顾植山：当“厥阴病欲解时”用乌梅丸

顾植山：当“厥阴病欲解时”用乌梅丸龙砂医学
时间：2015-05-26　　作者：陶国水
    《伤寒论》第338条云：“伤寒，脉微而厥，至七八日，肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔，今病者静而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之；又主久利。”


    《金匮要略?趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》说：“蛔厥者，当吐蛔，今病者静而复时烦，此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止，得食而呕又烦者，蛔闻食臭出，其人当自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”


    后世医家意会《伤寒》《金匮》条文，奉乌梅丸为治蛔专方，历版高等中医学院校教材《方剂学》亦将乌梅丸立于“驱虫剂”条目下，将该方功效定位于驱虫治蛔，大大局限了该方的临床应用。


    乌梅丸为厥阴病主方


    《素问?至真要大论篇》强调“审察病机，无失气宜”，如：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”故病至厥阴，两阴交尽，由阴出阳，若阴阳气不相顺接，则阳气难出，阴阳失调。《诸病源候论》云：“阴阳各趋其极，阳并与上则热，阴并与下则寒”，故寒热错杂。《伤寒论》第326条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔；下之，利不止。”故厥阴病主见四肢厥冷、巅顶疼痛、口干、心烦失眠及躁动不宁等寒热错杂症状。


    龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授认为，自然界的阴阳气不是静态的比对，而是具有盛衰变化周期的节律运动。古人将自然界阴阳气的盛衰变化理解为一种周期性的“离合”运动，气化阴阳的离合过程形成“开、阖、枢”三种状态，由“开、阖、枢”三种动态的“气”升降出入往来变化而生万物。阴阳各有“开、阖、枢”，就产生了三阴三阳六气。中医学中根据气化的不同时空状态，依据三阴三阳六经(太阳、阳明、少阳，太阴、少阴、厥阴)进行辨证论治的方法，习称“六经辨证”。


    《素问?阴阳离合论》云：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”厥阴为阴之“阖”，两阴交尽，由阴出阳。顾植山认为，厥阴病病机为枢机不利，阴阳气不相顺接；病象为寒热错杂，乌梅丸为厥阴病主方。


    清代伤寒大家舒驰远认为，乌梅丸“杂乱无章，不足为法”，发出“乌梅丸不中之方，不论属虚属实，皆不可主也”之论。但柯琴认为：“乌梅丸为厥阴病之主方，非只为蛔厥之剂也”“小柴胡为少阳主方，乌梅为厥阴主方。”吴鞠通亦提出：“乌梅丸为寒热刚柔同用，为治厥阴、防少阳、护阳明之全剂。”陈修园在《金匮要略浅注》中说：“肝病治法，悉备于乌梅丸之中也。”其“味备酸甘焦苦，性兼调补助益，统厥阴体用而并治之。”


    柯氏在《名医方论》中方解乌梅丸云：“肾者肝之母，椒附以温肾，则火有所归；肝得所养，是固其本；肝欲散，细辛干姜辛以散之；肝藏血，桂枝当归引血归经也；寒热杂用，则气味不和，佐以人参，调其中气。”乌梅丸重用乌梅，因乌梅酸平，入厥阴肝经，一则伏其所主，二则张志聪在《本草崇原》中说乌梅“得东方之木味，放花于冬，成熟于夏，是禀冬令之精，而得春生之上达也。”方中细辛、干姜、附子、蜀椒、桂枝以温下寒，人参、当归益气养血，以辛甘之品以助阳复，黄连、黄柏以清上热，全方酸苦辛甘并投，寒温兼用。全方从厥阴病机立法，随机增损，寒温同施，诸药相伍，搭配得当，故可奏效。


    “厥阴病欲解时”的忽视


    张仲景创作《伤寒论》的理论基础是三阴三阳六经辨证体系，但目前研究伤寒者多拘泥于方证对应研究，忽视了仲景创作《伤寒论》基于三阴三阳“开阖枢”的理论，更忽视了“六经欲解时”。


    顾植山教授认为，《伤寒论》“六经欲解时”源于“开阖枢”的时间定位。三阴三阳的“开阖枢”时间定位，可在临床应用上得到验证。


    张志聪说：“此论六经之病欲解，务随天气所主之时而愈也……天之六淫，伤人六气，而天气所主之时，又助人之六气者也。”


    陈修园《伤寒论浅注》云：“察阴阳之数，既可推其病愈之日，而六经之病欲解，亦可于其所旺时推测而知之……邪欲退，正欲复，得天气之助，值旺时而解矣……以见天之六淫，能伤人之正气；而天之十二时，又能助人之正气也。”


    顾植山认为，厥阴为两阴交尽，由阴出阳之时间节点，正如柯琴所说，为“阴之初尽，即是阳之初生”。厥阴有其特殊性，如“得天气之助”，邪退正复，“值旺时而解”则病愈；反之。则疾病不能向愈，甚至可逆转少阴成危重者，故厥阴欲解时的临床意义尤为突出。


    临床各种疑难杂病，但见在下半夜1~3点（丑时至卯时）间出现相关症状或症状加重者，皆可选择乌梅丸奏效。兹举基于“厥阴病欲解时”运用乌梅丸验案4则，以为佐证。


    病案举例


    胃脘痛案


    刘某，男，78岁，2008年10月25日初诊。患者既往有肠息肉手术史，刻下每于夜间2~3点胃脘痛已有一月余，痛时剧烈，被痛醒，四肢不温，纳谷尚可，大便难解，舌中有小裂纹，苔黄厚腻，脉弦虚大。处方：炒乌梅15克，熟附片（先煎）10克，北细辛（先煎）6克，川桂枝10克，川花椒6克，淡干姜6克，潞党参12克，炒当归10克，川雅连10克，炒黄柏10克。5剂，每日一剂，水煎服，首剂夜间服。10月30日复诊，诉服药1剂胃痛即止，原大便难亦有所缓解，黄厚苔已退，脉细弦。原方微调，减川雅连为6克，加肉苁蓉20克，再进9剂，随访胃痛未再犯，大便亦调畅。


    盗汗案


    刘某，女，25岁，2009年8月20日初诊。患者近3月出现盗汗，以下半夜为甚，平素易感冒，稍活动多汗出，胸闷，腹胀，口干，五心烦热，舌苔黄腻，脉短偏数。处方：炒乌梅20克，川雅连10克，炒黄柏6克，熟附片（先煎）3克，紫油桂（后下）3克，北细辛（先煎）3克，炒川椒3克，淡干姜5克，西当归6克，上绵芪15克，生熟地（各）10克，炒黄芩10克，7剂，每日一剂，水煎服，首剂夜间服。8月25日复诊，服药3剂盗汗即止，胸闷腹胀亦消，睡眠、口干、五心烦热均好转。


    失眠案


    居某，女，44岁，2012年4月15日初诊。主诉失眠10余年，反复失眠，入睡困难，或寐而多梦，下半夜易醒，反复口腔溃疡，脱发，舌质红，苔黄厚腻，脉细弦。处方：炒乌梅24克，炒川连6克，炒黄柏6克，熟附片（先煎）5克，北细辛（先煎）5克，川桂枝8克，炒川椒3克，淡干姜3克，潞党参10克，炒当归10克，7剂，每日一剂，水煎服，首剂夜间服。4月22日复诊，服上方后失眠好转。针对口腔溃疡上方微调，加上绵芪20克，上于术10克，紫油桂（后下）2克，7剂。随访服药后10余年之失眠顽疾已愈，口腔溃疡消退，脱发亦好转。


    磨牙案


    王某，男，33岁，2011年9月27日初诊。夜寐磨牙多年，常于下半夜1~4点发生，余无特殊不适，舌淡红，苔薄白，脉细小弦。处方：炒乌梅20克，熟附片（先煎）4克，北细辛（先煎）4克，川花椒3克，淡干姜3克，川黄连6克，炒黄柏6克，潞党参10克，炒当归10克，川桂枝10克，北五味6克，7剂，每日1剂，水煎服，首剂夜间服。10月18日二诊，夜间磨牙已有减轻，近期小便较频，上方微调，加益智仁10克，怀山药15克，台乌药10克，紫油桂（后下）2克，7剂。10月25日三诊，夜间磨牙已消失，小便亦调。


    按：顾植山从“厥阴病欲解时”运用乌梅丸的效案、奇案不胜枚举。此外，从各位龙砂医学流派传承人跟师顾植山学习后运用乌梅丸的临床反馈信息看，临床但见在厥阴病欲解时（从丑至卯上）出现相关症状，各种病症，没有明显的实热、燥热等与厥阴病相反症象者；或在厥阴风木当值运气时段，皆可使用乌梅丸。


    笔者临床体会，若同时兼见厥逆、口干等厥阴病特征者，收效把握更大，往往一剂中的。曾有一吕姓老年男性，苦于后背部燥热多年，每于下半夜发生，痛苦不堪，西医检查未见明显异常，遍访国内名医诊治，不能收效，顾师仅根据“下半夜发生”这一特点，果断选择乌梅丸，一剂药即治愈多年顽疾，传为美谈。乌梅丸成了一首屡试不爽的奇方、良方、验方。


    2014年《第三届龙砂医学国际论坛论文汇编》中收录了多位顾师弟子临证学用乌梅丸的有效验案，从“汇编”所载录医案看，涉及内、外、妇、儿各科，肺、心、肝、脾等各系统，既有扩张性心肌病、呼衰亡阳出汗等危急重症，亦有高血压、糖尿病、严重失眠、严重毛发脱落、慢性结肠炎、顽固咳嗽等疑难顽证，病症烦多，非“方证对应”所能罗列矣。

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怀才就像怀孕，时间久了才能让人看出来。