《伤寒论诠解》与《伤寒附翼》——桂枝汤

  《伤寒论诠解》
    （13）太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。
   
    桂枝汤方：
桂枝三两，去皮  芍药三两  甘草二两，炙  生姜三两，切  大枣十二枚，擘
    上五味，口父咀。[赵本有“三味”二字]以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温复令一时许，遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪，臭恶等物。
[解析]  本条补充了太阳中风证的脉证并提出治法。
    “阳浮而阴弱”，既指脉象，也言病机。从脉象来讲，阳指浮取，阴指沉取。风伤卫，表有邪，故其脉轻取见浮；自汗出，为营阴伤，故其脉沉取弛缓而见弱，这正是中风证典型的浮缓脉象。从病机来讲，风阳之邪伤于表，卫阳之气抗邪而盛干外，则发热在所难免，故曰“阳浮者热自发”；卫不固营，风性疏泄，使营阴外泄而为汗出，汗出则营阴更弱，故曰：“阴弱者汗自出”。“啬啬恶寒”，形容恶风寒怯弱畏缩之貌；“淅淅恶风”，形容恶风寒如凛风冷雨骤然吹淋其身之状，此皆为风邪伤卫、卫外功能失调的表现。“翕翕发热”，形容热在浅表有如着衣复被之热，故为表热的特征，与里热内出之蒸蒸发热不同。肺主气，外合皮毛，开窍于鼻，风邪外束而上壅，致肺气不利，则鼻道塞而时通，故作鼻鸣，并常伴流清涕，不辨香臭等证。若表气不和，影响及胃，里气上争，胃气上逆，则又可见“干呕”之证。鼻鸣、干呕只是太阳中风的或见证，而本条所列举之发热。自汗、畏恶风寒、脉浮缓，才是太阳中风的主要脉证。
   
    太阳中风当治以桂枝汤。所谓“主之”即此证对此方，信任施用，不须顾虑，有非此方不可之意。
    桂枝汤由五味药组成。桂枝与芍药应等量，若桂枝量大于芍药，则名桂枝加桂汤；若芍药量大于桂枝，则名桂枝加芍药汤，三方主治各不相同，故用药剂量当审慎，不可违其用药之宗旨。
    方中桂枝辛甘发散，解肌祛风，温通卫阳，以解卫分之邪。芍药酸苦微寒，滋阴和营，以固护营阴。二药相伍，于发汗之中有敛汗之旨，于和营之中又有调卫之功。生姜辛温，佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平，据《神农本草经》载，有“安中养脾”“补少气、少津，身中不足”的功能，在方中它能佐芍药补津液而养营阴。甘草甘平，调阴阳，和中州，安内以攘外。配桂姜辛甘合化为阳以助卫气，配芍 枣，甘酸合化为阴以滋荣阴。五药配合，则具解肌祛风、调和营卫，发汗止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪的功效。
    方中桂、姜、枣、草均为食品中之调料，有开胃口，增食欲，健胃气的作用。因此，桂枝汤确有调和脾胃之功，且通过调和脾胃以达到滋化源、调气血、和阴阳，调荣卫的作用。可见本方在外可解肌祛风，调和营卫，在内可调和脾胃、气血、阴阳，所以无论外感、内伤均可应用。如其可治外感所致之营卫不和，亦可疗内伤所致之营卫失调；加芍药、饴糖可温中补虚和里缓急，治虚劳腹痛；加龙骨牡蛎，可交通心肾、交通阴阳，治男子失精、女子梦交；又如加葛根、加厚朴 杏子、加人参、加附子，加芍药，加桂枝、加大黄，以及去桂枝、去芍药等等，略予加减，则不仅可以治疗太阳中风的许多兼证，而且又可主治它经的一些病变，可以说是左右逢源，使用范围极广。
    凡病，不外阴阳失调。其治疗原则，总是察阴阳所在而调之，以平为期。本方滋阴和阳，调和营卫气血，合法度、守原则，无愧仲景将其列于众方之首，柯韵伯称之为“群方之魁”，这既体现了作者治病从调和阴阳着手的学术思想，也体现了作者伤寒与杂病同论而不可截然分开的学术观点。
    方后所注之煎服法及禁忌甚详，也至为重要。本着详于前略于后的原则，对以后诸方的煎服法均有一定的参考阶值。
    “（口父）”，是用牙咬碎；“咀”，是品尝滋味。“（口父）咀”在此指将药破碎，以便于煎出有效成份。煎药当用微火，以水七升，煎取三升，去药渣，每次温服一升。服药后要大口喝热稀粥一豌，一则可借谷气充汗源，一则可借热力鼓舞卫阳驱邪从汗解，此即所谓“助药力”之法。然后复被静候待汗。发汗的要求是：以“遍身漐漐，微似有汗者益佳，不可令如水流漓。”漐漐，汗出貌。似，嗣字之假借，续也，就是说发汗要发小汗，汗出要周遍和持续，这样才能达到祛邪的目的。若发大汗，使病人汗出如水流漓，则邪不出而正气伤，故谓“病必不除”。若一服汗出病解则不需再服药。若不汗出，依上法服第二次药，仍不汗，缩短间隔时间再服第三次，在半天内服完三次药。病重者，还可日夜连续用药，随时观察。一剂服完，病证未去，还可再服，直至服二三剂也没有什么不可。所忌食物，则多属生冷、油腻、不易消化或对胃有刺激的食品，因其伤害胃气，有损清阳之气故列为禁忌。这也反映了张仲景在临床治疗的各个环节均重视“保胃气”的学术见解。
    （14）太阳病，头痛发热，汗出恶风者，桂枝汤主之。
[解析]  本条进一步扩大了桂枝汤的治疗范围。
    文中冠以“太阳病”是泛指一切表病，无论中风、伤寒、已治，未治，甚或其他表证，只要见到头痛发热，汗出恶风，便是桂枝汤的适应证，即可使用桂枝汤。这样就使桂枝汤的使用范围不仅仅局限于太阳中风一证，而可以更加广泛地应用。但必须坚持辨证论治的基本原则，有是证，才能用是方。
    如曾治一老年，久患荨麻疹，周身苦痒，影响睡眠。曾服凉血、清热，疏风、燥湿、解毒之药多剂，未见功效。诊其脉浮而缓，问其证，除身痒之外，还有怕风，发热，出汗等证。遂用桂枝汤原方，嘱药后啜热粥，温复取汗。果然药后汗出疹退，脱落皮屑甚多，从此而愈。
    柯韵伯说：“此条是桂枝本证，辨症为主，合此症即用此汤，不必问其为伤寒、中风、杂病也。”是深得仲景旨意之谈。他常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢等病而见上述证候者，则每每“随手而愈”。
《伤寒附翼》
    此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣乾呕等病，但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗为主耳。桂枝赤色，通心温经，能扶阳散寒，甘能益气生血，辛能解散外邪，内辅君主，发心液而为汗。故麻黄、葛根、青龙辈，凡发汗御寒者咸用之，惟桂枝汤不可用麻黄，麻黄汤不可无桂枝也。本方皆辛甘发散，惟芍药微苦微寒，能益阴敛血，内和营气。先辈之无汗不得用桂枝汤者，以芍药能止汗也。芍药之功，本在止烦，烦止汗亦止，故反烦、更烦，与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药，即建中之剂，非复发汗之剂矣。是方也，用桂枝发汗，即用芍药止汗生姜之辛，佐桂以解肌，大枣之甘，佐芍以和里。桂、芍之相须，姜、枣之相得，阴阳表里，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。甘草甘平，有安内攘外之功，用以调和气血者，即以调和表里，且以调和诸药矣。而精义尤在啜稀热粥以助药力。盖谷气内充，外邪勿复入，热粥以继药之后，则余邪勿复留，复方之妙用又如此。故用之发汗，自不至于亡阳；用之止汗，自不至于贻患。今人凡遇发热，不论虚实，悉忌谷味，刊桂枝方者，俱削此法，是岂知仲景之心法乎?要知此方专治表虚，但能解肌，以发营中之汗，不能开皮毛之窍，以出卫分之邪。故汗不出者，是麻黄症，脉浮紧者，是麻黄脉，即不得与桂枝汤矣。然初起无汗，当用麻黄发汗。如汗后复烦，即脉浮数者，不得再与麻黄而更用桂枝。如汗后不解，与下后脉仍浮，气上冲，或下利止而身痛不休者，皆当用此解外。盖此时表虽不解，腠理已疏，邪不在皮毛而在肌肉，故脉证虽同麻黄，而主治当属桂枝也，粗工妄谓桂枝汤专治中风一证，印定后人耳目，而所称中风者，又与此方不合，故置之不用。愚常以此汤治自汗、盗汗、虚虐、虚痢，随手而愈。因知仲景方可通治百病，与后人分门证类，使无下手处者，可同年而语耶？
    羊角锤：两原文对比《诠解》分析更加详细透彻，我认为美中不足的是辩脉这段“从脉象来讲，阳指浮取，阴指沉取。风伤卫，表有邪，故其脉轻取见浮；自汗出，为营阴伤，故其脉沉取弛缓而见弱，这正是中风证典型的浮缓脉象”。原文“阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出”。我认为这段是说病机的，并非说脉的：‘卫阳浮，不得外泻，热自发；营阴弱，不能固守，汗自出’更好理解。而且 脉 轻取浮、重取沉，左为阴、右为阳。以浮为阳，以沉为阴似乎不妥。
:em03:

先生解析的甚好
不知：“以浮为阳，以沉为阴似乎不妥。”有何不妥？
另问：“若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许，令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之。服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三剂。”
是以太阳中风所言吧，这种病人何故一直不汗呢？二剂后可否加大剂量服之？

  原文“阳浮者，热自发~~~”若以浮为阳，就成了‘脉浮，热自发，脉沉弱，汗自出’这样整段就成了对症状阐述，不在有对病理的论述了；“阳浮阴弱”则没有存在的必要了，古人惜字如金，经典之作不可能出现这种累赘想象。当然 浮主表、表为阳，沉主里、里为阴 也是对的，只是用在这不合适。
  人是有体质差异的，啜粥，缩短服药间隔时间，意在于此。我认为一次大量给药，不如多次足量给药效果好，而且大量给药副作用更加明显。

羊先生的论述精辟得当.