SARS病例中医会诊纪要

SARS病例中医会诊纪要
张伯礼  李彦  张霆
　　编者按：控制肺部渗出、减轻脏器损害和撤减激素，是目前SARS治疗中的共性和关键问题，也恰是中医药治疗的切入点和优势所在。本例SARS患者，正值渗出--吸收期，病情比较典型，同样面临着以上问题。天津中医治疗SARS指挥部组织专家们进行了会诊，对病情进行了认真分析，提出了治疗意见，现特刊出病例会诊纪要，以供读者商讨。
　　一、病例摘要
　　一女护士，40岁。进入SARS病房工作后，于2003年5月13日出现发热，伴头疼、全身肌肉酸疼、乏力，无明显胸闷等。在发热门诊观察治疗2天效果不明显，经专家组诊为疑似SARS，5月15日住入SARS定点医院。
　　现为患者住院第13天，迭经抗病毒（利巴韦林0.5g，每天2次）、抗生素（利福星0.2g，每天2次）、激素（甲强龙120mg/天）、丙种球蛋白及服用中药四号方（千金苇茎汤合葶苈大枣泻肺汤）等治疗后，病情稳定。体温：36.5℃（已连续4天低于37℃），脉搏：87次/分，呼吸：20次/分，血压：110/70mmHg，SpO2：96%。5月25日实验室检查结果：血常规：WBC：5.53×109/L，N：71.5%，L：21%，PLT：428×109/L，HB：117g/L；生化全项：谷丙转氨酶（GPT）：191.8U/L，谷草转氨酶（GOT）：64.6U/L，γ-谷氨酰基转移酶（γ-GT）：356U/L，碱性磷酸酶（ALP）：223U/L，白蛋白（Alb）：22.93U/L，心肌酶、电解质等均正常；血气分析：PH：7.46，PaCO2：37.5mmHg，PaO2：271.8mmHg；X-rag：左肺片状阴影有所吸收，右肺中叶阴影略有进展。刻下：精神倦怠，自觉憋气改善，但活动后仍气促。纳寐尚可，偶有胃胀满感。喜热饮，大便不爽，日1次，小便调。舌淡红胖大有齿痕，苔厚黄腻，根部尤甚。
　　根据本病的临床特点，第15天为SARS治疗的关键时期，且目前胸片有所变化，为求进一步治疗，组织了中医专家会诊。
　　二、病例讨论
　　马融主任（一线主管医师，天津中医学院第一附属医院儿科）：
　　患者5月13日开始发热，左肺出现小片状阴影，始用甘露消毒丹合藿香正气散后热势稍减。用激素后已连续4天体温正常，目前的关键在于逐步撤减激素，同时防止肺部渗出加剧，造成病情反复。考虑体质较弱，已用冬虫夏草10g，西洋参15g，黄芪10g，水煎服，用后喘憋症状明显改善，精神也有好转，食欲增强。我们认为可继续使用，以扶正益气，增加免疫力。
　　刘贵颖主任（天津中医学院第一附属医院呼吸科）：
　　目前，防护措施使临床观察受到一定约束，加上长期使用西药（大剂量激素、抗病毒药），使表现出的症状难以反映病情，造成了一些假象，使中医辨证较为困难。所以我认为本病按病理分期治疗比辨证治疗有意义，这样做的好处是排除了西药造成的假象。我将其分为3期：高热期：中毒明显，以清热解毒、宣透、化湿为法；渗出期：应宣肺解热，活血，祛湿化痰；恢复期：可见憋气，动则喘，中医认为是久病入络，痰浊、瘀血阻塞肺络而致虚，单纯按虚喘治疗欠妥。
　　患者体质欠强，用药应结合考虑，不可用太重的药。4号方中的三棱、莪术就不太合适，另外患者憋气、动则气促，属久病入络，痰瘀热毒互结，正处于炎性渗出与纤维化开始的阶段，改用丹参、郁金、地龙、丝瓜络、桃仁、橘络之类，则更能通肺之小络、改善肺循环。
　　卢绍强教授（天津中医学院第一附属医院急诊科）：
　　一、根据患者目前情况（呼吸次数<30次/分。吸氧3-5L时，血氧饱和度>93%。肺部无明显纤维化改变等），应属SARS轻型偏重。但另一方面，在病程中WBC曾急剧下降，淋巴细胞1×109/L，所以病情并不简单。
　　二、对于本病激素的用法，目前意见并不统一。激素多用可致二重感染，同时降低免疫功能。如CD4、CD8均降低，但又不宜骤撤。建议以CD4、CD8作为激素减量的指标：如CD4值尚可，激素可不骤减。CD4值极低则可考虑激素快速减量。一般讲，减量宜缓，一开始就减1/3量，减量速度有些过快，该患者现用量120mg，最多减20mg，待稳定后再减，以防止肺纤维化的出现。
　　三、患者吸5L氧时，SaO2为99%，进食时血氧饱和度为93%，均在正常范围。宜降低给氧量。给5L氧已无必要，3L即可。（马融主任：现已减到3L）。且呼吸机氧分压不要>150mmHg。若血气分析：中心血氧饱和度—手指血氧饱和度>5（饱和度间隙），才考虑出现末梢循环衰竭之可能，再增加氧分压。
　　四、现患者血白蛋白22.93g/L，偏低较重。因感染大量消耗白蛋白，所以白蛋白是抗感染之必需，感染危象指征之一即白蛋白降低。同时白蛋白偏低也不利于抑制肺纤维化。故必须给予白蛋白，剂量为20g/d，使外周血白蛋白升至30～35g/L。患者目前总蛋白76.17g/L，白蛋白22.93g/L，球蛋白52.24g/L，白/球比值严重倒置，已具备肺纤维化的物质基础，出现肺纤维化的苗头，故必须停用丙种球蛋白。利巴韦林细胞毒性强，有害无益，应该停止，而抗病毒中药有优势。
　　五、个人认为对于SARS，早期诊断应十分重视胸片的进展，而到后期则不应单单只看胸片，还需要更多的结合临床，综合进行分析。至于其病理则为SARS病毒感染导致免疫功能降低所致，中西医结合疗效较好。中医治疗早期可清热解毒，后期宜活血化瘀，因这两类中药均具有增强免疫功能、抗凝、扩冠、解毒等功效。
　　牛元起教授（天津中医学院第一附属医院内科）：
　　我认为中医治疗的实质就是要恢复被打乱的物质信息网络。具体的说，就是针对机体状态，而非针对致病源。无论清热解毒药、活血化瘀药、涤痰散结药、益气补血药，均可提高人体免疫力，间接起到抗病毒作用，但不能认为中药是对病毒本身有效。中医治疗向来是整体治疗，所以SARS的治疗不应局限在肺毒范畴内，中医历来不是头痛医头，脚痛医脚。
　　SARS主症为呼吸不利，病位在肺。金实壅塞亦致喘，治疗当以泻肺为主，虽干咳无痰，但实际上痰位较深，难以排出，肺部X片示“白肺”也说明其内有痰浊。但泻肺不是单纯治肺。我意以须通畅中焦，而利上焦为治。因中焦为升降枢机，而肺与大肠相表里，肺气壅实，腑气不通。故治疗可考虑从泻中焦入手，帮助肺气宣发肃降，使邪从下出。
　　现用之千金苇茎合葶苈大枣泻肺汤，主要作用于肺经营分，其主要作用在于排脓。目前上排有困难，故应让邪从中焦、下焦而出，治当从泻中焦开始，藿朴夏苓汤、甘露消毒丹均针对湿热蕴郁不重之证。壅实重则应利气。患者舌苔厚腻为湿热壅滞，清热利湿、分消走泻、苦辛通降治之则力量不足，故应采用通下之法，方用枳实导滞丸加减（葶苈子15g，枳壳30g，大腹皮30g，生大黄6g，芦根20g，连翘15g，杏仁15g，石苇15g等），以通代化，使郁热随下而去。大便通，舌苔好转，胃脘满胀改善后，去生大黄，枳壳减半即可。
　　现胃肠功能尚差，建议控制饮食，避免膏粱厚味，尤其高热量营养的饮食，以免加重胃肠负荷，也防食复。可通过其他途径，如静滴生脉饮等，增加营养，以保持胃肠道低负荷状态。
　　张大宁教授（天津中医药研究院院长）：
　　目前病情，中焦的症状比重很大。如胃胀满、纳少、喜热饮、大便少、苔黄腻等，均属中焦湿邪壅滞，治时确应兼顾。但肺为主要病位，患者既有肺实（肺部渗出，纤维化倾向），故治当泻肺，如用葶苈子、桑白皮等；同时又有肺虚（动则气促），故治宜攻补兼施。我认为补肺气最好的药是冬虫夏草，同意前面马教授的观点。
　　魏玉琦教授（天津中医学院原温病教研室主任）：
　　患者现已接近进入肺纤维化期。热病初期多为无形邪热之患，发展到一定阶段（极期）就有可能由无形病理转化为有形病变。SARS病位在肺，其病机从中医角度认识多视为火郁蕴毒，敛液成痰，可出现结胸之证。至此已不可单纯清解透热外出。治疗除清热解毒以外，应辅以散结之法，处方小陷胸汤加枳实，上中二焦合治，在渗出期结合此方较为适宜。此外，患者邪毒深入营血，应凉血解毒，原方中三棱、莪术系破血化瘀之品，用之欠妥，似改为赤芍、牡丹皮等，即选半个犀角地黄汤之义。而肺纤维化初期，白芥子祛痰、化湿，可减少渗出，延缓肺纤维化，原方白芥子10g量小，应将量加大至30g为宜；芦根、茅根治疗热病即可透邪又可生津，亦可加量至30g。同意牛教授的观点，饮食调养是热病康复的重要环节，应防止热复，饮食宜清淡。
　　温病理应禁补，患者舌苔厚腻与服用黄芪、西洋参是否有关？建议是否停用黄芪、西洋参为善，防其有碍透邪。但可单用冬虫夏草，气阴双补，增强免疫力。以上所言，仅供参考。
　　黄文政教授（天津中医学院第一附属医院肾科）：
　　应以治疗SARS本病为主，其他脏器的损伤是可逆的，不能本末倒置。同时也要照顾到其他基础病，不能治一经损一经。根据中医辨证，患者为湿邪困脾，以湿为主，如纳呆、腹胀满，喜热饮、大便不爽，苔厚腻等。肺虚为表面现象，实质为湿浊、痰浊阻肺。故基本同意牛教授、魏教授的观点，治当调理中焦，化湿祛浊为主，不宜过补。用药应根据病人的具体情况而定，千金苇茎方通肺络，桑白皮泻肺气，葶苈子泻肺水，可用。需增加涤痰散结泻饮之品，可用川椒目，其为泻肺祛痰饮之佳品。祛顽痰白芥子、皂角也可考虑。口服补药可加重中满，应当停用。同时也不能过泻，应掌握好剂量。可静滴生脉饮加西医支持疗法补其正气不足。
　　张洪义教授（天津中医学院中医系）：
　　患者平素体弱，该患者目前的主要矛盾为痰瘀交阻于络，余邪未尽。治疗宜清肃，不宜宣发，以清、淡、化为原则，不宜进补。故扶正应改液体静脉给药，不能口服补药黄芪、西洋参、冬虫夏草均不可再服。同意用小陷胸汤加枳实导滞丸，剂量要大，但不要停留于一法一方，须密切观察病情，及时调整治疗方案。
　　肖照岑教授（天津中医学院温病教研室主任）：
　　叶天士指出热病传变神速。此为SARS中期，发热已被激素压下来，但温热疫毒未减。舌苔黄腻，可能与用补药有关，故仍不可掉以轻心。其病理变化为湿阻热蕴、气郁血瘀兼有气虚，治法则宜清热化湿、行气化瘀、益气。根据广州的经验，早期用活血化瘀、软坚散结之品对减少渗出、防止肺纤维化有益，提出可用仙方活命饮。我认为在此基础上可加浙贝母化痰软坚；加赤芍、丹皮、紫草化瘀软坚，以防止肺纤维化。应减去破气之三棱、莪术。在本阶段不宜进补，一种补药也不用。
　　张伯礼教授（天津中医学院院长）：
　　目前是治疗SARS的关键阶段。住院患者多在中后期，治疗上存在三个共性问题：1、肺渗出难以控制。2、激素撤减困难。3、脏器损伤。西医认为治疗棘手，而恰是中医药治疗的切入点和优势所在。前一阶段我们制定了天津市的中医治疗SARS方案，疗效较好。本例患者经前一段治疗，先用2号方即甘露消毒丹合藿香正气散，后用4号方即千金苇茎汤合葶苈大枣汤，病情尚属稳定。按照SARS发展的特点，第1周发热，7天后以肺渗出为主，第14天是转折点，是进一步渗出，还是吸收好转，现在是关键时期。此期胸片的变化非常重要，改善则预后较好，扩大则病情转重，最近我们诊治的一批SARS患者，预后好坏多由此时分道扬镳。而本病错综复杂，往往出现症状和病情不一致、病情和实验室指标不一致、实验室指标与预后不一致，对此切不可掉以轻心。
　　香港一患者尸检，肺重是正常肺的3倍，水肿并伴有血性渗出。虽然不咳痰，但痰栓十分广泛，肺的弥散功能减退。根据前一段我们的经验，发热相对容易控制，而对渗出这一病理阶段，尚无成熟办法。渗出为免疫反应过度所致，激素有一定效果，但激素是双刃剑，其副作用也很重。大量使用激素使激素的受体减少，激素量虽然增大但起不到相应的作用，而其副作用却不减少，副作用往往是致命的。炎性渗出，造成缺氧，由于肺泡透明样变，弥散功能减弱，吸氧只能解决部分问题。氧流量过大，浓度过高，也会造成氧中毒及损伤，因此吸氧应适度。患者相关酶升高是细胞膜及线粒体损害的标志，冬虫夏草、西洋参则可改善细胞缺氧状态，具有保护细胞膜及线粒体作用。
　　总结各位专家意见，治疗建议如下：病程已15天，抗病毒药利巴韦林应该停用，白蛋白过低，球白倒置，应抓紧补入白蛋白，20g/天，停用丙种球蛋白。间断吸氧，流量控制在3L。
　　至于中药，可静滴生脉注射液，仍可口服冬虫夏草，同时活血化瘀药的使用不能迟疑，可静滴化瘀通脉注射液。
　　SARS疫毒，邪恋气分，搏留中焦，易致绵延。三焦为气机通道，三焦之用，本于中焦。治疗宜通畅中焦，使邪从下去，助肺宣发肃降、疏散瘀浊。处方：芦茅根各30g，石苇30g，白芥子15g，桃仁10g，葶苈子15g，生大黄6g，大枣10枚，桑白皮10g，炒莱菔子30g，黄芩15g，冬瓜子30g，杏仁10g，连翘10g，2剂，水煎服。
　　1.治疗结果
　　5月30日，已停利巴韦林、丙种球蛋白，甲强龙减至50mg，每天2次。上述方剂服药3d后，可从床上坐起。胃脘胀满消失，胸闷、憋气减轻，但口苦。大便软，一日二行。舌苔厚腻已见消退，但根部仍有厚腻苔。
　　体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸21次/分，不吸氧时SpO296 %，吸3L/分氧，SpO299 %。实验室检查：血常规：WBC 8.72×109/L，N：60.6%，L：28.9%，PLT：409×109/L。生化全项：谷丙转氨酶（GPT）：93.6u/L，总蛋白：68.43u/L，白蛋白：38.60u/L。肺片双侧阴影均有吸收。
　　上方减去炒莱菔子、连翘，枳壳减至20g，生川军改为熟军6g，加苍术12g、黄连8g、浙贝15g、丹参15g，继服方剂。
　　6月2日，病情进一步好转，肺片双侧明显吸收，下床活动仍有气短、乏力，舌苔薄黄。静脉滴注生脉注射液60mL/d，上方去黄连、苍术，加白蔻仁10g，焦山楂12g，继续服用。专家组会诊意见：患者近日可携药出院。B16

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好