王灿晖从气虚热郁血瘀论治疑难病经验

王灿晖教授（１９３７－）为南京中医药大学博士研究生导师，国家人事部、卫生部、中医药管理局确定的全国５００名老中医药专家师承学习指导教师。王灿晖教授临证经验丰富，对于诸多疑难病从气虚、热郁、血瘀论治，多能得心应手，获得满意疗效。笔者有幸随其侍诊，蒙其教诲，受益良多。中医人网站特将王老采用益气清热活血法辨治疑难病的经验转载介绍如下。

１　气虚是发病基础

对于疑难病的发生和演变，机体的抗病能力往往起主导作用，正气虚弱是疾病难治的根本所在。慢性难治病证常为年老久病，或因饮食劳倦内伤，或因素体禀赋不足，导致机体、脏腑功能衰退，出现全身性虚弱证候表现。其与脾肾关系最为密切。肾气虚衰，多因先天不足，元精不充，髓海空虚所致；脾胃气虚，多因后天失调，饮食不节，劳倦过度，脾胃之气生化无权所致。李东垣认为：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”［１］

２　热郁是发病关键

疑难病发展过程中，多会出现脏腑功能紊乱，气血津液运行郁滞，而产生郁邪。郁邪是诸多疾病发生的共同病理基础。丹溪曰：“气血冲和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。或郁久而生病，或病久而生郁，当升不得升，当降不得降，当变化不得变化，此为传化失常。故凡治病，必参郁结治之。”［２］内伤杂病中，情怀不遇，可使肝失条达。气郁不伸，日久化热，产生气分郁热，即谓五志过极皆能化火。或痰饮、瘀血等病理产物阻遏气机，使阳气壅积，变生郁热。何梦瑶说：“痰饮所在之处，气被阻滞，郁而成热”［３］。《医门法律》曰：“血瘀则荣虚，荣虚则发热。”［４］

３　血瘀使疾病迁延

瘀血是疑难病的重要致病因素，《素问》云：“病久入深，营卫之行涩”［５］。叶天士在《临证指南医案》中云：“经年宿病，病必在络”，“久病入络，气血不行”［６］，说明病久络瘀。元气亏损，气虚无力推动血运，以致营卫不和，经脉或脏腑瘀阻。郁热亦可致瘀，何廉臣说“伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”［７］。王老认为，疑难病病变过程中，气虚是主要的病理基础，郁热、血瘀是重要的致病因素，三者互为因果，其病机变化常相互影响，致使疾病病程迁延，临床表现错综复杂。

４　治法与药物应用

审察气虚、热郁、血瘀等因素对病情的影响，王老常采用益气清热活血法治疗疑难病，正虚兼顾，气血同调。补气，王老多用黄芪、太子参、党参、黄精等药。补脾胃之气，重在健运，药用白术、枳壳、茯苓等，辅以消导之品山楂、神曲、麦芽等；补肾气，王老注重温肾益精，常用仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、巴戟天等药，温而不燥，滋而不腻。清解脏腑郁热，王老每根据郁热所在部位分别用药。如慢性肝炎肝经郁热用黄芩、虎杖、垂盆草等；慢性支气管炎肺经郁热用黄芩、银花、知母等；慢性盆腔炎盆腔郁热用红藤、墓头回、土茯苓等；泌尿道感染湿热用苍术、黄柏、薏苡仁等；慢性胃炎脾胃湿热用黄连、黄芩、藿香、薏苡仁等；荨麻疹血分郁热用生地、丹皮、银花等；肿瘤郁热瘀毒用半枝莲、菝葜、蛇舌草、三棱、莪术等；辨治病久瘀热常用丹皮、赤芍、桃仁等。解郁遵从叶天士“郁从肝论”思想，治郁之要在于疏泄肝胆郁结，调畅三焦气机，常用柴胡、枳壳、郁金、香附等。气行则血行，王老治疗血瘀证，常联合应用补气活血法和行气活血法，如黄芪、枳壳、川芎等同用。

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５　病案举例

例１：糖尿病。

王某，女，７２岁，２０１２年２月２２日初诊。有糖尿病史多年，平时服用拜糖平治疗。刻诊：尿频，尿中多泡沫，大便量多，乏力，时有头昏、头晕，舌偏红，苔薄白，脉细弦。空腹血糖７．１１ｍｍｏｌ／Ｌ。尿常规：葡萄糖（＋＋＋＋）。辨证为气虚郁热血瘀。治以益气健脾，清热活血。处方：黄芪２０ｇ，太子参１５ｇ，焦白术１０ｇ，山药１２ｇ，玄参１０ｇ，地骨皮１５ｇ，知母１０ｇ，黄连６ｇ，山萸肉１２ｇ，凤尾草２０ｇ，益智仁１０ｇ，葛根２０ｇ，丹参１２ｇ。７剂。

２０１２年２月２９日二诊：尿频明显好转，尿中泡沫减少，头昏减轻，稍腹胀，苔薄腻。尿常规（－），ＦＢＧ　６．３ｍｍｏｌ／Ｌ。原方去益智仁，加枳壳１０ｇ。１２剂。后不定期来诊，症情稳定，血糖控制理想，尿检未有尿糖。

按：对于糖尿病，王老认为气阴两虚，脾肾亏损是基本病机，郁热、血瘀为重要病理因素。《灵枢》云：“中气不足，溲便为之变。”［８］本例患者尿频、大便多伴乏力，是中气不足的表现。头昏、头晕为血瘀之象。舌偏红、苔薄是阴虚郁热之征。方中黄芪、太子参、白术、山药益气健脾，山萸肉补肾缩尿，地骨皮、知母、黄连、玄参、凤尾草清热养阴，丹参、葛根活血化瘀，益智仁固涩二便。黄芪、黄连、知母、地骨皮、山萸肉等均为王老治疗糖尿病的常用药物。

例２：慢性胃炎伴异型增生。

魏某，男，７４岁，２０１１年１１月３０日初诊。因胃脘隐痛反复发作，半月前作胃镜检查，诊断为食管炎、慢性浅表性胃炎、十二指肠球部溃疡。病理示：食管上段胃底型黏膜（异型增生？）。齿状线黏膜中度慢性炎症有活动，柱状上皮肠化伴低级别上皮内瘤变，鳞状上皮有糜烂。刻诊：胃脘隐痛，嗳气，嘈杂，舌质淡红，苔薄白腻，脉细。证属中虚气滞郁热。治以补脾理气，清胃和中，活血消癥。处方：黄芪２０ｇ，太子参２０ｇ，焦白术１０ｇ，炒白芍１２ｇ，白及１５ｇ，茯苓１２ｇ，莪术１０ｇ，黄芩１０ｇ，蛇舌草２０ｇ，仙鹤草２０ｇ，香附１０ｇ，青皮１０ｇ，砂仁５ｇ，制乳香５ｇ，炮山甲６ｇ。７剂。

２０１２年２月２９日二诊：胃脘隐痛，烧心感。处方：太子参２０ｇ，焦白术１０ｇ，炒白芍１０ｇ，白及１５ｇ，麦冬１０ｇ，石斛１２ｇ，蛇舌草２０ｇ，吴茱萸３ｇ，黄芩１０ｇ，瓦楞子３０ｇ，炮山甲６ｇ，焦山栀１０ｇ，甘草５ｇ。１４剂。

２０１２年４月９日复查胃镜示：食管炎、轻度慢性浅表性胃炎。病理诊断：食道上段黏膜示少量胃黏膜轻度浅表性炎，胃窦黏膜示轻度慢性浅表性炎。幽门螺杆菌（－）。一般情况尚可，偶觉胃脘灼热不适，易感冒，苔薄。继续调治，方宗前法：太子参２０ｇ，黄芪２０ｇ，焦白术１０ｇ，炒枳壳１０ｇ，莪术１０ｇ，蒲公英３０ｇ，炮山甲６ｇ，瓦楞子３０ｇ，黄连５ｇ，吴茱萸３ｇ，焦山栀１０ｇ，仙鹤草２０ｇ，白及１５ｇ，甘草５ｇ。１４剂。症情稳定，原方进退，调治善后。

按：本案以脾胃气虚，兼有郁热，气血失和为基本病机。王老认为气虚、郁热、血瘀三者互为因果、相互影响，故拟法健脾养胃，清化郁热，理气和血。方中黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾，麦冬、石斛濡养胃阴，蒲公英、黄连、焦山栀清化郁热，枳壳、香附、青皮、砂仁理气止痛，白芍缓急活血，莪术、乳香、炮山甲活血生肌消癥，黄芪亦能补气生肌，蛇舌草、仙鹤草对胃黏膜上皮化生有治疗作用。

例３：溃疡性结肠炎。

阮某，男，４２岁，２０１２年２月８日初诊。腹泻稀便，有时夹黏液，病延２月。肠镜示多发性溃疡性结肠炎。有时肠鸣，腹隐痛，舌淡红，苔薄白。证属脾虚湿热，肠腑受损。治以健脾清肠，补气生肌。处方：黄芪２０ｇ，焦白术１０ｇ，炒白芍１５ｇ，败酱草１５ｇ，羊蹄根１２ｇ，银花１５ｇ，黄连５ｇ，制乳香５ｇ，芡实１２ｇ，马齿苋３０ｇ，甘草５ｇ。７剂。２月２９日二诊：黏液便消失，大便日１次，成形，腹胀，矢气多，进食寒凉易腹泻，舌淡红，苔薄白。原方去羊蹄根，加木香６ｇ，炒枳壳１０ｇ，茯苓１２ｇ。１４剂。

４月１１日三诊：大便日行１～２次，成形，左下腹时感隐痛，苔薄，舌嫩。原方加肉桂５ｇ，香附１０ｇ。１４剂。

原方随证加减前后服药近１年，大便成形，日１次，左下腹隐痛减轻偶作。２０１３年３月复查肠镜示：乙状结肠息肉（已夹除），慢性直肠乙状结肠炎。

按：王老认为本案患者泄泻日久，脾胃受损，运化失常，水湿内停，郁久生热，湿热蕴于肠道，气机阻滞，气血凝滞。脾气亏虚为本，湿热瘀滞为标。故治以党参、茯苓、白术等益气健脾助运，败酱草、羊蹄根、银花、黄连、马齿苋清肠化湿，木香、香附、枳壳理气止痛，白芍缓急止痛活血，肉桂温通消滞，黄芪补气生肌，乳香活血生肌，芡实、石榴皮涩肠止泻。

例４：乳腺癌术后。

宋某，女，４１岁，２０１２年５月２３日初诊。右乳腺癌术后４月，乏力，右上肢活动受限，食欲正常，舌苔薄白，舌质红嫩，脉细。２０１２年１月，在江苏省肿瘤医院，诊断为右乳癌，行“右乳癌改良根治术”，病理为“右乳侵润性导管癌，１．６ｃｍ×１．２ｃｍ，腋窝淋巴结转移”，免疫组化：ＥＲ（＋＋），ＰＲＣ（＋＋），Ｈｅｒ－２（－）。ＴＥ 方案化疗６次。血常规：ＷＢＣ３．４×１０９／Ｌ。概括病机为：热瘀搏结乳房，形成癥积，术后血脉循行不畅，气血亏损。处方：黄芪２０ｇ，猪苓１５ｇ，莪术１０ｇ，半枝莲３０ｇ，海藻１２ｇ，生茜草１２ｇ，龙葵１０ｇ，丹皮１０ｇ，鸡血藤１５ｇ，炙全蝎５ｇ，丹参１２ｇ，生薏苡仁２０ｇ。２０剂。２０１２年７月３０日二诊：乏力好转，右上肢仍难上举，饮食、二便正常，舌红嫩。黄芪２０ｇ，猪苓２０ｇ，半枝莲３０ｇ，鸡血藤１５ｇ，莪术１０ｇ，炙全蝎５ｇ，片姜黄１０ｇ，夏枯草１０ｇ，香附１０ｇ，青皮１０ｇ，天麻１０ｇ，伸筋草１０ｇ。１４剂。

２０１２年８月１５日三诊：举臂症状好转，夜寐欠香，舌嫩，脉细。黄芪２０ｇ，生地１５ｇ，炙全蝎５ｇ，灵芝１０ｇ，丹皮１０ｇ，生薏苡仁２０ｇ，猪苓１５ｇ，莪术１０ｇ，三七５ｇ，丹参１２ｇ，当归１０ｇ，酸枣仁２０ｇ，旱莲草１２ｇ，仙鹤草２０ｇ。１４剂。后复查Ｂ超示左侧乳腺无明显占位性异常。血常规正常。原方出入调治至今，症情基本稳定，自觉无明显不适。

按：王老认为肿瘤的病理以血瘀、热毒、痰结、气滞为标，正气亏虚为本。中医辨证调治，应当注重提高机体防御功能，减轻手术创伤所致的生理功能紊乱和放、化疗之毒副作用，稳定病情。本案益气扶正以黄芪、猪苓、灵芝为主；祛邪分为清热解毒和活血化瘀，半枝莲、生薏苡仁、龙葵等解毒抗癌，莪术、海藻化瘀消痰散结，全蝎、丹皮、丹参、鸡血藤、片姜黄、伸筋草等活血通络。

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