董建华医案一暑温挟湿，邪在气分

李某，男，1 1岁。
【现病史】  1960年7月30日开始发热、头痛，随即精神倦怠，不思饮食，有时呕吐，于8月4日人某医院。西药输液及注射青霉素预防感染，于8月5日应邀会诊。
【查体】  入院时体温38。6℃，嗜睡，颈项强直，咽（一），心肺（一），瞳孔等大等圆，对光反射存在，腹软无压痛，脊柱四肢无异常，腱反射存在，布鲁津斯基征(十)，凯尔尼格征（十），巴宾斯基征（十），腹壁反射（十），提睾反射(十)。
脑脊液：白细胞数196个/mm3，中性粒细胞68%，淋巴细胞32%，氯化物750mg,糖(十) 。
现症：高热，头痛，汗出，背部畏寒，神倦嗜睡，颈项强直，呕吐时作，身重，四肢酸楚，口渴思饮，小溲赤少，舌苔黄腻而厚，脉象微数。
【诊断】  流行性乙型脑炎（中医：暑温）。
【辨证】  暑温挟湿，邪在气分，热炽风动。
【治法】  清暑化湿，平息肝风。
【方药】  藿香、钩藤、佩兰各1Og，葛根、厚朴各5g，蝉蛻、通各2.5g，僵蚕、秦艽各6g，滑石12g，生甘草3g，白蔻仁1.5g。3剂，日3服。
二诊药后体温降至37℃，项强好转，呕吐减少，凯尔尼格征（一），布鲁津斯基征（一），巴宾斯基征（一），惟头痛未除，两目微红，舌质红赤，舌苔中厚焦黄。气分湿热未清，肝火内炽。治宗原意，佐以平肝降火。
省头草、滑石、白蒺藜、钩藤各1Og，龙胆草、通草各2.5g，葛根、菊花各5g，全瓜蒌12g，桑叶6g。2剂。
三诊：药后头痛明显减轻，舌红已退，焦黄苔渐化，肝火湿热渐平。继宗原法，以清余邪。
菊花、陈皮各5g，省头草、滑石、茯苓、白蒺藜，瓜蒌、大腹皮各lOg，枳壳6g。服药2剂，诸症均除，脑脊液复查正常，于8月16日痊愈出院。
【按语】  本例为流行性乙型脑炎，据其发病季节和临床表现，符合中医学暑温病证。本病多因感受暑湿秽浊之气而成，即《温病条辨》暑温篇所说“上热下湿，人居其中而成暑矣。伤暑则发热，热甚逼津外出则自汗；多汗伤气故微恶寒，暑热上扰则头痛且昏，面垢；火热伤津引水自救则烦渴引饮。因暑性炎热，易人心营和引动肝风，故神倦、嗜睡、项强。湿困脾胃，故身重、胸闷不舒。舌苔黄腻而厚、脉象微数均为暑湿蕴阻之象。”此例虽邪在气分，但已有动风闭心之势，本当按张风逵“暑病首用辛凉”之法，泄热涤暑，平息肝风。然病暑而挟湿，湿遏热蕴，暑热难除。王纶云“治暑之法，清心利小便最好”，诚属经验之谈。以暑多兼温，清暑利小便可使热从下行，舔甫，是治疗暑温的一个好方法。故寓清暑于芳化渗利之中，暑湿同治，清热息风。方中滑石、甘草即河间天水散，清暑利湿，导邪下行。藿佩芳香化湿，蔻仁宣中，厚朴孽孕年湿，通草淡渗利湿。回暑易伤津，白蔻性燥，通草利水作用较强，有伤津之蔡虞，故宜小用其量以为佐。秦艽治头身痛，葛根治项强，乃取其辛凉透散，濡润经脉之意。加入僵蚕、蝉蛻、钩藤则在清肝息风。二诊时，舌苔焦黄而厚，是湿热未清而肝火内炽，故加胆草、菊花、白蒺藜以增强清肝息风之力。病虽急重，但因药证相符，配怔璃阻断了病情进一步发展而获速效。
[选自董建华．暑温案．上海中医药杂志，1989(10)：20-21]

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