白兆芝辨治慢性萎缩性胃炎经验

山西中医学院白兆芝教授从事中医内科临床工作４０余年，在中医药治疗消化系统疾病和中医内科疑难病方面有较深的造诣，笔者有幸随师侍诊，受益匪浅，现将白老师治疗慢性萎缩性胃炎的经验整理如下。

１　谨守病机，尤重病机转化

慢性萎缩性胃炎（ＣＡＧ）是指以胃黏膜固有腺体萎缩、变薄，黏膜肌层增厚等为主要病理改变的慢性炎症疾患。临床表现为上腹部胀满、疼痛，或胃中有嘈杂感，食欲下降，消瘦乏力等，属于中医学“胃痞”、“胃痛”、“嘈杂”范畴。白老师在总结前人经验的基础上，通过多年的临床观察，系统分析归纳其基本病机，认为其病机多属虚实夹杂、本虚标实，本虚为脾胃气虚或脾胃阴虚，标实多为气滞、血瘀、痰湿（浊）为患。脾胃虚弱是ＣＡＧ 的病理基础，胃气阻滞是ＣＡＧ的主要病理变化，胃络瘀阻贯穿于ＣＡＧ病变全过程。其在病机上每可转化，形成多种复合病机。ＣＡＧ的病机转化大体有如下４个方面：一是虚实转化。在疾病早期以实为主，随着病情发展，脾胃之气受损，气血生化乏源，脾胃之气衰惫，阴阳耗损而由实转虚。在气虚的基础上又容易导致食滞、痰阻、瘀血内停，即因虚致实。二是由气及血。胃病日久，久病入络，或由气虚、气滞或痰阻致血行不畅，出现血分瘀阻之象。三是寒热转化。胃为多气多血之腑，当人进入衰老阶段，胃之气血皆少，从而变得较为“娇嫩”，感受寒邪郁久可以化热，热证过用寒凉之品，可转为寒证，故常见寒热错杂之候。此外，气郁、痰湿、瘀血等病理产物又多可化热，化热后进一步发展又可伤阴。四是波及其他脏腑。“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”（《脾胃论》），胃发生病变，常可涉及脾、肝、胆等脏腑。脾胃同居中焦，脾升胃降为气机升降之枢纽，清升浊降则气机调畅。肝主疏泄，调节脾胃气机，若疏泄无权，肝气横逆，或胆失疏泄，气机阻滞不畅，皆可导致本病的发生。

２　辨治经验

２．１　调和脾胃，益气健脾为先
白老师在中医整体观和辨证施治的基础上，结合现代医学的研究成果，认为治疗ＣＡＧ时，应通过调整患者的机体状况，全面调节身体内环境的平衡，调动内在抗病力而达到治疗目的。由于ＣＡＧ日久不愈，导致脾胃运化功能失调，气血生化之源不足，中气不足，故见脘痞不舒或胃痛隐隐，食欲不振，大便溏薄，舌淡、苔白等脾胃虚弱的症状，故从调和脾胃入手，益气健脾，因脾胃为后天之本，气血生化之源，气血运行正常，人的抵抗力增强，患者可以较快痊愈。常用香砂六君子汤化裁，药用黄芪、太子参、白术、茯苓、陈皮、半夏、木香、砂仁、甘草益气健脾醒胃。

２．２　理气和胃，调理气机为要

胃为六腑之一，“六腑以通为用”，“脾宜升则健，胃宜降则和”，故胃以通降为顺。无论外感内伤，均可使胃腑气机阻滞，胃失和降，常见脘腹痞满，嗳气，纳少，大便干结或稀薄。因此，理气和胃是其基本治则，调理脾胃气机贯穿于整个ＣＡＧ 的治疗中。脾胃有病，常影响肝胆。气滞日久可致肝胃郁热，出现脘痞胀痛、泛酸、嘈杂或肝热夹胆火上乘等症，临证选用化肝煎为主方治疗。胃腑多实多热，进一步化火伤阴，方用一贯煎养阴益胃。选用理气药时，遵叶天士“忌刚用柔”之旨，切忌过于辛香温燥之品，以免更加耗损胃阴。气滞痰阻，加半夏、陈皮、茯苓和降胃气，理气化痰；气机阻滞，血行瘀滞，胃络瘀阻，加丹参、莪术活血化瘀；若腑气不通者，可加入瓜蒌、莱菔子通腑导滞。无论行气还是活血，谨遵吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”的原则，用药平和，做到行气莫耗气，活血勿破血。

２．３　活血化瘀，虚实标本兼顾

脾胃气虚或脾胃阴虚乃ＣＡＧ 的基本病机，脾胃虚弱，日久气血推动无力，则血滞胃络而成瘀，临床可见胃脘痞满，甚至疼痛固定不移，舌质紫暗、舌有瘀点或瘀斑，脉弦涩等血瘀之征，此乃病之标。常在健脾益气、滋养胃阴的基础上加用活血化瘀之品，如丹参、莪术、三七、五灵脂等，以标本虚实兼顾。白老师自拟健脾消痞汤健脾益气，和胃化痰，活血解毒。用于脾胃虚弱兼有气滞痰瘀阻滞者。药用：黄芪１８ｇ，太子参１５ｇ，白术１０ｇ，茯苓１５ｇ，陈皮１０ｇ，半夏９ｇ，丹参１５ｇ，莪术１０ｇ，砂仁６ｇ，木香１０ｇ，白芍１２ｇ，浙贝母１５ｇ，鸡内金１５ｇ，白花蛇舌草３０ｇ，甘草６ｇ，生姜３片。自拟养胃消痞汤养胃和中，化痰消痞，活血解毒。用于胃阴亏虚兼有气滞痰瘀阻滞者。药用：太子参１５ｇ，麦冬１５ｇ，百合３０ｇ，乌药１０ｇ，白芍１２ｇ，丹参１５ｇ，莪术１０ｇ，黄连６ｇ，陈皮１０ｇ，佛手１０ｇ，浙贝母１５ｇ，鸡内金１５ｇ，白花蛇舌草３０ｇ，甘草６ｇ，生姜３片。

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２．４　用药平和，复法合方治之

白老师认为，脾以健运为常，胃腑以通为贵，选药多性味平和，少用味厚、性烈、性偏之物，恐其伐攻胃气。慢性萎缩性胃炎病情多复杂，既有脾胃气虚或脾胃阴虚之征，又有气滞、痰阻、食滞、血瘀之象。治疗上遵循《黄帝内经》“奇之不去则偶之，一方不去则复之”的原则，临证多复法合方，实践证明确有较好疗效。

复法合方是集多种治法于一体，组方药味较多，可起到综合调治的作用。也就是从整体观念出发，通过多途径、多层次的综合调节作用，调整脏腑和机体的机能活动，促使胃黏膜病变好转。老师常常告诫，复法组方不能杂乱无章，在分清标本缓急、虚实主次的前提下，遣方用药做到主次分明，井然有序。白老师根据阴阳、气血、寒热的转化、五脏的生克乘侮、邪正的盛衰及虚实的消长立法，常用健脾益气、滋阴养胃、清热除湿、行气化痰、活血解毒、攻补兼施等治法，或反佐从治。如寒热互结之证，白老师喜用辛温与苦寒合法，配伍半夏泻心汤合左金丸治疗。临证见肝郁气滞者，合四逆散随症加减；痰热互结者合小陷胸汤；耗气伤阴者，取清代陈修园的百合乌药汤合生脉饮，益气养阴；脾虚气滞者，则佐以六君子汤或异功散以健胃和中助运。

３　辨证为主，辨证辨病结合

白老师在治疗本病时，重视辨证与辨病相结合，宏观辨证与微观辨病相结合。宏观辨证是指中医传统的辨证方法，四诊合参，临证根据外感内伤、寒热虚实的不同情况，审因论治，辨证施治。微观辨证是在中医基础理论的指导下，借用现代医学的影像学、内镜及病理检查，为中医临床辨证提供了新的思路与方法，丰富和发展了辨证论治内涵，提高了临床疗效。如胃镜的使用是中医望诊的延伸。病理检查示肠上皮化生、不典型增生之胃黏膜癌前病变者，白老师常用活血化瘀、清热解毒的丹参、莪术、三七、白花蛇舌草等治疗。

４　病案举例

韩某，女，５６岁，２００８年１２月５日初诊。患者２年前出现上腹部胀满，时轻时重，每于进食辛辣食物后加重。伴烧心、嗳气、脘中畏凉、口苦，纳食一般，平素易“上火”，二便正常。舌胖大质暗、苔黄、中心苔少、根偏厚，脉沉弦细。平素喜食辛辣、肥甘厚味。２００８年１１月１９日山西某医院胃镜示：①慢性浅表性胃炎；②胃息肉。病理诊断：（胃窦）慢性重度浅表性胃炎，部分轻度萎缩性炎伴肠上皮化生，少许腺体上皮细胞轻度非典型增生。中医诊断：痞满，证属胃阴亏虚、胃络瘀阻、寒热错杂。立法：滋养胃阴，活血解毒，平调寒热，和中消痞。处方：养胃消痞汤加减。药用：太子参１５ｇ，百合３０ｇ，乌药１０ｇ，丹参１５ｇ，莪术１０ｇ，半夏９ｇ，陈皮１０ｇ，浙贝母１５ｇ（捣），黄连８ｇ，砂仁６ｇ（后下），鸡内金１５ｇ，（煅）瓦楞子１５ｇ（先煎），吴茱萸３ｇ，甘草６ｇ，生姜３片。４剂，水煎服，每日１剂，早晚分服。２００８年１２月９日二诊：患者烧心减，仍脘中饱胀感及隐痛，纳稍增，大便可，口干，舌胖质暗、苔薄白、稍裂纹、根黄、脉沉弦细。继用前法，前方加白芍１２ｇ、麦冬１２ｇ、白屈菜１０ｇ，改黄连为６ｇ，６剂。２００８年１２月１６日三诊：患者自觉痞满减，有时烧心，偶觉脘痛及灼热感，大便可，舌胖质暗、苔白根黄厚，脉沉弦细，继用养胃消痞汤加减治疗。服药至２００９年３月１７日，患者一般情况尚好，无烧心，痞满减。２００９年３月２５日，前后共服药９０余剂，再次复查胃镜示慢性浅表性胃炎。病理诊断：（胃窦）黏膜轻度慢性炎症。

按：该患者由于饮食不节，导致脾胃运化失职，清阳不升，浊阴不降，中焦气机阻滞，升降失司，出现上腹部胀满。肝气郁结，日久气郁化热，故见口苦、烧心、舌苔黄等；肝郁化热，耗伤胃阴，故见舌中心苔少。胃痞治不及时，湿伤脾阳，热伤胃阴，形成脘中畏凉、口苦之上热下寒的表现。故以滋养胃阴，活血解毒，平调寒热，和中消痞为治则，用养胃消痞汤加减治疗。用太子参、麦冬配合百合、乌药为养阴益胃之主药，取清代陈修园百合汤之意。陈皮、佛手调气消痞；为防止半夏辛燥伤阴，用白芍敛阴调肝；左金丸合（煅）瓦楞子泄热制酸；浙贝母、鸡内金化痰消积，与丹参、莪术相伍，活血化瘀，痰瘀并消，更用白屈菜清热解毒。诸药合用，滋养胃阴，和中消痞，活血解毒，寒热并调，共奏扶正祛邪之功。经过３个多月的治疗，胃阴复，饮食可，最终取得满意疗效。

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