仝小林治疗糖尿病末梢神经病变经验
2015-12-4 04:08| 发布者: 語葵| 查看: 4| 评论: 0|原作者: 余秋平 … 文章来源：中医杂志 余秋平 … 文章来源：中医杂志 余秋平 … 文章来源：中医杂志
糖尿病末梢神经病变是糖尿病的常见并发症，尤其是在中晚期患者中广泛存在，临床表现为感觉神经受累，以肢体疼痛、麻木为突出特点。导师仝小林教授长期从事糖尿病的临床研究工作，对此病的中医药治疗积累了丰富的经验，现介绍如下。 １ 胃肠湿热中阻兼血络郁滞型 此证多见于糖尿病的早期，患者体质一般较好，高血糖是其主要矛盾，中医病机多属湿热中阻兼血络郁滞。临床表现：血糖高兼见肢体麻木，并多有面红，壮实，舌红、苔黄腻，舌下络脉粗紫，脉弦滑。其病理多属血糖长期过高损伤末梢神经。治疗重点是降糖，兼治疗神经受损。此证之中，临床又常分为如下３种不同的证型。 １．１ 小陷胸汤证 此证常表现为，血糖、血脂均高，体胖、面红、口气大，舌红、苔黄腻，脉弦滑。方选小陷胸汤加红曲，以降糖降脂；加鸡血藤、三七，以通络活血兼治神经功能障碍。若血脉瘀阻重者加（酒）大黄、水蛭（粉），动脉硬化者加海藻、莪术。 例１：李某，男，６１岁，２００９年７月３０日初诊。发现血糖升高５年。刻下见下肢麻木，乏力，小腿痒，发沉，发重，不痛，牙龈肿，口腔溃疡，口干，汗多。 中医辨证：中焦湿热化痰，痰热内蕴，血脉瘀滞。小陷胸汤加味：黄连３０ｇ，清半夏３０ｇ，瓜蒌子３０ｇ，山楂３０ｇ，莪术１５ｇ，海藻３０ｇ，红花１５ｇ，红曲６ｇ，（酒）大黄９ｇ，水蛭（粉）３ｇ（分冲），生姜３片。２００９年９月２８日二诊：患者服上方２个月，下肢麻木已好转８０％，乏力，口干，多汗，身痒，纳可，睡眠差，大便每日１次，质黏，小便泡沫多、气味大，夜尿１次。舌苔厚、微黄燥、舌底瘀，脉偏沉，略弦滑。目前患者失眠突出，改拟交泰丸加味治失眠为主，兼顾血糖、血脂、血管硬化等。处方：黄连３０ｇ，肉桂６ｇ，五味子３０ｇ，（煅）龙骨、（煅）牡蛎各３０ｇ，红花３０ｇ，红曲１５ｇ，（酒）大黄６ｇ，水蛭（粉）３ｇ（分冲），（炒）酸枣仁９０ｇ，生姜３片。２００９年１０月２３日三诊：下肢血管超声：双下肢动脉轻度硬化伴少量斑块，患者未再诉下肢麻木。
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１．２ 葛根芩连汤证 此证常为初发糖尿病且体质尚好的患者，仅有血糖高伴肢体麻木，舌多红、苔多黄腻，方用葛根芩连汤加鸡血藤、三七治之。 例２：王某，女，５５岁，２００９年１０月２１日初诊。主诉：２型糖尿病６年，２００３年主因“多饮、多食、多尿、消瘦”，查空腹血糖（ＦＢＧ）＞１５ｍｍｏｌ／Ｌ，诊断为２型糖尿病，现注射诺和灵Ｒ，早、中、晚各１０ＩＵ，睡前诺和灵Ｎ ８～１０ＩＵ，现血糖控制在ＦＢＧ ５～８ｍｍｏｌ／Ｌ，ＨｂＡｌｃ ７．２％。就诊时见：手足麻木发凉，双足趾针刺样疼痛，脱发甚，皮肤干痒，出汗后症状消失。时有口苦，口中异味，二便调，纳眠可。舌暗、苔薄黄、舌底瘀，脉弦滑细，略数。辨证：湿热中阻，血脉瘀滞。处方：葛根芩连汤加味：葛根３０ｇ，黄连３０ｇ，黄芩３０ｇ，西洋参６ｇ，天花粉３０ｇ，三七６ｇ，干姜９ｇ。 ２０１０年２月３日复诊：服上方１个月，双足趾针刺样疼痛好转５０％～６０％，皮肤干痒较前明显改善，手足凉改善１０％～２０％，呃逆改善，纳眠可，二便调。舌淡暗、舌底瘀，脉细弦数。处方：葛根４５ｇ，黄连３０ｇ，黄芩３０ｇ，天花粉３０ｇ，三七６ｇ，鸡血藤４５ｇ，西洋参９ｇ，干姜９ｇ。２０１０年５月１０日三诊：服上方３个月手麻减轻，体重增加５ｋｇ，皮肤瘙痒明显减轻。 １．３ 干姜芩连人参汤证 此证常表现为，患者血糖高而体质较差，除血糖高外，尚有面黄，舌体偏淡红，伴有齿印或有大便不实等中虚之象，此时多选干姜芩连人参汤加鸡血藤、三七治疗。 例３：许某，男，４９岁，２００９年２月９日初诊。发现血糖升高１５年，先用优泌林３０Ｒ，早２４ＩＵ，晚１４ＩＵ。就诊时症见：手足麻，右侧较左侧重，大便每日１次、成形，纳眠可，小便可。自测ＦＢＧ １１ｍｍｏｌ／Ｌ，餐后血糖（ＰＰＧ）９．５ｍｍｏｌ／Ｌ，舌淡、苔薄、舌底瘀，脉沉弱左弦。辨证：湿热中阻兼脾气虚弱。干姜芩连人参汤加味：干姜１５ｇ，黄连３０ｇ，黄芩３０ｇ，西洋参６ｇ，鸡血藤３０ｇ，葛根４５ｇ，三七６ｇ。２０１０年８月７日二诊：手足麻已明显改善，ＰＢＧ ６～７ｍｍｏｌ／Ｌ，ＰＰＧ ９～１０ｍｍｏｌ／Ｌ，上方继服，巩固。 ２ 气虚血痹，脉络郁滞型 此证多见于糖尿病的中期，患者体质一般较差。患者除血糖高外，常有体乏，易疲劳，面黄，舌多淡红，舌下络脉瘀紫明显，糖尿病已经由郁热阶段转为虚损阶段，此期患者多有微血管病变和神经损害的产生。仝老师认为，糖尿病内损日久，气血两伤，不能濡养肌肉，故肢体疲软乏力；气虚则麻，血痹则木，气血两虚，则见肢体麻木不仁；元气不足，运血无力，血络痹阻，以致肢体疼痛。元气不足，卫气不固，外邪乘虚入中血络，血痹由生。患者常感到肢体麻木不仁或疼痛，治疗应以益气养血，和营通络为主，临床多选黄芪桂枝五物汤加味，益气活血，和营通络，血糖高者加黄连配生姜降糖。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》云：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之。”该方由桂枝汤去甘草，倍生姜加黄芪组成。方取桂枝汤，调和营卫，通血脉行血气。生姜倍用，取其辛散外邪，并助黄芪桂枝通阳行痹。黄芪补益卫气，益气而行血通痹。全方共奏气血旺行、邪去痹通、营卫调和、血脉畅通之功效。如舌下络脉瘀紫轻者，加鸡血藤、三七；如舌下络脉瘀紫重者，则加水蛭（粉）、（酒）大黄加强通络脉的瘀闭。 例４：祖某，女，５３岁，２００８年５月２２日初诊。发现血糖升高７年，一直饮食控制，２００７年因脚麻查ＰＰＧ ７．９ｍｍｏｌ／Ｌ，在我院诊断为神经炎。２００７年１１月１９日颈动脉超声：双侧颈动脉球部内膜增厚伴斑块形成。就诊时症见：右脚趾麻木，后背麻木，视物模糊，大便不爽，每日１次，质干，夜尿每晚二三次，眠差，易醒，纳可，脉弦滑数。辨证：气虚血痹，脉络郁滞。黄芪桂枝五物汤加味：黄芪３０ｇ，桂枝３０ｇ，白芍３０ｇ，鸡血藤３０ｇ，夜交藤３０ｇ，当归３０ｇ，水蛭（粉）１２ｇ（分冲），莪术９ｇ。２００８年６月１８日二诊：服药２８剂，右足、后背麻木好转５０％，左手指发麻，左眼视力略有改善，右腿略浮肿，大便时不爽，质可，每日一二次，夜尿二三次，眠尚可。５月２２日查：ＨｂＡ１ｃ５．４％，双下肢Ｂ超：未见异常，双侧胫腓神经传导速度稍减慢。上方加怀牛膝３０ｇ，薏苡仁３０ｇ，水蛭（粉）１５ｇ（包）。２００８年８月１３日三诊：患者以上方加减服药３个月，脚麻木减轻９０％，右腿浮肿减轻６０％，指尖麻发痛，夜尿二三次，眠可，大便不调。处方：黄芪３０ｇ，桂枝３０ｇ，白芍３０ｇ，鸡血藤３０ｇ，夜交藤３０ｇ，当归３０ｇ，水蛭（粉）１２ｇ（包），莪术９ｇ，肉桂１５ｇ，山茱萸１５ｇ，海藻３０ｇ，怀牛膝３０ｇ。２００８年９月１１日四诊：服上方２８剂指尖麻木好转９０％，晨起周身疼痛减轻，大便好转，视物不清，上方去肉桂、山茱萸、怀牛膝，加（制）川乌１５ｇ。用药至２００９年３月２５日，麻木进一步减轻，只在阴天时服用。
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３ 阳虚寒凝，血脉瘀阻型 此证多见于糖尿病的中后期，患者体质较前两型更差。患者除血糖高外，常有畏寒怕冷，四肢末梢发凉，肢体疼痛夜甚，甚至因肢体冷痛而无法入睡，体乏疲劳，面黑黄，舌多淡暗红，舌下络脉瘀紫明显，此期糖尿病患者，多有明显的血管病变和神经损害的病变。仝老师临床多选乌头桂枝五物汤加黄芪、当归、三七、（酒）大黄、鸡血藤等。如舌下络脉瘀紫重者，则加水蛭（粉）加强通络脉的瘀闭。仝老师认为，糖尿病日久，气虚及阳，元阳亏损，温煦不足，阳虚生寒，血脉寒凝迟滞，因致瘀血阻络，故见患者肢体麻木、冷痛，此时除益气活血通络外，必须重用乌头等大辛大温之药，温经助阳以散陈寒，以通脉止痛，才是取效的关键。 此外，针对严重的糖尿病末梢神经病变，仝老师常内外合治，应用中药外洗，以加强温通血脉止痛的效果。外洗方：川芎、桂枝、生姜、麻黄、艾叶、透骨草、（制）川乌、（制）草乌、葱白，疗效显著。仝老师认为，中药外洗治疗的机理主要有：一是热能本身有温通解凝，温通脉络，促进血液循环的作用。二是乌头大辛大热之品，能温通内外，散寒止痛；配合艾叶、生姜、麻黄、桂枝、葱白温经散寒、疏松毛孔之品，更有川芎行气活血、透骨草引药透入经络血脉之中，更有利于药物的吸收入血脉之中。三是通过热药足浴， 例５：赵某，男，７０岁，２００９年１２月２３日初诊。发现血糖升高２０余年。现用诺和灵３０Ｒ，早１４ＩＵ，午６ＩＵ，晚１０ＩＵ；诺和灵Ｎ ６ＩＵ。就诊时症见：左侧腰骶、小腿麻木伴轻度水肿，双手发凉、口干、尿频，夜尿２次，纳可。舌苔微腻、舌底瘀，脉沉。辨证：阳虚寒凝，血脉瘀阻。乌头桂枝汤加黄芪、鸡血藤等。（制）川乌３０ｇ，桂枝３０ｇ，白芍３０ｇ，鸡血藤３０ｇ，黄芪４５ｇ，茯苓３０ｇ，生姜３片。足浴方：麻黄３０ｇ，桂枝３０ｇ，川芎３０ｇ，艾叶３０ｇ，透骨草３０ｇ，生姜５０ｇ，葱白４根。２０１０年２月３日二诊：服上方１个月余，患者腰腿酸麻减轻９０％，手凉减轻４０％，时有尿频、尿急，夜尿２次，眼发干，左膝关节疼痛，大便正常，每日１次，眠安。舌苔根腐腻、舌暗底瘀，脉沉略滑，拟方服用３个月以巩固。（制）川乌３０ｇ，肉桂３０ｇ，赤芍３０ｇ，鸡血藤３０ｇ，黄芪４５ｇ，茯苓３０ｇ，生姜３０ｇ，黄连３０ｇ。 ４ 结语 仝老师治疗糖尿病末梢神经病变以控制血糖为第一要务，益气温阳为中心法则，活血化瘀通络贯穿始终。重视结合舌象及血糖、血脂、肝肾功能、微循环等理化指标等检查，作为临床用药的重要参考。尤其重视舌下络脉的观察，并作为辨别瘀血轻重、调整药物剂量的重要依据。 上一页 [1] [2] [3]
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