学用经方四步法

学用经方四步法
时间：2015-08-31　来源：中国中医药报　作者：王辉武
    “经方”是指《伤寒杂病论》之方，具有药味较少，配伍精当，疗效较好，相对规范的特点。但目前不少人有经方难学、经方难用之感。笔者认为，不要把经方说得模棱两可，神秘莫测，在此简要介绍自己学用经方的方法。


    学习“经方”四步法


    通览原文，熟读精思。通读《伤寒论》和《金匮要略》的原文，先要过文字关，然后再借助重要的注家，思考注解，这是“经方”的理论基础。而且，必须静下心来学习，如能把条文熟读成诵，对日后的临床应用很有好处。


    方证文汇，比较记诵。把有关方证的条文，分别集中起来，对比、理解与记忆，这一步可借助由中国中医药出版社再版的《伤寒论使用手册》和《金匮要略使用手册》，能免除抄条文、做卡片的许多麻烦，这两本书的类方剂、类证候、类症状、类药物都很清楚。如真武汤方证在《伤寒论》太阳病、少阴病中都散在有条文；小青龙汤证、茯苓桂枝白术甘草汤《伤寒论》、《金匮要略》也都有条文，把相关条文汇集在一起，读、诵，加深理解，不仅方便，效果也好。


    领会方机，体察初衷。“方机”是经方所针对的病机，是学习经方必须领会记住的关键，这是仲景创制该方的原始思想与初衷。例如桂枝汤是《伤寒论》第一方，《金匮要略》也有，应用很广，“外证得之，解表以和营卫，内证得之，化气以调阴阳”，临床上典型的适应症不少，不典型的就更多了，其实领会“调和营卫”的方机则为切准要领。


    药名剂量，皆宜清楚。过去我们在学习《方剂学》时，方歌只有药名而无剂量，市场上各种“汤头歌诀”也无剂量，把剂量的增损完全交给临床医生去随心所欲，“斟酌处理”，极不利于学习，误导了很多人。


    经方的剂量很讲究，不可随意增减，必须死记。笔者在学经方时也曾走过弯路，后来在成都中医药大学冉品珍教授的指导下，重新记诵了《长沙方歌括》和《金匮方歌括》（陈修园的方歌，有剂量而且编得很好，后世无超越者），让我在学习经方中获得了很大进步。


    经过上述步骤，经方理论可算初步明了。


    应用“经方”四步法


    解读主诉，诠释“症征”。（“症征”是指症状和体征等临床表现的特点）这是帮助医者在临床上触发选用某经方的灵感。有的青年中医说：“我记得很多经方，但就是找不到机会用。”而且很多人需要面对的最大问题，是现代的检查报告多用不上，只能靠四诊合参。


    笔者认为，这当中要特别重视患者的主诉，因为对病情的感受，患者是切身体会，原汁原味。主诉虽然不一定是主症，但通过医者的引导，一定会表述真实准确。


    患者大多不懂医也未读过《伤寒论》，他的主诉不可能与原文症征相同。因此，诠释病家主诉提供的症征信息，是每一个临床医生的必修课。例如，患者会说发烧过后怕冷，不会说往来寒热；会说头昏与眼花，不会说头眩；其他如“痞满、身瞤动、烦惊、懊憹、振振欲擗地……”临床上肯定听不到的，必须有医者的认真诠译，才可能想到用某经方。


    认准病历，对接证候。在诠译症征的基础上，医者可初步萌发选用某经方的想法，但究竟该不该用，实行病机与证候的对接尤为紧要。何谓“机”？“主发之谓机。”（《说文》）“视之不见曰机。”（《老子?第14章》）指隐而不易见，应有探寻才会发现。王冰说：“得其机要，则动小而功大，用浅而功深。”张介宾也说：“机者，要也，变也，病变所由出也。”


    例如，虽然患者给出了眩晕、心下逆满，或气上冲胸，或身振摇，或短气心悸，或咳喘，或背冷等症状，提示可以选用苓桂术甘汤方，但要明确病机是否为脾阳不运，证候是否为饮停心下？则较难。必须经过医者多方求证、深思熟虑，把所学的知识，上升为智慧才能做出判断。如果准确无误，对上相关“方机”，一般治疗成功率可达70%。


    把握原则，分清主次。方与药的不同点在于方有配伍。“经方”是按君、臣、佐、使原则组成的，主次分明，彰显的是药物之间的关系，学界称之为“药际关系”。


    如麻黄汤，仲景为啥以麻黄为君，又把麻黄与桂枝配伍在一起，这是因为麻黄与桂枝之间的药际关系特别好，组合在一起，对于表寒实证具有成倍增效的作用；再加上杏仁与甘草的协同，有立竿见影之效。


    当然这些药际关系很复杂，有药物本原关系、配伍后的关系、煎煮后的关系、进入机体后的关系等等。单就配伍后的关系，也有监制减毒的，减少副作用的……因此，必须首先把君药弄清楚，用好。


    重视剂量，谨慎加减。药物剂量有绝对剂量，即仲景原方所给的量，另外还应重视方中的“相对剂量”，就是方中各药味分量之比。绝对剂量可按汉代1两≈15.6克换算（临床按15克换算较方便），笔者曾将经方中用容器量测的固体药做了部分验证。如汉代1升半夏≈今法半夏56克或京半夏58克；汉1升麦冬≈今61克；汉1升火麻仁≈今49克；汉1升五味子≈今40克，汉1升吴茱萸≈今31克……


    或者按照经方的剂量比例也行，这种方法临床更灵活些。以小柴胡汤为例，柴胡原方剂量8两（124.8克），大枣12枚（36克），半夏半升（29克），人参3两（46.8克），黄芩3两（46.8克），甘草3两（46.8克），剂量之比应为3.5：1：0.8：1.3：1.3：1.3。


    把握了剂量之多少，如果柴胡用35克，那么大枣则用10克，半夏则用8克，如果半夏的剂量用得比柴胡大，恐怕就没有小柴胡汤的功效了。


    有些学者认为，“经方以不加减为贵”。笔者认为，为了应对复杂的疾病变化，经方要加减，但必须十分谨慎，特别是要注意所加之药不可破坏经方原来的药际关系，不可加得过多。


    上述是笔者学用经方的简要方法，一步一步，“摸着石头过河”，感觉有点儿笨，但我是这样做的，效果不错。（责任编辑：高继明）

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