叶桂络病学说探析

　　叶桂，字天士，号香岩，江苏吴县人。清代温病大家，亦擅长内伤杂病，创建温病卫气营血辨证，提出内伤杂病“久病入络”、“久痛入络”的病机学说。其所创“络病学说”和治络之法，对中医病理学及治则学的发展做出了重要贡献。《临证指南医案》是由叶氏门人华岫云等辑录整理而成，共10卷，以病为纲，分为89门，立法处方熨贴中肯、用药灵活而有法度，并于每门之后均附论一篇，体现了叶氏“络病学说”的学术思想，本文试从《临证指南医案》中探析叶氏之络病学说。


　　1.“络”的生理


　　络脉作为经络的组成部分在运行气血、络属脏腑等主要功能方面，与经脉有其共性，但络脉作为从经脉支横别出、逐层细化的网络，以及作为经脉的分支，而具有布散、渗灌经脉气血到脏腑形体官窍及经络自身的作用。《临证指南医案》指出：“凡经脉直行，络脉横行，经气注络，络气还经，是其常度。”《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”气与血是构成人体的基本物质，人体一旦发生病变，不是出于气就是出于血。故叶氏从气血辨证方面来说“经主气，络主血”，络为聚血之所。


　　2.“络”的病理


　　生理决定病理，经络为全身气血通道，气血为病往往都会影响到经络。络脉多深在脏腑组织之中，凡是发生于经络系统终末段、深入到脏腑机体四肢百骸的疾病，统属于“络病"。由于络脉特殊生理位置及作用，决定了络病病因、病机的繁杂，叶氏也多次强调说：“在经多气病，在络多血病”，“百日久恙，血络必伤”、“久痛入络”、“痛久入血络”。因此，“入络”是疾病发展，病情深重，病位深在之意，而且不但久病入络，新病势急危重者亦可入络，且络病有寒热虚实之分。


　　久病入络、久痛入络   叶氏医案中论曰：“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹，而辛香理气，辛柔和血之法，实为对待必然之理。”由于疾病的失治、误治或病重缠绵而日久不愈，经气之伤渐入血络，络脉失和，血失通利，为痰为瘀，瘀痰并阻络道，而形成“久病入络”的病机。久病入络、久痛入络是疾病发展，病情深重的一般规律。


　　病情深重且发展迅速的外感病可直接入络  在叶氏看来，络病不只是久病可致，即使新病亦可导致络病。如新感六淫邪气、外伤也能人络，伤及络中气血而为络病。如温邪伤人最速，“吸入温邪，鼻通肺络，逆传心胞络中，震动君主，神明欲迷，弥漫之邪，攻之不解，清窍既蒙，络内亦痹。……忆《平脉篇》清邪中上，肺位最高，既入胞络，气血交阻，逐秽利窍，须藉芳香。议用《局方》至宝丹。”


　　从上不难看出，无论新病、久病均可导致络中气血受伤而成络病，而络病一旦形成，其病势则或沉重或缠绵。


　　络病有寒热虚实之别  络病的病因复杂，因体质差异或邪之性质不同而有寒热之别，且久病多瘀、多痰、多虚，其病机多为气滞、血瘀、痰阻。因此，络病的基本特点或为虚或为实，虚则络脉失养，实则阻滞不通，失养与瘀滞皆可致络病。


　　寒主收引，无论是寒邪内侵还是内寒干犯络脉，皆致络脉拘急则不通，《临证指南医案·胁痛》寒入络脉气滞案云：“痛必右胁中有形功心，呕吐清涎，周身寒凛，痛止寂然无踪。此乃寒入络脉，气乘阻逆。”治当辛温缓通。络病属热者，内伤邪热侵犯络脉，致络脉气血不宁为病，如“肝络热胜，血不自宁”等都能成为络病而属热。叶氏医案中不乏因虚致络病者，以便血为例，如证属心脾营损曰：“络伤下血，是操持损营，治在心脾。归脾饴糖丸”。亦有外邪入犯络脉不通而成实者，如“风湿雨露从上而受，流入经络，与气血交混”之痹证。


　　然而疾病末期往往是因虚致实或因实致虚，虚实夹杂，如其所说：“最虚之处，便是客邪之处”，络病并非单一的寒热虚实，久病络中气血虚，常导致邪气干络，致络病常呈寒热错杂、虚实互见。


　　3.络病的特色治法


　　络脉损伤的基本病理变化，即叶天士《临证指南医案·吐血》所谓：“离络留而为瘀也”。因此，对于络病的治法，叶氏有独特之处———虫类搜剔、丸以缓之。其《临证指南医案》说：“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间，录法备参末议。蜣螂虫、蟅虫、当归须、桃仁、川郁金、川芎、生香附、煨木香、生牡蛎、夏枯草”。并且叶氏的这一思想应用极普遍。


　　络病是广泛存在于多种内伤疑难杂病和外感重症中的病理状态，其临床表现复杂多样，给临床诊断和治疗带来了困难。“久病入络”、“久痛入络”理论对于纷乱芜杂的病机是一个执简驭繁的高度概括，归纳、总结各种疾病从络治疗的效果，探索异病同治规律，对于提高诊疗水平将有极大的帮助。