[分享]仲景“治未病”思想临证撮要

“治未病”思想，《内经》阐述较多，归纳其要义，约分二类。一为无病之人，通过各种不同手段，以强壮体质，预防疾病，属预防医学范畴，非本文所能论及。二为已病之身，根据病程、病性、病位、脏腑虚实、发展趋势等方面，综合分析，而防治“已病”条件下种种潜在的病情病机，便是治“已病”条件下之“未病”，如仲景所言“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之类。而肝病之虚实与否，其核心在于“知肝传脾”，“知”者有明了、诊察、分析之意。盖肝之与脾，木土相克，故肝病则暗伏克害脾土之机。然则，仅此一端，不足以言“知”，若能进而明确肝病并非邪实，脾病虽不明显，而有某种苗窍显露；或平素中土不足等等，方得肝病实脾之真谛。否则，一见肝病，而漫投实脾之法，得无虚虚实实之过乎？拙文治未病思想之临床撮要，皆本于这种严密性，不求理论之完备，但求所指之未病，言之有物；所治之未病，法明方效。其遣方用药未必尽是《伤寒》之方，而指导思想务求符合仲景之法。初衷如此，未知然否。
    仲景发展了《内经》治未病思想，内容十分丰富，形成了完整而严密的体系，如先时而治，先安未受邪之地，早治已成之病、已病防传、未盛防盛、已盛防逆、新瘥防复等，现谨就笔者之实践，撮要如下。
    一、先时而治
    先时而治，其义有二。一为在已病之中，先于某种病状而用药，如《伤寒论》54条“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，此与治未病关系不大。二为对易发或常发之病，当其未发时治疗，令其不发或少发。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”，此方可治已病，亦可治未病。治已病者，当以方测证，必方证相合而后用之；其治未病者，设若虚劳较重，病在发作之时，证候多端，论中各有其病机归属与治法，岂薯蓣丸所能奏效？若虚劳暂缓而风邪为患在急，则当分风寒风热，内风外风，并兼顾其虚，安能执成主以治多变之病？由是言之，必当虚劳暂安且邪风尚未生变之际，投此方以理虚于内、御风于外，而作根本之图。笔者师其法，酌情拟方，屡获效验。如患者宋某，男，34岁，自幼体质较弱，成年以后，不胜劳累，常患感冒，每患则服解表药以求缓解，岂料愈治则感冒愈频，或半月或月余发生一次，恶寒发热，鼻塞流涕，无汗或自汗，头痛身楚，腹胀不适，于95年6月中旬来诊。适值感冒已愈，舌苔薄白，脉细弱，求根本之治，据其所述，当属气血两虚，中气不足，拟膏剂于下：黄芪300g、焦术150g、生晒参150g、当归150g、川芎150g、白芍150g、生地100g、砂仁150g、广木香150g、炙草100g、陈皮150g、升麻150g、柴胡200g、荆芥150g，上药1剂，共熬，加白蜜2200g收膏，每日3次，每次1匙。96年1月复诊诉膏剂于3月内服完，停药已3月，共半年余，未发生感冒，体质亦有所增强，因思药效之可靠，欣然再求方药，以巩固之，故仍拟前方照服，其后得知于次年2月中旬持续寒潮侵袭时，有轻微感冒，仅鼻塞流涕，喷嚏而已，能照常工作，除服膏剂以外，未服其他方药，数日而愈。由是观之，先时而治，远胜于发病时而治。
    二、先安未受邪之地
    在已病之中，某脏腑或气血津液虽暂未受邪，然据疾病发展演变规律分析，其暂未受邪之地，存在着受邪之必然性，因此处治之法，不仅治疗已病，而且在于使暂未受邪者，预先安宁，不受其累，则已病必孤，以利痊愈，此即谓之先安未受邪之地。其语出自叶天士，实源于仲景预扶胃气、预存津液等思想。有S君，非洲来华人员，于95年9月就诊，身材高大而壮实，诉左背胁阵发性疼痛7年，甚则牵引颈项部疼痛，胃脘不适，精神饮食等正常，脉缓，舌淡而胖，裂纹满布而润泽于常，苔白薄。经多种检查，未发现器质性病变，据疼痛部位分析，当属太阳少阳二经，故投柴胡桂枝汤加和胃通络之品。断续服药2周，似有减轻而复发如前。12月27日三诊，病证如前，并补述每于房事后疼痛必发且重，于是令笔者猛省，此证若断为胁痛显然不妥，盖胁痛非必发于房事之后，故投柴胡桂枝汤疗效不佳。因思《名医名方录》第4辑上有福建林庆祥先生据闽南方言提出“色风”一证，表现为房事后腹中绞痛不休，并拟蝉凤色风汤(蝉衣、凤凰衣、莱豆衣、苏叶、马蹄金、香附、木香、大腹皮、桂枝)治之，林氏曰：临床50载，经治10余例每每顺手并无危象。然观其案例，属于初发，与S君病程7年不牟，况因国域不同，体质差异，性观念多有不一，故难以直接援以引林氏方。揆度S君病情，肾精已有暗耗，不过借先天精气尚充，后天水谷奉养，且在年轻体壮之时，故无肾虚之证可察，而前述之舌质变化，则微露肾虚(未病)之端绪，故当交合之际，百脉动摇，则肝胆之经脉何以濡养？更兼沐浴更衣，易受风邪袭击，自在情理之中。若长此以往，宁无肾亏脱绝、风气百疾之忧？!有鉴于此，拟益肾祛风之法似属合拍。处方如下：生地10g、山药10g、山萸10g、泽泻10g、丹皮10g、茯苓30g、蝉衣10g、全蝎10g、蜈蚣2条、木瓜10g、防风10g、白芍30g、炙草10g、乌梢蛇10g，服药2周，略有加减。诉疼痛偶发，程度甚轻，疼痛时间缩短，因而精神爽朗。仍按原方15剂，以善其后。因而叹曰：先安未受邪之地，可信可征；林氏指出“色风”证，言无虚发，要在汇通原理而灵机应变。
    三、早治已成之病
    早治已成之病，而免生变化之例，在《伤寒论》中俯拾即得。徐春甫发挥曰：“圣人治未病，不治已病，非谓已病而不治，亦非谓已病而不能治也。盖治未病，在谨厥始，防厥微以治之，则成功多而受害少也……始初微略，恣意无忌，酿成大患”。有王某，男，74岁，龙钟老态，步履蹒跚，于95年12月来诊，诉周身疼痛困重，寒战3天。3天前突患腹泻稀水，日行八九次，自服痢特灵治之，服后当日痢止，而周身疼痛，寒战不休，一日几度发，自觉无热，而扪其头额及胸腹灼手，不欲饮食，头昏，舌质鲜红，苔白略厚(有冠心病心绞痛史)，属手少阳三焦湿热象征。盖手少阳三焦，外通腠理，乃元真流通之所，今为湿热弥漫，腠理闭郁，故周身疼痛。舌苔白而略厚，质红者，湿热之确据。叶天士曰：“白苔绛底者(包括鲜红，笔者屡试屡验)，湿遏热伏也。”寒战发热，一日几度发，与足少阳枢机不利有关，是为足少阳同病，拟以柴胡蒿芩汤加减：柴胡10g、黄芩10g法夏10g、太子参10g、陈皮10g、茯苓30g、竹茹10g、枳实15g、炙草6g、青蒿15g、藿香10g、佩兰10g、芦根15g、滑石10g。共7剂。其后来人相告，服药过程中，病情渐减，7剂尽，周身微汗而寒战自止，通体和畅，精神慧爽，口和纳健。此例始病3日而治，可谓早。早治而速愈，不惟免除传变之忧(尤其老年体弱)，且冠心病宿疾未曾引发，则治未病之理，出诸自然。
    四、已病防传
    传有本经自传者，如太阳、阳明之邪由经入腑之类；有传入他经者，如太阳传阳明之类。而传经与否，决定于三大要素，即感邪轻重，体质强弱，治疗当否，不得漫无目标谓其传变，而称某法为治未病。如胡氏，45岁，96年1月求治，诉慢性萎缩性胃炎病史10余年，近因劳累受寒，复发1月，经治不验，见胃脘痞胀隐痛，胃脘部如囊裹水，激荡有声(日本学者称为“振水音”)，故饮食少思，勉进饮食尤甚，有时牵引右下腹疼痛，大便时结时溏，恶寒，手足厥冷，时有心悸，脉缓弱，苔白薄。本证属胃阳不足，水饮内停，与《伤寒论》356条“伤寒厥而心下悸，宜先治水，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也”同，法当温胃阳以宣散水饮为主，免致胃气衰败，水饮漫然无制，而累及太、少二阴。处方：茯苓30g、炙草6g、桂枝10g、生姜15g、焦术15g、枳实20g、广木香10g、砂仁10g、九香虫10g、泽泻10g、玄胡15g、郁金10g。服1周而胃脘振水音消失，痞胀疼痛减轻，心悸大减，纳食不馨，口干不欲饮，成形软便，日行三四次。原方加片姜黄10g、鸡内金10g，再服1周而胃痛基本消失，无心悸。脉舌同前，是水停心下之证候病机得以解除，续拟辛开苦降、行气和胃之法为治，方宗半夏泻心汤加减，以为善后调理。此例水停心下，较快消弥于已病之时，而未出现356条“水渍入胃，必作利也”之变局，是以在某种条件下，治已病，即所以治未病之法也。
    五、未盛防盛
    病情由轻到重，乃一般发展趋势，有时由轻到重，其证未变，治疗之目的，在于防其盛者，有时病情加重，变化多端，甚至危及生命，则治疗之目的，在于防止病情坏逆之危害，这种治未病思想尤为重要。如段某，男，48岁，身材魁梧壮实。94年3月初诊，左下肢肿胀7月，加重2月。患者于92年因车祸而使左小腿下1/3处成开放性胫腓骨折，经骨科治疗痊愈，惟存创面疤痕。93年7月疤痕作痒，因而搔破继以感染。其时局部红肿热痛，肿胀逐渐向上蔓延，肿及髋关节处已2月。患处高度肿胀，肤色紫暗，感染处溃疡，脓液及渗出液甚多，其气略有臭秽，周围皮肤肤色紫黑，活动受限，腹股沟淋巴结肿如鸽蛋大小数枚，体温不高。经某医院检查，诊断为：(1)左下肢慢性溃疡；(2)左下肢深静脉炎，病损部位接近腹股沟。经抗感染、扩管、溶栓等治疗1月无效，因而建议截肢，患者坚拒而转治于余。诊得脉缓，舌质鲜红，苔白薄。证属湿热下注，经脉瘀阻，薰蒸化腐。治法以清热化湿、解毒通络、活血化瘀为主，若能应手渐复，则治疗有望，否则截肢之势，似难避免。尽管如此告诫，而患者仍存百般希望，安心治疗。基本方如下：苍术15g、黄柏15g、土牛膝15g、土贝母10g、土茯苓30g，泽泻10g、连皮苓30g、益母草30g、土鳖10g、水蛭10g、全蝎10g、蜈蚣2条、铁菱角30g。加减法：肿甚去土牛膝，选加木瓜、槟榔，加重泽泻用量；若溃疡面扩大，脓水多，选用黄药子、败酱草、蛇舌草、半枝莲；痛甚加刘寄奴、徐长卿；青紫甚加红花、赤芍、生蒲黄；口渴燥热去苍术加黄连、黄芩。同时坚持服用季德胜蛇药片，6片，日3次；溃疡面掺黄柏粉。服药1周，肿胀有所减轻，髋关节及腹股沟部疼痛消失。连服35天之后，除溃疡部位以下仍青紫肿胀疼痛外，其上部位肿胀全消，肤色正常，腹股沟肿大之淋巴结消散。仍依前法加减治疗，共计五个月，以致肿胀青紫全部消退，惟有色素沉着，溃疡面基本愈合，步履如常。再授药15剂，以善其后。时隔1年半，偶然路遇，见其蹬三轮车购物，问其所苦，曰无。反思病情及其治疗，患者下肢高位深静脉炎，以致建议截肢，当属重病，似与标题“未盛防盛”不符，然患者年富力强，尚无全身感染，除局部溃疡外，尚无组织坏死，以中医学而论，湿热虽已成毒，而尚未波及营血，内损脏腑，故相对曰“未盛”。惟其堪忧者，自发病7月以来，治疗未断，而呈进行性加重，医者不能如履薄冰，竞竞乎其后之结局？西医建议截肢即本于此，中医之治疗亦应本于此。由是言之，其治未病似乎可跃然可见。
    六、已盛防逆
    对已盛之病，防其逆变，是为当务之急。如仲景所言“一逆尚引日，再逆促命期”，不解自明。有陈姓者，男，31岁，农民。双侧多囊肾，已发现10余年，初无症状，近五六年来，时有浮肿，腰痛，渐至在腹部可扪及肿大之肾脏，于95年10月初诊，诉腰痛，连及侧腹胀痛，难以俯仰，乏力，短气，肛门坠胀，便意频繁，而难以排便，勉力努责方可排出成形软便，小便量较多，下肢浮肿，形体消瘦，精神萎顿，饮食少进，肤色黧黑。B超提示双侧多囊肾，以左侧为甚，囊腔最大者40.5×38.0mm，化验结果表明肾功能中等度损害，血压140/105mmHg，脉弦缓，舌苔白薄。询知其母、兄皆因此病而逝，故自叹命运多乖，精神负担颇重。因作心理疏导，并处方如下：柴胡10g、郁金10g、枳实10g、白芍10g、桂枝10g、焦术10g、猪苓10g、泽泻20g、王不留行20g、铁菱角30g、益母草30g、制三棱10g、制莪术10g。治疗中略有加减，如浮肿甚加金钱草、海金砂；下腹及肛门坠胀加荔枝核、乌药、黄柏；大腹胀甚加厚朴；增强软坚散结加皂角刺。服药1周，腰及侧腹胀痛明显减轻，肛门坠胀有所缓解，因而病者信心增强，连续服药4周，诸症减轻，恢复轻微劳作。因其家境清寒，其后仅能断续服药，亦无力复查，前后历时4月余，自觉症状不明显，扪其腹部，肿大之左肾下缘虽仍平脐，但已明显变软，无压痛，血压正常。此乃先天性疾病，发展至此，已属重症，预后不良，若不能缓解病情，推迟其发展，则肾功能衰竭之种种危象(逆证)，必接踵而来。犹须申言者，笔者在检索病历中发现，以往之治疗不外补脾利水、补肾利水法，如济生肾气丸之类，因而醒悟，必须另辟蹊径，别裁新方。盖肾脏肿硬如石，乃邪实太过之征，且僭踞肝经之位，亦显肝经之证；小便量较多而浮肿，大便频繁，乃膀胱气化失职，津液输布异常所致。故以四逆散与五苓散合方为之，随证加减，不冀病情缓解，逆象暂未发生。
    七、新瘥(包括病情稳定者)防复
    病有食复、劳复、复感等等，因而新瘥防复，仍属重要。如李某，男，50岁，机关干部。于94年4月初诊，诉心悸胸闷气喘反复发作5年。患者于89年即出现上述症状，因其尚轻，经休息后可自行缓解，故未作诊查。92年因感冒发热，使宿疾加重而住院治疗，经各种检查诊断为“风心病”、“二尖瓣狭窄”、“心功能四级”。经强心利尿扩管治疗，病情缓解。同年底心衰再发而住院，行二尖瓣球囊扩张术，术后1年心衰频发。地戈辛用量较小则不能控制，用量较大则发生中毒现象，医院建议再作手术治疗，被患者拒绝，因而转就于余。其时一派慢性充血性心力衰竭表现，心功能三级(症状从略)，脉来结代，舌苔白薄。据“强心口服液”处方(科研处方，恕难引录)，改为煎剂，经3周治疗，心衰控制较好，缓步登四楼无明显症状。自此以后，处方同前而改作丸剂常服，迄今2年，坚持服用而未发生心衰，且能长途出差公干。此例作为“风心”，是不能痊愈，而作为心衰，若处治得当，则可较长时间不使复发，浅见如是，敬请指正。 (作者:湖北中医学院 梅国强)

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