《伤寒论》中的“四逆”与“回逆”

《伤寒论》中的“四逆”与“回逆”
时间：2015-08-04　来源：中国中医药报　作者：梁华龙
    《伤寒论》中“四逆辈”所指为何？对此，医家有多种看法。如：“四逆”是一个症状，“四逆辈”指一类方剂，是用来治疗具有“四逆”症状一类证候的。


“四逆汤”当为“回逆汤”


    “四逆”所指，正如《辨厥阴病脉证并治篇》第337条所说：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”从概念上看，“厥”就是手足逆冷，手足逆冷就是“四逆”，所以，《伤寒论》中常常将厥和逆混称，如“四逆厥”“厥逆”“厥寒”“厥冷”等等。


    但详细区分，“厥”与“逆”又不完全等同，“厥”以阴阳气不相顺接为主，而“四逆”则以阳气不能温养为主，也就是说，“厥”既可因虚而致，也可因实而致，故有气厥、热厥、痰厥、水厥之别；而“逆”则以虚为主，除318条的四逆散证外，其他的基本均系虚寒证，“厥逆”并称时，则是以虚寒为主的四逆症状。


    要弄清“四逆辈”所指为何，首先要弄清“四逆”和“四逆汤”。


    《伤寒论》中使用四逆汤类（包括干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤方、四逆加人参汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汁汤，不包括四逆散和当归四逆汤）共有16处，其中症状中有“厥”的3条（29、370、377，条文号，下同），“厥逆”的2条（317、353），“厥冷”的2条（354、388），而使用四逆汤类条文中没有与“厥”或“逆”相关症状的有9条（69、91、92、225、323、324、372、385、389）。可以看出，使用四逆汤类的原文中，与“厥”和“逆”相关条文所占比例较低（有厥、逆症状的7条，无厥、逆症状的则有9条），而没有一条确定有“四逆”症状的。


    那么“四逆汤”究竟是如何来的呢？


    《伤寒论》中方剂命名方法，大致可分为以下3类：其一，绝大部分方剂是以药物名称作为基础为方剂命名，或以主药命名，或以部分药物命名，或以全部药物组成命名，或以方剂加减药物命名；其二，沿袭六神方名称，如青龙、白虎、真武、阳旦等；其三，以方剂的功能命名，如建中、理中、承气、陷胸、抵挡、通脉等。而以症状命名方剂的，只有所谓“四逆汤”。可见，“四逆汤”的命名方法值得商榷。


    《伤寒论》中出现四肢厥逆的除了阴寒内盛，阳气虚衰，四肢逆冷为主外，尚有少阴气机不畅，升降开阖失常，阴阳之气不相顺接，四肢不温的四逆散证，以及血中有寒，四肢厥冷的当归四逆汤证，除厥阴病中的多种厥逆外，阳虚、血寒、气郁是《伤寒论》中四肢厥逆的主要病机。不管何种原因造成的厥逆，都应以救逆、回逆的方法进行治疗。


    因此，按照《伤寒论》的一般命名原则，我们可以大胆推论：“四逆汤”当名为“回逆汤”，惟其如此，才能与建中、理中、承气、陷胸等命名法则一致起来。


    此外，“逆”的最主要义项是“相反”，而“厥”即是“逆”。厥、逆互训，厥者，逆也，所以有“厥者，手足逆冷是也”的说法。


    一般而言，人体的阳气，是从胸腹向四肢发散敷布的，称之为“顺”，所以感觉冷时四肢先凉，而感觉热时则头胸先热。由于阴寒的相对过盛或者阳气的相对不足，或者人体气机的升降出入失常，不能正常的向四肢发散敷布，就会出现四肢厥冷，称之为“逆”或“厥”。要改变这种“逆”的四肢厥冷症状，就要回复到“顺”的阳气敷布状态，故曰“回逆”。


    “回”，有回复、返回、返还的意思。回的古体字为“囬”，在《伤寒论》流传和转抄中，既有竹简的损蚀朽腐，又有抄写的失误减笔，致使误“囬”为“四”的可能性极大，因而，“囬逆汤”、“囬逆散”就成了“四逆汤”和“四逆散”。若改正现行“四”字为“囬”字，则“回逆”“通脉回逆”就与建中、理中等其他方剂以功能命名的原则相吻合了。


    从前面对使用“四逆汤”的原文统计中我们发现，只有使用四逆散的一条原文明确提到了“四逆”，而使用“四逆汤”的原文则只是以厥、厥冷、厥逆、逆冷等表述四肢发凉的症状，没有一条明确提出“四逆”。四逆散证有“四逆”症状而用“四逆散”治疗，尚可说得过去，而所谓的“四逆汤证”没有提到“四逆”症状，而用“四逆汤”治疗，就有点名不正言不顺了。


    厥即是逆，逆即是厥，有厥逆而用“回逆汤”治疗，似乎更名正言顺一些。


“四逆辈”与“回逆辈”


    “四逆汤”当为“回逆汤”，那么，“四逆辈”亦当为“回逆辈”。


    东汉?许慎《说文》中说：“辈，若军发车，百辆为辈。”其原意是指一批，批量的意思，后引申为“类”。可见，“四逆辈”即回逆类，指功效类似于“回逆汤”的一类方剂。


    有“四逆”字样的除四逆汤外，还有四逆散和当归四逆汤，那么，这里的“回逆辈”包括不包括这两首方剂呢？其范围又到底有多大呢？


    从其前后文的连属来看，“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”因其脏有寒，需用温法，而四逆散所治疗的是少阴气机郁而不畅，阴阳之气敷布失常，当然不属于脏有“寒”。又，当归四逆汤所治疗的证候是血虚寒凝，病偏于经脉，亦不属于“脏”有寒。一不属于“寒”，一病不在“脏”，既然两方的针对证候与该条条文文意不属，自然应当排除在“回逆辈”之外。


    从太阴病“脏有寒”、仅有“自利不渴”的症状来看，显然还没有达到阴寒内盛，逼阳外越之戴阳、格阳的程度，而虚阳外越的真寒假热，却极有可能出现“自利而渴”。因此，通脉回阳、交通上下的白通汤、通脉四逆汤及其加猪胆汁汤亦不属于“回逆辈”之列。


    太阴虚寒仅限于阳气虚衰，尤其以脾阳的不足为重点，并非机体阳气、阴液的同时匮乏，所以具有回阳益阴双重功能的茯苓四逆汤，以及具有回阳救逆、益气生津的四逆加人参汤也不是脾脏有寒，自利不渴证的应证的对之方。


    去除不属于治疗脾阳虚寒证的四逆散、当归四逆汤，去除以治疗戴阳、格阳为主的白通汤、通脉四逆汤，再去除具有回阳益阴功能的茯苓四逆汤、四逆加人参汤，剩下的“回逆辈”就只有四逆汤和干姜附子汤了。


    分析干姜附子汤和四逆汤，均是以脾肾双补为主。虽然脾肾先后天相互关联，但其发病也有孰先孰后、孰主孰次，孰轻孰重的区别，所以尽管以干姜、附子为主药的“回逆辈”方剂可用于治疗“自利不渴”的脾脏虚寒，但也有以脾气虚弱为主的证候，就可以用治疗脾虚为主的理中汤、小建中汤、大建中汤以及桂枝人参汤等。若中焦亏虚，建中无以奏效，见腹满泄泻，则以理中治疗，下利日甚，理中效果不逮，病情似有波及先天肾本，则以“回逆汤”脾肾并治，双管齐下。


    这些方剂，才是“回逆辈”的范畴。


    一家之言，与诸君商榷。（责任编辑：高继明）

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