从四焦八系看王清任五活血汤

　　清代名医王清任创立诸逐瘀汤，各所侧重。今从人体四焦八系角度解读五活血汤，愿对临床有所裨益。


　　通窍活血汤——顶焦脑系


　　王清任通过对人体解剖，直观观察到颅腔及脑的形态与结构，故提出“灵机记性不在心在脑”，并以小儿囟门生长过程及羊羔风发作为例，作为灵机在脑之证据。其所立通窍活血汤主治以“头发脱落、耳聋、白癜风”等头面部疾病为主，方中除用桃仁、红花、赤芍等活血化瘀药外，麝香一味实为全方核心药，即“通窍全凭好麝香”。现代研究表明，麝香主要成分麝香酮能迅速透过血脑屏障，而当在心、脾、肾等外周主要脏器中的浓度均已显著下降时，实验鼠脑中麝香酮浓度仍为峰值的86%；且麝香能减轻脑细胞超微结构损害。实际上，很多醒神开窍中药如石菖蒲、冰片、苏合香等，均有吸收快、极易通过血脑屏障、减轻脑损害等特点，古书载其治疗热入心包、痰蒙心神等危急病症功效实为对脑及神经系统的作用。有学者曾统计通窍活血汤临床应用情况，显示前10位依次为头痛、脑外伤、脑震荡后遗症、白癜风、老年性痴呆、脑出血后遗症、耳聋、脱发、中枢性眩晕等。可见，通窍活血汤主治以脑部疾病为主，包括多种精神及神经系统疾患。


　　同时，由于顶焦脑部直接接触外界，风池、风府成为风、寒、毒、疫等疠气入侵门户，故脑系易受风、寒等外邪侵袭，通窍活血汤中老葱、生姜、黄酒能发散祛邪，兼顾外邪易侵的病理特点，故王氏谓其“表里通经第一方”。


　　身痛逐瘀汤——顶焦髓系


　　髓系，即周围神经系统，与脑系主管思维意识活动不同，髓系主要调控肢体的运动和感觉。因此，我们认为，经络疾病、骨系统疾病、肌肉疾病等运动相关类疾患均属于髓系病变。身痛逐瘀汤是王清任为痹症所立之方，王氏认为“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛、或周身疼痛，总名曰痹症”，也就是说，王氏认为，该方所治并不局限于某些特定病位，而是可以通走周身，从其组方看，除当归、川芎等活血化瘀外，更有秦艽、羌活、地龙之通行经络，牛膝于此方则取其舒筋活血、擅治萎痹拘挛之功用，因而全方具有通经活血、祛风除湿功效。现代临床中，身痛逐瘀汤也多用于骨科疾病，如治疗神经根型颈椎病、腰椎管狭窄、坐骨神经痛、腰椎间盘突出、腰肌劳损、纤维肌痛综合征等，也有用治糖尿病多发性神经病变者。实验研究显示，身痛逐瘀汤能上调Ⅱ型胶原mRNA的表达，明显减少神经再生修复的时间，促进神经元增生，加速神经肌肉接头的重建。而上述坐骨神经痛、颈椎病等骨科疾病以及多发性神经病变实际上均可归属于髓系的病变。因此，结合顶焦髓系看，身痛逐瘀汤是针对全身神经及外周血管等的活血化瘀方。


　　血府逐瘀汤——上焦心系、肺系


　　王清任以隔膜为界，将人体分为两段，即“隔膜以上，仅止肺、心左右气门，余无他物。其余皆隔膜以下物”，并将隔膜以上称为“血府”。实际上，其所观察到的隔膜以上部位为现代解剖学中的胸腔。心、肺是人体的循环系统，主要进行血液与气体的交换与运行，因此王氏描述，“隔膜以上满腔皆血，故名曰血府”。血府逐瘀汤是为血府血瘀而立，因瘀血阻碍，致气血正常循环、交换发生障碍，影响心行血、肺行气功能，故可见“胸痛、胸任重物、胸不任重物、瞀闷、夜不安、心跳心忙”等症状，而这些症状与现代冠心病、心律失常、慢阻肺等呼吸、循环系统疾病的症状很相似。再从该方组方看，方中除用生地、红花、桃仁等活血药外，更有柴胡、桔梗之升提上行，引药直达血府，是为全方之关键，同时配合牛膝之引血下行，给瘀血以出路。而这种组方思想，与增加外周循环、减轻心脏负荷的现代冠心病治疗思路有一定相似性。


　　近十余年文献显示，血府逐瘀汤广泛应用于冠心病、心梗、慢性心力衰竭、心律失常、病毒性心肌炎、高血压、肺心病等心血管疾病，疗效良好；实验研究提示本方可调节血脂代谢，改善动脉粥样硬化；改善心肌缺血，保护心肌细胞；调节血管内皮细胞功能；扩张冠状动脉，改善血液流变性；抑制肺动脉平滑肌细胞增殖，防止血管重构。可见，血府逐瘀汤所治瘀血偏于上焦心肺循环系统。


　　膈下逐瘀汤——中焦肝系、胃系


　　中焦肝系、胃系包括肝、胆、脾、胃、肠等诸多脏腑组织，位属腹腔，主饮食水谷的消化、吸收、运输及排泄。王清任立膈下逐瘀汤治肚腹血瘀之症，所治包括：积块、小儿痞块、肚腹疼痛、腹坠、久泻。从描述的症状部位及范围看，其所说肚腹主要指肝、胆、脾、胃、小肠、大肠。如论积块，“无论积聚成块在左肋、右肋、脐左、脐右、脐上、脐下，或按之跳动”，指出积块的范围可以是从肋到脐的大腹；论小儿痞块，言“肚大青筋”是主要特征；论肾泻、论久泻，则指出病之根本是胃“总提瘀血过多”。从现代解剖学看，这些部位是包括肝胆脾胃等在内的腹腔脏器所在。尽管王清任未论述中焦的内容，但从其对肝、胆、脾等形态和功能的描述可看出，王氏认为这些脏器位置相连，均在腹部，功能相似，与饮食水谷消化、吸收、传输密切相关，如“总提俗名胰子，其体长于贲门之右，幽门之左，正盖津门。总提下前连气府，提小肠，后接提大肠；在胃上，后连肝……此是膈膜以下，总提连贯肝、胃、大小肠之体质”阐述了肝、胃、小肠等脏腑相连；“食留于胃，精汁水液先由津门流出……精汁清者，入髓府化髓；精汁浊者，……随血化血。其水液由下杈，从肝之中间穿过入脾。……水液由出水道渗出，渗入膀胱，化而为尿。……食方腐熟，渐入小肠，化而为粪。……化粪入大肠，由肛门出”，则阐述了饮食水谷在体内消化、吸收、转输的全过程，因此将其归为一篇论述。再看膈下逐瘀汤组方，除用当归、桃仁等活血化瘀，更加入乌药、香附、五灵脂等归经肝、胆、脾、胃之品，从而保证了该方的作用部位集中于中焦肝胃。


　　膈下逐瘀汤多用于治疗消化系统疾病，如治疗晚期胰腺癌、慢性萎缩性胃炎、脾功能亢进。有学者对膈下逐瘀汤防治肝癌的机理进行研究，结果显示，PTEN蛋白水平的增高可能是膈下逐瘀汤抗肝癌的主要作用机制，且膈下逐瘀汤与抗肿瘤药顺铂有协同作用。故王氏膈下逐瘀汤所治肚腹瘀血主要是肝、胆、胃、肠之瘀血，针对的是腹腔系统，可用治肝硬化、萎缩性胃炎、胃癌等消化系统疾病。


　　少腹逐瘀汤——下焦溲系、衍系


　　下焦溲系、衍系，包括胞宫、卵巢、睾丸、输卵管、膀胱、输尿管等生殖泌尿器，属盆腔系统，主人体生殖和泌尿，在解剖学上位于人体下腹部。少腹逐瘀汤是王清任为少腹瘀血所立，主治经、带、胎、产等生殖系统疾病，如治直隶布政司素纳公年六十无子案，治疗孕妇三月无故小产等，故王氏言“此方种子如肾”、“此方去疾、种子、安胎、尽善其美”。王氏认为，少腹部位主要与人体的生殖密切相关，而少腹部位，也就是下腹部，实际是盆腔的解剖位置所在。而从王清任对肾、膀胱、溺孔、精孔、精道等的描述可知，其已基本将生殖之肾与泌尿之肾区别开来，观察到了输精管、输尿管等的客观存在。因此，尽管王氏并未提出盆腔概念，但对少腹及膀胱、肾、精道等描述已与现代认识很接近。再者，从方药组成看，少腹逐瘀汤中小茴香、肉桂、干姜温下元，暖胞宫，能够引药直达少腹。


　　少腹逐瘀汤常用于治疗泌尿生殖系统疾病，如男性尿道综合征、慢性盆腔炎、不孕症、原发性痛经、精液不化症。有实验研究表明，少腹逐瘀汤对子宫有良好的解痉和抗炎作用，其中，小茴香主要成分挥发油具有性激素样作用，能够增加大鼠乳腺、输卵管、子宫内膜、子宫肌层重量，促进性周期；对小鼠子宫平滑肌具有解痉挛作用。因此说，少腹逐瘀汤所治瘀血侧重于生殖泌尿系统，在病位上属于下焦盆腔。


　　王清任研究人体解剖学四十余载，著成《医林改错》。尽管在解剖学认识上存在一定错误和局限，但已是难能可贵，王氏所创的五活血汤很可能是基于其观察人体四腔（颅腔、胸腔、腹腔、盆腔）和外周神经及血管分布特点而立。结合四焦八系内容看，通窍活血汤主治脑部瘀血，作用部位在顶焦颅腔；身痛逐瘀汤通治周身神经及血管，作用部位在髓系；血府逐瘀汤主治心、肺瘀血，作用部位在上焦胸腔；膈下逐瘀汤主治肝系、胃系瘀血，作用部位在中焦腹腔；少腹逐瘀汤主治衍系、溲系瘀血，作用部位在下焦盆腔。从四焦八系理论解读王氏五活血汤，能明确各活血汤的作用部位和主治特点，在选方用药时更针对性。