《伤寒论临床研究》与《伤寒论诠解》——麻黄汤（节选）

    太阳病，头痛发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤
主之。  (36)
麻黄汤方：
  麻黄二两，去节  桂枝二两，去皮  甘草一两，炙  杏仁七十个，汤去皮尖
    上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，复取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。

《伤寒论临床研究》
本条是太阳伤寒的证治。
    “恶风”：在此是与“恶寒”的互词，即是恶寒。桂枝证亦有用“恶寒”者，参考12条，要看全条的全面情况，且勿死专一证。
    “身疼腰痛，骨节疼痛”是寒伤于经络之气流通受阻，不通则疼。
    “喘”为“无汗而喘”，是风寒客于外表，肺与皮毛相表里，所以外感有咳喘。即风塞阻塞了皮毛之窍。使皮毛肌腠气机不通，则以喘代偿之。
    “无汗”寒伤营，而将邪气关闭于内，故不汗出，卫气阻而产生上述症状。对这种外感风寒的表实证，治疗则宜“辛温发表”用麻黄汤。这种太阳伤寒的病机，若为太阳中风主“开”，则汗孔洞门开；太阳伤寒为“阖”，则是无汗邪闭于内。
    脉象：本条未讲，因是伤寒可知脉象应是浮紧。
    麻黄煎法：古人先煎麻黄，去上沫纳诸药，现在已去消这一点，不按古法煎亦有效，故去消了。
    药量：因麻黄为主，故麻黄桂枝甘草之此为3：2：1。杏仁在本方中为利肺气而透表，其量为6．0~10．0克，而不能大于君药。
    总之，此为阳证，实征、表证、寒邪所致。其治疗之法为去风寒，要通过人的正气，有汗用桂枝，无汗用麻黄发之。本条应与第3条连起来，前者有证未提方，后者有方要连前证，前后互参可得全貌。
    麻黄汤的发明，为后人的“辛温解表法”奠定了重要基础，但近年来，本方虽为课堂中辛温解表法的代表方剂，临床应用又有逐年减少之势。究其原因较多：其一，多数认为麻黄汤猛峻不可轻易动用；其二，辛温解表方药的不断增加，大有逐渐取而代之势；其三，对四时外感治疗代表方药，有春用银翘，夏用香薷，秋用杏苏，冬用麻黄之说，使临床医生只于冬季有麻黄汤证时，方可慎重使用，其四，《金鉴》有：“一日太阳，二日阳明，三日少阳”的传经顺序之说，使临床医师在外感治疗过程中，对发病二三日以上即或有麻黄汤证，亦不得不小心从事等等，致使应用麻黄汤的范围越来越小。余观之，对上述看法不可片面理解，中医的历来传统，应为“有是证用是方”的经验总结是辩证论治的重要组成部分，要多方面综合全面考虑，才能做到不失病机。就伤寒论本身来讲，第46条明确指出：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗……”，仍用麻黄汤治疗，兹举几例以供参考：
例一，九月暑季亦有麻黄证：
    患者王x x，女性，17岁，1977年9月15日初诊。昨天开始恶寒发热，无汗，全身骨节肌肉疼痛，轻度咳嗽，少量白痰，观其舌苦薄白，舌质稍红，脉象浮紧而数，体温38．1度，查血中白血球8.OOO／立方毫米。病发于睡眠着凉，处以麻黄汤加味：
    麻黄10.0克  桂枝6.0克  杏仁10.0克  甘草6.0克  苏叶l0.0克  芦根15.0克
每日煎服1剂。8月17日第二次来诊云：服药后当天下午汗出热退恶寒消，翌日体温下降至37.0度，只稍遗有轻度咳嗽，余证消失而愈，脉象转为缓和，体温36.6度，随改与少许止咳祛痰药为之善后。
例二，发病五日仍有太阳伤寒表实证：
    余于1976年1月5日，治刘x，女性，年20余(参考《伤寒论脉法研究》，第12页，科技文献出版杜重庆分社版，1980年8月)。患者已感冒五日，曾用复方阿斯匹林等解热药不效，体温38.0度许，仍无汗怕冷为甚，头晕，全身关节疼痛，舌苔薄白，脉象浮紧，遂于麻黄汤加味：
  麻黄10.0克  桂枝10.0克  杏仁10.0克  甘草6.0克  浮萍10．0克  芦根24．0克  麦冬10.0克
    嘱共归后立即煎服，覆取微汗出，药后一剂而愈。
例三，太阳伤寒初期表寒重者，加重辛温：
    朱x x，男性，39岁，助理工程师，1981年3月24日初诊。
自前夜外出着凉，昨日开始恶寒发热，无汗，周身疼捕，头痛，骨节疼痛，腰酸而痛，全身肌肉因痛而无力，仍恶寒甚；鼻流清涕较多。既往于10年前有肺结核史。9年前有溃疡病史。舌苔薄白，舌质稍红，脉象浮紧，体温37.8度。体形瘦高，心肺，腹部，四肢均无其他阳性体征。遂诊为“感冒，太阳伤寒”，表寒实偏重，舌红体瘦，素体阴分欠充，急则治标，兼顾其本，用麻黄汤加芥穗，浮萍，葛根为治：
  麻黄12.0克  桂枝10.0克  杏仁10.0克  甘草10.0克  芥穗10.0克  浮萍12.0克  葛根15.0克
    服用1剂后，身及四肢微汗后，而体温降至正常，恶寒发热消失，身痛减轻。服用2剂后只稍遗有腰及身痛，食欲不振，体温未再升高。服用3剂后，诸证消失，食欲转佳而愈。
《伤寒论诠解》
    [解析]  本条论述太阳伤寒表实证的证治。应与第3条的“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体病呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”互参。
    本条提出有头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛，恶风、无汗、气喘等八个证候，因是伤寒的病变反映，治以麻黄汤，故称之“伤寒八证”或“麻黄八证”。这八证中，概括起来可分为诸痛、寒热与无汗而喘三组。中风为风邪伤卫，伤人较浅。伤寒则为感受寒邪，因寒性凛冽，故伤人较深，可由卫透营，足以外闭卫阳内伤营血。寒性凝滞收引、主痛。寒邪袭表，使营血运行涩滞不畅，经脉筋肉拘紧，故见诸痛。头痛为“头项强痛”的省文，身疼与骨节疼痛并不相同，故当分别辨析。头项、腰脊是太阳经脉循行之处，寒伤太阳，经输不利，所以头项作痛，腰脊疼痛。正如《灵枢*经脉篇》所云：“膀胱足太阳之脉，……是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛腰似折。”筋主束骨而利机关，太阳“主筋所生病”，故太阳感寒则骨节疼痛。“恶风”是恶寒的互词，和前第3条合参，知为伤寒必见证。因寒为阴邪，最易伤人阳气，卫阳被伤，因此必恶寒。寒主收引闭敛，全身毛窍腠理为寒邪所闭塞，所以无汗。卫阳之气被闭郁而不得宣泄，所以发热。肺合皮毛而主表，表闭无汗，影响肺气的宣发，故作喘。“无汗而喘”既提出了两个单独的证候，也揭示了无汗与喘的因果关系，即无汗是造成喘的原因。而一旦汗出表解，则肺气自可宣降，而喘也自平。同时“无汗而喘”也便于和肺热的“汗出而喘”相鉴别。本条详于证而略于脉，从第3条可知，太阳伤寒应见浮紧之脉，且寸关尺三部均应浮紧，方属太阳伤寒正证。治当发汗散寒，唯麻黄汤可胜此任。
    麻黄汤为发汗散寒解表逐邪之峻剂，是治疗太阳伤寒的主方。麻黄发汗散寒，开毛窍，启闭平喘。桂枝通阳，助麻黄以发散风寒。杏仁利肺平喘，并助麻桂解表发汗。甘草和中护正。用此方，应恰当掌握药量的比例，一般情况以麻黄：桂枝：甘草=3：2：1为宜，若比例不当，则可能影响发汗解表的治疗效果。本方发汗力强，药后只需温复即可发汗，不必啜粥。其他注意事项、发汗要求与禁忌，与桂枝汤同。煎药时要注意先煎麻黄去上沫，以免令人心烦。
    典型的麻黄汤证在北京地区并不多见，此方在临床上用之较少，这也是事实。但我国幅员辽阔，气候各异，特别是在高寒地区，正伤寒证却并不少见，故不可轻易废弃此方。此外，从本条可以看出，麻黄剂治疗诸痛是有效的，特别适用于治疗寒性的疼痛。如用于治疗痹证疼痛的小续命汤、桂枝芍药知母汤等，都有麻黄。还可看出，麻黄剂治喘也有卓效，除麻黄汤以外，小青龙汤，麻杏甘石汤以及后世的定喘汤等治喘效方，都以麻黄为主。现代医学用麻黄素治喘，而早在一千七百年前的《伤寒论》中就已经广泛地使用麻黄来治喘了，这是了不起的贡献。另外，麻黄剂还能治疗一些由于寒邪闭塞而引起的病证。如曾有医案记载某医治一患太阳伤寒证的难产妇人，投麻黄汤一剂，随之汗出而婴儿落生。说明此难产可能与寒邪闭塞，营卫气血不畅有关，发汗使寒邪去，闭塞开而胎儿自娩。由此可见，即使在伤寒很少见到的北京地区，用麻黄剂治疗感寒所致的疼痛，多种喘证以及因于寒邪闭塞所引起的其它病证，还是大有用武之地的。

   36.太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。
《伤寒论临床研究》
  本条为太阳阳明合病、喘而胸满者禁下.
    “太阳与阳明合病”，不利，不呕。“喘而胸满者”，是因喘之邪实不能疏表，阳气不通故喘，因而此处可知为无汗出。
    “胸满”，21条有因下而脉促胸满，用桂枝去芍药汤。此条胸满是因外邪内陷不得汗，故喘而胸满，很象结胸，如结胸已成则应下之。此“喘而胸满”要和结胸有所区别，不能误用下法，而宜麻黄汤。因为表邪盛，表现于喘而无汗。参考235条：阳明病脉浮无汗而喘者，不可下，也宜麻黄汤。因为无汗而喘是太阳表证。参考35条则更可以知道无汗。
    虽然脉促胸满是接近阳明病的表现，结合235条互相参考，文中强调指出，“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤”，就进一步提示我们：“胸满者”是太阳表邪末解，即将入里而犹未入也。
    以上诸条，言“喘”者为数不少，应予鉴别：“汗出而喘”恶寒而喘，是风塞的，桂枝加厚朴杏手汤证。
    “喘而胸满”，胸满是稍有里证。如有腹痛而便硬，脉不浮而沉实有力，为病在里宜下。如脉浮者，不可下，无汗者用麻黄汤。
    “无汗而喘”35条及36条，是太阳伤寒宜麻黄汤。
    “喘而汗出”恶风者用桂枝汤，是表证。不恶风是里热，如34条下之后，“喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之”，用其辛凉解表加清里热。
    总之，鉴别“喘”时，可参考其有汗否?胸满否?脉浮否?及有无协热利等全面思考，就不致发生差错。
    本条所述是表邪壅肺，故喘而胸满，麻黄杏仁同用，有宣肺降逆之功，所以用麻黄汤。
    32、33、36条均为太阳阳明合病而偏于太阳，因热盛于表不得外泄，转而被迫入里。里气扰动，下夺则发生腹泻，上逆则发生呕吐，犯于肺则发生喘、及于胸中则满闷。此3条症状虽各不同，但都偏于表证则相同。故治疗时均宜解表为主，表证除，则里证亦即随之而消失。
此处言“宜麻黄汤”，而不言“麻黄汤主之”，是说明“宜”与“主之”是不同的。“宜”是“可以用”的意思，不如“主之”更确切些。
《伤寒论诠解》
  [解析]  本条论述二阳合病，重在太阳的证治。
    太阳与阳明经表之证同时存在，当邪气重在阳明时，则见自下利或不下利但呕之证，治疗用葛根汤或葛根加半夏汤，已如前述。本条讲的是病变重点在于太阳。太阳邪盛，表气闭郁使肺失宣降故见喘。肺气不利，因而胸满。本证矛盾的主要方面是太阳之气被郁，故用麻黄汤发汗散寒启闭则可取效。由于肺与大肠相表里，肺失宣降，亦可影响大肠腑气不利而见大便不下。但并不能因此而用下法，因证见胸满而非腹满，故非里实，如误下，则往往导致表邪内陷而生变证。
    同是太阳与阳明合病，由于病变重心不同，则遣方用药亦不同。重在太阳以喘为主者，用麻黄汤；重在阳明经表，以下利为主者，用葛根汤。界限分明，不可混淆。

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