从猪苓汤个案辨其病理机制——李国栋

  从猪苓汤个案辨其病理机制——李国栋

患者许某，女，66岁。初诊时间，2011-6-9-8.20
患者自诉：昨天下午腹泻一次，夜间水泻三次色黄，0时前后恶寒甚，覆被2条(测体温39.4℃),后微有汗，心烦不眠，口渴欲饮，今晨腹泻一次。不呕，小 便少、色黄，头不痛，腹不痛，晨起时不恶寒，无汗。刻诊体温39℃,舌暗红降、苔少，脉数微浮右尺沉弦，心率108次/分。
辨证：阴血不足、下焦水热互结证（少阴少阳合证）
治法：育阴清热利尿（清利少阳，滋补少阴）
方药：猪苓汤方
处方：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各10g，2剂水煎服，日服1剂。
煎服法：每剂药以水800毫升，煮取400毫升，去渣，再放入阿胶置火上溶化，分三次温服。
医嘱：不要服其它退热药，因为此病本为血不足，发汗会伤血，恐延误病情。
下午5点电话联系，病人家属告知，上午10点半服药前腹泻一次，下午腹泻一次，下午测体温37.5℃，不想吃饭。
6月10日上午病人电话告知：昨夜无大便。今晨大便一次较稠，测体温36.9℃，精神好转，想吃饭了。患者说：“没有想到好的这么快。”
嘱咐其将第二剂药服完。有什么情况随时联系。
病案分析
夜间恶寒发热、下利、心烦不眠、渴欲饮水，此为病在血分(亦可认为是少阴病)。恶寒发热，无头痛、鼻塞或肢体疼痛，则其病位不在表部，故其下利属里。里部 病证，若为阳明病证，则不当恶寒，且阳明证下利稀水，当为量少色青。若为太阴病证，不当有心烦口渴。故此证下利心烦，当为热在少阳。尿少尿黄而口渴欲饮， 为下焦有热，热与水结。下焦热与水结、小便不利者，亦有病在气分之五苓散证。而此证为病在血分，必属猪苓汤证。其病机为少阴血弱，血行不利。血行不利，则 变为水邪。水邪停蓄下焦，阻遏气机，与血弱之热互结，故郁而发热。发热是正邪分争的表现。正与邪争，欲祛邪出外。然下焦水与热结于膀胱，邪热不得从小便 出，故而下利从大便而出。因其人素体血弱，复下利又伤阴血，下利伤血，其人血更不足。血虚则热，故虽下利，而阴阳不得和，其病不得解。
此证病理机制为，本为少阴血弱，血弱而郁，郁而气强，故表现为少阳发热（少阴发热的特点为下利清谷，恶寒踡卧）。少阳不可汗、下，故以滑石清利下焦湿热， 阿胶滋补少阴血弱，猪苓、茯苓、泽泻清利下焦蓄水。此育阴清热利水之法，乃为顺其病势而治。此治法，使少阴血弱得补，膀胱蓄水得利，少阳郁热得清，则邪去 正安，阴阳得和，其病得解。
《伤寒论》 之猪苓汤证是下利六七日，表现为少阴不足，心烦、不得眠者，以猪苓汤主之。而此病案，是在下利当日，表现为心烦不得眠，是否为猪苓汤证呢？要点在于：小便 不利，下利而渴，此渴为少阴不足合少阳郁热之渴，故有心烦不得眠之见证。若为厥阴之渴，则为汗出而渴之五苓散证。五苓散证的特异证是“消渴”、“烦渴”、 “水入则吐”，其病在气分，热在厥阴，故口渴甚。猪苓汤证的特异证是“渴欲饮水”、“心烦、不得眠”，其病在血分，累及少阳，故口渴不甚。猪苓汤证血虚而 热，虚热扰心，故而“心烦、不得眠”。所以，不论是下利一日，还是下利多日，只要出现下利而渴，小便不利，无汗或汗出不多并心烦不得眠者，就是猪苓汤证。 “心烦不得眠”，是猪苓汤证的特有证。这也是“但见一证便是”，与他证区别的要领。
猪苓汤证之下利病证的转归，难以由自下利而使其阴得平（说难以，是说不是绝对不能达到阴阳自和。亦有此猪苓汤证患者，在自下利十余日后，而下利自止。这是 笔者曾目睹一位病此证者，西中都医治不效，但发热退，而下利、心烦不寐不解。病人干脆停药不治，下利反而日见轻缓，后得自愈），其病得解；此证更容易由下 利而日伤其阴，阴损及阳，而变为阴阳两虚之少阴病证。
此病证之所以也可以认为是少阴病，是从得病时间上来认定的。少阴病的病时是“从子至寅上”。此患者也是在夜间0时前后发热恶寒甚，病时属少阴。患者虽然是在阳明时开始腹泻，但是开始腹泻时，并没有发热恶寒的显著表现，其发热恶寒的时辰是在少阴时，故可称之为少阴病。
少阴病猪苓汤证与阳明病猪苓汤证的不同点是，少阴病猪苓汤证主要表现为“下利……，咳而呕、渴，心烦、不得眠”（《伤寒论》第319条）；阳明病猪苓汤证主要表现为“脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利”(《伤寒论》第223条)。猪苓汤证在不同病时所表现出来的不同脉证，应是古之医家临床观察所得，这给六病辨证，提供了又一条思路。

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