟粕相结,表现了阳明里实证的特征,这个时候才可以用它一下,热也退了,也不喘了。
关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证,我们就介绍这么多。
变证中的热证,还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫,津气两伤的证候。原本是在太阳病篇,为了使这个证候讲起来更完整,我想把它放到阳明病篇的时候,我们再学这一条。但是我现在要提醒大家的是,第26 条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”和前面第39 页所学的第25 条:“服桂枝汤,大汗出后,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。”这两句话要注意区别,都是脉洪大,为什么一个用桂枝汤如前法,一个就可以用白虎汤加人参汤呢?这主要是因为看看它有没有渴,有大烦渴不解的,提示了邪气已入阳明,已经有了邪热伤津。内有所缺,必有外求,津液被伤,所以他就引水自救,出现了大烦渴不解,这种情况下,就要用白虎加人参汤来益气生津了。而第25 条,只有脉洪大,没有口渴,这个脉洪大,不是热邪盛,鼓动气血所造成的,而是用这种温热的发汗解表药之后,辛温的药物鼓动了气血,振奋了阳气,要祛邪气,这个时候出现了一时性的脉洪大,这种脉洪大,只要它不伴见大烦渴不解,我们就不把它当作邪气已经入里,已经变成了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26 条,它的每一个症状的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。
下面看热证的第四个证候,“太阳病,桂枝汤,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病,桂枝汤,医反下之”,大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、误吐这些误治啊?当时的医生水平确实那么低吗?应当说当时的医生水平不如我们今天高,绝大多数的医生,当然张仲景的水平比我们一般的医生水平要高了,那个时候的医生的水平,他常常是凭经验来判断疾病,他在一个病证的辩证分类上,在一个病的病机分析上,他不如我们今天这么详细,这是一个科学的自然发展规律,所以发生误会的,造成误治的机会,确实很多,张仲景就把这些病例,原原本本的记载下来。当然另一个方面,也不能排除张仲景把外感病和杂病,或者把外感病和外感病的并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂病,怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢?所以就采取了曾经经过误治的手段,使病机发生了转折,因此才使临床证候发生了变化,所以我们理解这个问题的时候,就应当灵活的理解,也应当看到古代的医生,误治发生的频率高一些,也可能是客观的现实。“太阳病,桂枝证,医反下之”,用了苦寒的泻下法之后,“利遂不止”,按照一般的推测,用苦寒泻下药,这个下利应当虚寒性的下利,可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候,实际上邪气入里了,也有可能从阳化热,这个下利是虚寒性的还是实热性的,它后面有“脉促”,脉促就是脉快,这是热盛的表现。当然这个脉促主热,主阳盛,一定是有力,脉快而有力。和我们在前面所学的“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之”的那个脉促无力,提示胸阳不振,胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象,由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素,因为阴虚而阳亢,误下以后,外邪入里,从阳化热,热邪下迫肠道,出现了热性的下利。既然是热性下利,恐怕有里急,有大便粘秽,大便臭秽,火性急躁,暴注下迫,所以就有里急。仲景同时强调,“表未解”,还有表证,所以“脉促者,表未解也。”我们一般在解释的时候,不把它解释成脉促是表邪未解的表现,不这么解释,《伤寒论》中常常有某者,某也。实际上不是那么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候,还会谈这个问题。比方说在第12 条谈到的“阳浮者,热自发”,阳浮是卫阳浮盛于外,于是乎就出现了发热。“阴弱者,汗自出”,实际上并不是因为阴弱才出汗,而是因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它“……者,…….也”并不是说它下一句来解释上一句的。在这里,在这一条里,“表未解也”不是脉促就说明表未解,脉促只是提示了有热,可以把这两个看成是一个有热的症状表现,表未解是有表邪的病机的解释,这两个应当看成是并列的。下面一组症状“喘而汗出”,是这个证候的兼证。因为里热,具体的说是肠热迫肺,就可以见到喘,肠热迫肺,因为肺和大肠相表里,肠热迫肺,迫是压迫的迫,就可以见到喘,里热逼迫津液外越,就可以见到汗出。
对喘而汗出来说,在葛根芩连汤证中,它不是主证。主证是热性的下利,有兼有表证的发热,喘而汗出只是一个兼证,所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子,所以也在治喘的方子里头,不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证,更不是虚证了,所以在这种情况下,表里同治。葛根芩连汤这张方子,用葛根来解表邪,用黄芩、黄连来清里热,治热利,加一个甘草,保护中焦胃气,调和诸药,是解表里治热利的,表里同治的一张方子。在临床用的机会也很多,象急性肠炎,急性痢疾的初起阶段,还有表证,还有怕冷、发烧,下面有热利,有里急,常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利,协是协同的协。所谓协热利,是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到,一个桂枝人参汤的适应证,桂枝人参汤是理中汤加桂枝,因为理中汤的别名叫人参汤,所以理中汤加桂枝,在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应证,是里热虚寒的下利,兼有表证的发热,仲景直接把它叫做协热利,下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说,葛根芩连汤的适应证,是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证,是里虚寒下利兼有表证的发热,后世医家把这两种协热利,经常放在一起进行鉴别比较,等学了桂枝人参汤以后,我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。
好,时间到了,我们今天的课就到这里,下课谢谢大家!

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