王灿晖教授治疗糖尿病合并脑梗死经验举隅

王灿晖教授系全国政协委员，享受政府特殊津贴，作为全国名老中医之一，他才思敏捷，求知欲旺，治学严谨，学识渊博，医术精湛，见解独到，行医50余年来，善治内、外、妇、儿各科杂病，经验丰富。笔者有幸跟随王灿晖教授学习，现就王老治疗糖尿病合并脑梗死的经验简单总结，仅供临床参考。

糖尿病是临床常见病之一，病久易伴发大血管病变、微血管病变、神经病变等并发症，脑梗死作为糖尿病的多种并发症之一，与糖尿病合并存在临床更是常见。糖尿病、脑梗死均属西医病名，中医并无此病名，后众多医家将其归为“消渴”、“中风”范畴，几千年前《黄帝内经》就有对消渴合并中风的记载，《素问·通评虚实论》曰：“凡治消痒、了卜击、偏枯、疹厥、气满发逆，甘肥贵人则高粱之疾也。”《本草纲目》有云：“止消渴，润五脏。清热利湿……中风偏瘫。”戴元礼《证治要诀·消瘅》谓：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废，如风疾，非风”。这些记载都提出了中风与消渴之间的密切关系，从而可以看出，中风既可以是单独的疾病也可以是消渴病病程日久的并发症之一，糖尿病合并脑梗死临床同时具备了糖尿病及脑梗死的主要症状，即以“多饮、多食、多尿伴有体重减轻”并且发病突然，起病急骤，轻者可能只有半身不遂、口眼歪斜，重则突然昏仆、不省人事，严重威胁生命。

1 气阴两虚是糖尿病合并脑梗死的共同病机

王老认为，虽然祖国医学将阴虚燥热归为糖尿病的主要病机，但随着现代临床的不断发展，实验及临床研究的不断进步，气阴两虚作为糖尿病的主要发病机制更多地被医家学者所接受；再者，祖国医学认为阴阳失调、气血逆乱是导致中风的基本发病机制，然而，作为糖尿病多种并发症之一的脑梗死，王老认为其根本原因在于糖尿病气阴两虚导致机体阴阳失调、气血逆乱，最终导致了中风的发生、发展及转归。

1.1 气为血之帅 气虚血行不畅而致中风

气血之间存在着微妙的关系。气是构成和维持人体生命活动的基本，也是不断运动着的具有很强活力的精微物质，故属阳主动；血行脉中，属阴主静。王老认为“气为血之帅”，血液的正常运行有赖于气的推动作用，气行则血行，气虚则推动无力，血液运行不畅，血行迟缓而形成血瘀；中风病位多在心脑，糖尿病气虚所致血瘀，气血不能濡养机体，血行迟缓，髓海空虚，瘀阻脑络，神窍闭阻，气血逆乱，引动风气，不但出现四肢乏力、精神不振，能食或食少便溏等糖尿病气虚证症状，还能伴见半身不遂，口眼歪斜等中风之证。

1.2 阴虚血滞亦致中风

王老强调指出，虽然糖尿病气虚与阴虚最终均导致血液瘀滞、阴阳失调、气血逆乱而致中风，但其机理却各有侧重。祖国医学认为阴虚燥热是消渴病的主要发病机理，血由营气和津液所化生，糖尿病患者阴虚燥热，津液亏少，煎熬阴血，耗伤心阴，心血失养，心阴耗伤，必然导致血液黏稠度增加，血行迟缓，血脉瘀滞，最终导致中风的发生。不但可见多饮、多尿、消瘦、汗出异常等消渴阴虚证症状，同样可见口眼歪斜，神志不清，舌强语謇等心神失养之中风之证。

从现代医学角度来说，临床研究得出结论[1] ：糖尿病并发脑梗死主要是由于糖代谢障碍，血脂与血脂蛋白代谢异常，合并高血压，促使动脉粥样硬化所致。糖尿病患者由于相对或绝对胰岛素不足，而影响机体葡萄糖和脂肪代谢，导致甘油三酯和低密度脂蛋白升高；另外，糖尿病患者高血糖时血红蛋白释放氧能力降低，红细胞变应能力下降，血小板集聚性亢进，所以糖尿病患者常存在高黏血症，血液流变学发生异常。

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2 益气养阴、活血化瘀是治疗糖尿病合并脑梗死的重要方法

尽管糖尿病以气阴两虚为本，燥热为标作为其主要病机，脑梗死则以阴阳失调，气血逆乱为主，表面看来，二者没有必然的联系，但就从脑梗死作为糖尿病的并发症之一的角度出发，王老认为，关键在于治疗基础病糖尿病，且当以益气养阴为主，并重视活血化瘀，标本兼治，不但能改善症状、体征，而且从根本上调整阴阳，调理气血，恢复脏腑平衡。

2.1 治疗基础病 首当益气养阴

糖尿病患者中风的发生率比正常人高5倍[2]。根据这一关系，王老在治疗时根据主次轻重，首先治疗糖尿病，主方中擅用黄连、生地、葛根、知母等养阴生津之品，时而又配以太子参等益气以助养阴，控制血糖，缓解“三多一少”症状“以治其本”，此时对于治疗糖尿病合并脑梗死已有一半功劳，现代医学也证明生地、葛根等对正常心脏有加强收缩作用，对中毒或疲劳而陷于衰竭的心脏，其加强作用，更为显著，并有扩张脑、心血管及全身大小血管的作用。能改善脑循环、冠状循环及皮肤血液循环和营养状况，使肌细胞恢复活力[2]，但同时王老又不忘加用地龙、全蝎等熄风止痉药改善脑梗死症状“从而治标”，标本兼治，双管齐下，给治疗糖尿病合并脑梗死奠定了坚实的基础。

2.2 活血化瘀亦是治疗糖尿病合并脑梗死的关键

古今医家都熟知“瘀血”是贯穿于糖尿病始终的重要病机，同时也是导致脑梗死的直接原因，现代医学认为，治疗糖尿病合并脑梗死当前最主要的措施是溶栓、抗凝、扩血管药物，缓解脑缺血损害[3]。故活血化瘀对于治疗糖尿病合并脑梗死同样是关键。王老十分重视活血化瘀药的运用，丹皮、玄参、丹参、川芎、怀牛膝等，此类药在王老的处方用药中经常可见，益气活血化瘀作用不但能疏通血管，同时对于治疗糖尿病合并脑梗死能助其一臂之力。

3 未病先防 既病防变

王老认为，熟悉掌握糖尿病合并脑梗死的发病机制后，根据“未病先防，既病防变”的原则，当早期发现糖尿病，及时进行治疗，注意饮食，加强体质锻炼，配合药物，降低血糖、尿糖和血脂、血压，软化血管，对预防中风具有重要的理论与实际意义。

4 病案举例

许某，男，74岁，2010 年4 月28 日初诊，就诊时患者主诉“发现血糖升高20余年，伴疲劳乏力汗出”。患者20余年前因口干多饮伴形体消瘦去医院就诊，查空腹血糖14.3mmol/L，并自感神疲乏力，小便量尚可，无多食易饥，血压稍高，无视物模糊，无手足发麻，无间歇性跛行等症状。后根据医生指示口服“消渴丸”（具体计量不详）；2005年头颅MRI示脑梗死。未系统服用改善脑循环药物。

初诊时症见：患者动则全身汗出，历时数年，头痛较甚，易神疲乏力，夜间无出汗，健忘，唇紫黯，舌苔中部厚腻。处方用药：生地15g，丹皮10g，丹参12g，葛根20g，地龙10g，怀牛膝12g，茯神12g，知母10g，山百合12g，五味子5g，糯稻须20g，碧桃干20g，黄连5g。二诊：患者自感明显好转，头痛较前有显著改善，汗已不多，仍感易疲劳乏力，唇紫黯，苔稍厚腻，面色红。处方用药：生地12g，丹皮10g，丹参12g，葛根20g，地龙12g，怀牛膝12g，玄参10g，知母10g，天麻10g，川芎12g，杜仲12g，山萸肉10g，碧桃干20g。三诊：患者自感汗出好转，较前已明显减轻，无头痛，唇紫黯，苔腻，面色红。处方用药：天麻10g，川芎12g，葛根20g，白蒺藜10g，地龙10g，丹参12g，赤芍12g，当归10g，怀牛膝12g，鸡内金10g，焦山楂10g，碧桃干20g。四诊：患者症情平稳，无头痛头晕，基本无汗出，大便尚可，舌黯，苔稍腻。处方用药：天麻10g，葛根20g，杜仲12g，川芎12g，丹参12g，全蝎5g，地龙10g，鸡血藤15g，当归10g，生地12g，山萸肉10g，碧桃干20g，太子参20g。

五诊：患者自感神疲乏力较前好转，无头痛头晕，无汗出，舌黯红，苔稍腻。处方用药：天麻10g，葛根20g，地龙10g，山萸肉10g，川芎12g，当归10g，生地12g，全蝎5g，丹参12g，怀牛膝12g，何首乌12g，太子参20g，碧桃干20g。

此案治疗时长间隔7个月，疗效显著，病情稳定，患者虽未一直监测血糖，但7个月后至医院复查静脉血，测得空腹血糖：6.5 mmol/L，头颅MRI和治疗前比较，脑梗死面积并未扩大。后来随访中，患者精神状态较前好转，体重有所增加，但不明显，无头痛头晕，无汗出异常，无疲劳乏力，无多食易饥，小便量尚可，大便正常，血压稍高，无视物模糊，无手足发麻，无间歇性跛行等症状。

王老治疗糖尿病合并脑梗死时不拘泥于旧俗，他将二者视为整体，并非分别从糖尿病和脑梗死两条路线出发，而是重在治疗基础病糖尿病，并将控制血糖作为重点，擅用黄连、葛根、知母、玄参等滋阴清热、养阴生津药，同时并用丹参、川芎、当归、牛膝等活血化瘀药，不但纠正贯穿于糖尿病始终的“瘀血”，还能改善中风之“血瘀”，一举两得。

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