王灿晖教授运用加味连苏饮治疗脾胃病

王灿晖教授为南京中医药大学博士研究生导师、著名温病学家、中医内科专家, 享受政府特殊津贴, 业医50 载, 学验俱丰, 不仅善于治疗外感热病, 其将温病学理论指导内伤杂病的诊治也颇具特色。笔者曾有幸跟随王灿晖教授临证, 感受颇深, 深谙王老善于继承创新, 仅从妙化薛生白之连苏饮治疗脾胃病即管窥一斑。王老用加味连苏饮并不限于温病, 更多情况是根据辨病与辨证的不同, 灵活配伍, 广泛应用于浅表性胃炎、胆汁返流性胃炎、萎缩性胃炎、消化性溃疡等消化系统疾病。王老临证经验丰富, 用药卓识, 因病种不同, 虚实有别, 兼夹各异, 临证配伍更为灵活多变。略举数案介绍如下。

1 　慢性浅表性胃炎

徐某, 女, 46 岁。2010 年7 月17 日初诊。患者患慢性浅表性胃炎2 年余, 自诉胃脘饱胀不适, 堵塞感明显, 但不疼痛, 因情绪波动而加重, 伴嗳气, 无泛酸, 口不渴, 舌质稍红干, 苔薄, 脉弦。证属肝郁胃热,胃失和降。治当疏肝解郁, 和胃降逆, 兼以泻火扶中。

处方:苏叶10 g , 黄连4 g , 吴茱萸3 g , 郁金10 g , 八月札10 g , 姜半夏10 g , 炒枳壳10 g , 厚朴花10 g , 砂仁4 g , 旋复花10 g(单包), 蒲公英20 g , 焦白术10 g , 茯苓12 g , 14 剂。2 诊:胃脘堵塞感, 嗳气, 食难用饱稍有改善, 白带多, 舌质红, 苔黏。原方去焦白术、茯苓加红藤20 g , 莲须12 g , 莪术10 g , 14 剂。3 诊:胃脘堵塞感, 嗳气等症已不显。再调理12 剂而诸症悉平。

按:王老认为, 慢性胃炎证多夹杂为患, 注重辨脏腑、辨气血、辨虚实、辨寒热, 抓住本质, 分清层次, 不可拘于一证, 固守一法。并指出治胃主法有四:清、温、养、和, 常配疏肝理气、活血散瘀、健脾利湿、辛开苦降等综合运用, 慢性胃炎日久局部病灶有充血水肿, 据叶天士“久病通络” 理论又当加活血通络之品。

本案属肝胃同病, 病在气分, 以实为主, 夹有郁热。采用“清”“和”大法, 重用辛开苦降, 疏肝理气。方中苏叶、黄连、吴茱萸辛开苦降, 开泻胃脘之郁热, 配以郁金、八月札疏肝解郁, 其效更著, 厚朴花、炒枳壳、砂仁行气消胀, 合苏叶而其力更强, 姜半夏、旋复花降逆和胃, 蒲公英苦寒泻火, 同黄连加强清热泻火作用, 辅以焦白术、茯苓健脾扶中。全方配伍严谨, 主次分明, 自可起到郁热除、滞气达、逆气平。

2 　胆汁返流性胃炎

蒋某, 女, 60 岁。2010 年3 月24 日初诊。患者2月前查胃镜示:胆汁返流性食道炎、胃炎, 伴有糜烂,萎缩, 肠上皮化生。Hp( )。刻下:胃脘胀痛, 嗳气,呕恶, 泛酸, 舌苔黄腻, 脉濡。证属湿热内蕴, 气机不畅, 胃气上逆。治当辛开苦降, 清热祛湿, 和胃降逆。

处方:苏叶10 g , 黄连4 g , 吴茱萸3 g , 蒲公英20 g , 豆蔻仁8 g , 焦白术10 g , 茯苓12 g , 炒白芍12 g , 旋复花10 g(包), 厚朴花10 g , 炒枳壳10 g , 仙鹤草20 g , 延胡索10 g , 14 剂。2 诊后胃痛, 嗳气好转, 仍有泛酸, 大便不成形, 舌苔中度黄腻。其后与此方稍作变化调理半年, 其间虽有反复, 每与此方而收效, 患者病情日益稳定。

按:中医学虽无胆汁返流性胃炎之名, 多属于中医学“呕吐、吞酸”等范畴。王老指出其主要病机为肝胃不和, 胃气上逆, 易受情绪波动及饮食不调而反复,故在辨证论治的同时, 要抓住“ 降”字, 因胆与肝同属于木, 以畅为顺, 胃与脾为气机升降之枢纽, 以降为和。王旭高在《薛氏湿热论歌诀》中云:“夫治呕之法,必用苦辛通降, 然有分别, 如呕恶、吞酸、胁痛者, 用左金法, 川连连同吴茱萸, 直达肝经郁结之热……盖苏叶质轻, 气味辛芳, 能宣通上焦肺胃, 合川连之苦能燥湿, 寒能清热, 以治湿热在上焦作呕, 尤足称为神化” 。故方中苏叶、黄连苦辛通降, 配合吴茱萸兼合左金之法尤善止呕。豆蔻仁辛温芳香, 行滞化湿, 厚朴花、炒枳壳、旋复花行气降逆而止呕嗳诸症, 白芍药酸柔缓急, 延胡索行气活血, 共止胃痛。仙鹤草苦涩收敛尤能镇痛[ 1] , 蒲公英苦寒清热又可杀菌[ 2] 。焦白术、茯苓健脾祛湿而顾中气。诸药合用, 寓“苦辛通降” 于“清热、祛湿、理气、止痛” 等法之中, 可谓“形散而意专” 。

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3 　消化性溃疡

许某, 男, 59 岁, 2010 年5 月12 日初诊。既往胃溃疡病史5 年余, 伴有前列腺增生4 年。因苦于胃痛及小便不畅而就诊。刻下:精神差, 胃脘嘈杂且胀痛,泛酸, 嗳气, 口干且甘, 纳可, 小便频数且余沥不尽, 排解前后小腹疼痛, 大便尚可, 失眠, 耳鸣, 腰酸, 乏力,怕冷, 舌红, 苔黏, 脉细涩。证属胃热郁滞, 肾虚瘀阻,治当清胃理气, 补肾消散为主, 处方:苏叶10 g , 黄连5 g , 吴茱萸4 g , 焦白术10 g , 枳壳10 g , 白花蛇舌草20 g , 丹参12 g , 赤芍12 g , 川芎12 g , 红花8 g , 桃仁8 g , 炮穿山甲6 g , 怀牛膝12 g , 王不留行10 g , 7 剂。2诊后胃已不痛, 偶嗳气, 但小便排解仍欠通畅, 腰酸腿乏, 守方加活血消散、补肾固精缩尿之品, 调理1 月胃病大好, 稍有反复, 均于此方稍作加减而稳定, 患者因小便尚欠畅继续就诊。

按:王老常说, 中医既是自然科学, 也是人文科学, 除了深知医理, 还要上知天文, 下知地理, 中旁人事, 才能细察秋毫, 把握患者病情。故临证察病, 要充分运用科学辨证方法, 分清主次, 去粗存精。就本案而言, 患者症状繁多, 有虚有实, 寒热夹杂, 但其病只在胃与肾两端且以标实为主, 一则胃热郁滞, 一则肾虚瘀阻。失眠仍为疾病所苦, 久治不愈所致, 本病除则标即安, 不必专用安神之品。“用药如用兵” , 粗工不晓此理, 欲以全得, 处方杂乱, 其力不专, 岂能效焉!故本方配伍, 一则用苏叶、黄连、吴茱萸辛开苦降, 解除郁热;二则用桃仁、红花、赤芍、丹参、炮穿山甲、王不留行活血消散以通利小便。同配枳壳、白花蛇舌草以行气通利清热, 焦白术益气健脾, 怀牛膝补益肝肾、活血通淋兼顾其本虚。

4 　慢性肠炎


卜某, 男, 63 岁, 2010 年4 月14 日初诊。患慢性肠炎、慢性胃炎反复发作10 年余, 曾查胃肠镜示:结肠降段糜烂、轻度萎缩性胃炎。B 超示:胆囊炎。近来病情加重, 多次求医而无效, 自诉对生活失去信心。

刻诊:解脓便, 黏液多, 无血丝, 日行3 次, 腹部胀满不适, 肠鸣, 胃脘嘈杂, 食油腻后尤甚, 口苦, 泛酸, 嗳气,精神欠佳, 面黄晦暗无华, 腿酸, 舌淡红苔白腻, 脉滑无力。证属脾肾两虚, 湿热内阻, 肠胃不调。治当健脾和胃, 清肠止泻为主。处方:党参15 g , 焦白术10 g , 山药12 g , 黄连5 g , 吴茱萸4 , 马齿苋25 g , 郁金10 g , 砂仁5 g , 青皮10 g , 姜半夏10 g , 炒白芍12 g , 败酱草15 g , 石榴皮10 g , 厚朴花10 g , 7 剂。2 诊:大便由稀转厚, 黏冻略减, 泛酸量少, 余症基本无变化, 去黄连、郁金、砂仁、青皮、厚朴花, 加黄芩10 g , 芡实12 g , 炒地榆10 g , 焦山楂10 g , 甘草5 g 增强清肠止泻之力, 14 剂。3 诊:大便黏冻大减, 质稀, 2 次/d , 胃脘嘈杂不适, 嗳气, 泛酸。此肠病大减, 胃病仍在, 上方去党参、山药、黄芩、芡实、炒地榆、焦山楂、甘草, 加苏叶10 g , 茯苓12 g , 炒枳壳10 g , 煨肉果5 g , 瓦楞子30 g , 木香8 g , 14 剂。后以此方稍做加减, 调理3 月余, 患者胃病已安, 肠病未作。

按:王老识病, 强调辨病与辨证相结合, 善于阶段分析, 辨证施治。对于本案属胃肠同病, 先清肠健脾,化湿和胃, 二者并调。2 诊时见肠病大好, 遂“急优势兵, 乘胜追击” , 重加黄芩、芡实、炒地榆清肠止泻之品, 3 诊时见肠病已稳, 胃病仍著, 遂转移重心, 以加味连苏饮化裁治胃为主, 兼顾调肠巩固疗效。王老说此例患者伴有萎缩性胃炎, 日久易致血瘀络阻, 可以酌加莪术、炮穿山甲、丹参等活血通络之品[ 3] 。

王老临证机灵而法活, 遣方用药常在传统配伍理论基础上借鉴现代药理研究成果以期提高临床疗效。对于本案, 现代医学认为其本质都是炎症, 治疗上均需抗炎治疗。如方中黄连具有抗炎, 利胆, 抑制胃酸分泌, 抗腹泻作用, 对幽门螺杆菌、大肠杆菌等有不同的抗菌作用[ 4] ;地榆既有抗伤寒杆菌、痢疾杆菌等作用又有收敛抗溃疡作用[ 5] 。

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