陈大舜中医药内外合治甲亢的思路

吾师陈大舜教授现任湖南中医药大学教授、博士生导师。1983年至1989年担任湖南中医学院副院长，1989年至2002年担任湖南中医学院院长。为国务院学位委员会第4、第5届中医学、中药学学科评议组成员。他是我院最早的4位博士研究生导师之一，迄今已培养中医各家学说、中医内科学的硕士、博士研究生30余名，遍布海内外。其中大多已成为中医院校及各级医院的教学、科研及临床骨干。陈大舜教授从事医疗、科研、教学实践40多年，在国家级、省级杂志上发表科研论文80余篇，编写出版著作13部。获省部级成果奖二等2项，三等3项，全国中医药优秀学术著作评选三等奖1项。以其深厚的学识，梳理典籍，博采众长，师古而不泥古，对中医学理论及前人的经验，在理解和运用上多有独到之处。笔者有幸随师学习三年，对其运用辨病论治的学术思想¨ 治疗甲亢的思路感触良多，现报告如下。


甲状腺机能亢进症(Hyperthyroidism)是指体内甲状腺激素分泌过多所致的机体神经、心血管等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组内分泌疾病的总称。属于中医学的“瘿病”、“瘿气”、“气瘿”、“中消”、“肝郁”、“肝火”等范畴。瘿同婴，婴之义为绕，因其在颈绕喉而生，状如缨，或缨核而得名。临床上以恶热或面部烘热、自汗、心悸不宁、烦躁易怒、乏力消瘦、指舌颤抖、颈前肿大等为主要表现。但古代瘿病并不等同现代甲亢。


1 辨证论治的缺陷


长期以来辨证论治被认为是中医的主要特色，成为中医诊疗特色的代名词，成为评价中医诊疗的价值标准。同时也把证的研究作为中医临床发展方向与走向世界的“突破口”。而中医辨病论治的研究一直处于被疏忽的地位，然而临床内、妇、儿各科能称得上辨病论治典范的单病种寥若星辰，少之又少。随着现代医学技术的发展，辨证论治的缺陷日渐显露，与辨病论治相结合的必要性愈加迫切 。


其一，临床上单凭四诊来辨证可能出现“无证可辨”或辨证依据不足的情况。随着现代医学科学的长足发展，实验室检查及影像学诊断发现了大量仅仅依靠中医传统四诊无法发现的疾病，尤其是缺少主诉，临床表现仅为一、二处不适，症少而轻、时有时无、似有似无，不足以构成辨证所需最低限度的信息量，甚至可以完全没有任何自觉症状的一类疾病。这些疾病是隐匿的、亚临床型的，也就是常说的亚健康状态，只是在献血、体检或其他偶然的情况下才被发现。对这部分患者，由于无“症”可辨，因此难以做到完整而准确的辨证论治。


其二，证型缺乏客观统一标准。中医证型具有模糊、笼统的缺点，迄今并无统一的、权威的、定量或定性的规范化标准，这就导致在一定程度上受到医生个人经验及主观的影响，难以掌握。2002年版的《中药新药临床研究指导原则》(试行)虽然对79种疾病的中医证型诊断标准作出了较详细的规定，但这些诊断标准是建立在对中医证型的传统认识之上而不是建立在临床流行病学调查的基础上，而且其证型有限，不能反映某种疾病的全貌，如甲亢证型就只有痰火内扰、心肝火旺、阴虚阳亢等三种，许多常见证型均不能体现，这使其科学性、可靠性大为降低。


其三，缺少病种特异性及对病的针对性。证的同一性掩盖了病的差异性。例如，甲亢的多食易饥与糖尿病的“三多一少”等症状相似；两者均可表现为高代谢症候群；而甲亢的易激动、失眠、心慌、气短、阵发性出汗与神经官能症、心血管系统疾病易混淆，临床易误诊。若按中医辨证“异病同治”，也许由于缺乏针对性而难以奏效。


其四，不同病种出现相同证型的情况太多，所用处方大同小异，针对病的特异性不强，因而有时疗效不佳。辨证论治是依证候类型确定治疗原则和用药，论上讲应是有益于症状的改善。可是，临床症状的改善并不完全意味着疾病的痊愈或好转，只可以认为是患者的“生存质量”有所提高。例如，甲亢的多食易饥、高代谢征候群、易激动、失眠、心慌、气短、阵发性出汗等临床症状，经过中医治疗以后消失或好转了，但是如果过早停药，其复发率极高。因此，如何恰如其分地评价某些症状减轻或消失的临床意义，尚值得商榷。

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