风热犯肺证与热邪壅肺证鉴别

　　定义


　　风热犯肺证：风热之邪，侵犯肺系，肺失清肃，卫表失宣所表现的证候。临床常见咳嗽，咳痰质稠色黄和发热，恶心，鼻塞，咽干等风热表证。


　　热邪壅肺证：邪热壅遏肺金，肺失宣降，里热炽盛所表现的证候。临床常见咳痰黄稠和壮热，汗出，口渴，烦躁等里实热证。


　　病因


　　风热犯肺证：多因外感所致。风为阳邪，百病之长，其性升散，外邪多易与风相合，侵入人体，风与热合，而成风热之邪，经口鼻皮毛侵袭人体，则肺卫失宣，形成风热犯肺证。张景岳认为：“夫外感之咳，必由皮毛而入，盖皮毛为肺之合。而凡外邪袭之，则必先入于肺……”


　　热邪壅肺证：多因外感风寒，郁久化热，内入于里，古人对此多有论述：“盖伤寒之邪，留在表，然后化热入里”(《外感温热篇》)；“世人徒知肺主皮毛，外感风寒为寒，殊不知传里郁久变为热也”(《丹溪心法附余》)；“风寒感于外，气郁而火生”(《医论三十篇》)；“外因邪郁经络，积热脏腑”(《医学入门》)。或风热犯肺证不解，入里热盛，或温热病邪从口鼻而入，“温邪上受，首先犯肺……”(《外感温热篇》)，或过食辛热油腻炙煿之品，生痰化火，痰热内蕴，燔灼肺金，肺失宣降，火迫气逆，遂成热邪壅肺证。


　　病机


　　风热犯肺证：风热袭表，内合于肺，肺失清肃，肺气不得宣降；肺卫失宣，卫表失和。《医碥》认为，风邪致病，“此言其轻浅者，邪止犯皮毛，皮毛为肺之合，皮毛闭则肺气不得外泄，故上壅而嚏，蒸成涕液，壅塞鼻中，故声出重浊。肺气郁而成热，故肺痒而咳。其人平素体气寒者则无汗，热者则有汗。或发热或不发热，或头痛或不头痛，盖虽轻证，其中又分轻重也”。《诸病源候论》认为：“风热病者，风热之气，先从皮毛入于肺也。肺为五脏上盖，候身之皮毛，若肤腠虚，则风热之气，先伤皮毛，乃入于肺也。其状使人恶风寒战，目欲脱，涕唾出。”若风热犯肺证不解，邪热入里，则内壅于肺，出现肺热证，热胜肉腐，血败为脓，则成痈成疡，或素体痰盛，痰热交结，壅遏于肺，薰蒸肺体，亦发肺痈。


　　热邪壅肺证：肺属金而恶火。热邪壅滞肺金，则肺气不利，清肃无权，宣降失职，正如《明医指掌》所云：“夫肺居至高之上，主持诸气，属金而畏火者也。清虚高洁，覆盖五脏，千金之象，外主皮毛，司腠理开阖，卫护一身，如天之覆物，体之至轻清者也。或外因六淫之邪相侵，内因七情之气相忤，则肺金受伤，而清纯之气扰乱妄动，为火为痰，故咳嗽之病从此作矣。”以里热炽盛和肺失宣降为病机特点。若里热证持续不解，热扰神明，则出现神昏谵语；若邪热羁留肺经，迁延不解，每易耗夺肺阴，津伤肺燥，久嗽痰血，故《外科正宗》云：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐脓痰。音哑咽痛，其候转为肺痿。”若邪热内迫，逼津大泄，汗出不止，则成气随液脱，阳气暴亡的危候；若肺热日久，气阴两伤，则会出现虚热体倦之象。因此，火热为患“变化无常，一动便伤元气，偏胜移害他经”(《医学入门》)。


　　鉴别要点


　　风热犯肺证：咳嗽，咳痰质稠色黄，口燥咽干而痛，发热恶风，鼻塞流黄浊涕，舌尖红，苔薄黄，脉浮数，以咳嗽和风热表证并见为临床特征。


　　热邪壅肺证：咳嗽气喘，呼吸气粗，甚则鼻翼煽动，咳痰质稠色黄，口渴，汗出，壮热，烦躁不安，咯血，衄血，胸闷或痛，咳吐脓血痰，痰味腥臭，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。以咳喘痰黄稠和里实热证为临床特征。


　　鉴别分析


　　风热犯肺证与热邪壅肺证，均以热邪为患，有热伤津液，肺失宣降，炼液为痰的共同病机，故具备咳嗽，咳痰质稠色黄，口渴或口干的共症。


　　风热犯肺证：风热袭表，肺失宣肃，肺气上逆，故咳嗽；热灼津液，则咳痰色黄质稠；卫表失和，卫阳郁遏，腠理开泄，则发热恶风，“风为阳邪，性主开发，凡汗出而身发热者，风也”(《黄帝素问直解》)。“风之为气。能动阳气而泄津液，所以发热、汗自出”(《医学读书》)。鼻为肺窍，风热袭肺，上窍不利，则鼻塞流黄浊涕；舌尖红，主热在上焦；苔薄黄，为风热初起；脉浮数，为表热的征象。


　　热邪壅肺证：肺主气，司呼吸，主宣发肃降，开窍于鼻，热邪壅肺，火热刑金，肺失宣降，气逆肺闭，则咳嗽气喘，《症因脉治》认为：“伤热咳嗽之症，咽喉干痛，面赤潮热，夜卧不宁，吐痰黄浊，或带血腥臭，烦躁喘咳，每咳自汗。”热盛，机能亢进，故呼吸气粗；热壅肺系，气道不利，则鼻翼煽动；邪热炼液为痰，则咳痰质稠色黄；甚则热壅血败，腐肺成痈化脓，即胸闷或痛，咳吐脓血腥臭痰。此即《金匮要略》所说：“热伤血脉，风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒，热之所过，血之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥，始萌可救，脓成即死。”里热炽盛，则身发壮热；热迫津液外泄，则汗出；热伤津液，则口渴饮冷；邪热内扰心神，则烦躁不安；肺与大肠相表里，热盛伤津，大肠液亏，则大便干结；津液化源不足，则小便短赤；热迫血行，则咯血，鼻衄。正如《明医指掌》所云：“咳血者，火乘金位，肺络受伤，故血从嗽而出也。”舌红苔黄，脉滑数，为肺热痰盛之象。


　　风热犯肺症和热邪壅肺证，就其临床症状而言，二者均有咳嗽口渴，但前者咳嗽证轻，因风热在肺卫之间，尚未完全入里，仅为风热袭肺，肺失宣降，伤津不甚，故为口干；后者咳嗽证重，口渴喜冷饮，为热邪完全入里，里热炽盛，伤津耗液，热壅肺闭，气道不利，故咳喘气粗，甚者咯血。二证除肺系症状外，风热犯肺证尚有风热表证：发热恶风，鼻塞流黄浊涕，口咽干燥，咽痛，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。热邪壅肺证还伴有里热证：壮热口渴，汗出，烦躁不安，大便干结，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。


　　风热犯肺证和热邪壅肺证，就其病机和病势而言，风热犯肺证病机为：风热袭于肺卫之间，肺失宣降，卫表失和。若邪热入里，则热壅于肺，或痰热互结，发为肺痈。热邪壅肺证病机为：热邪内壅，肺气不利，清肃无权，宣降失职，邪壅肺闭；里热炽盛，伤津耗液，扰乱心神。热扰神明，则神昏谵语；耗伤肺阴，可渐成肺痿；邪热逼津大泄，可汗出亡阳；肺热日久，亦会出现气阴两虚证。


　　风热犯肺证和热邪壅肺证，就其病史病程而言，前者有感受风热的病史，起病缓慢，病情较轻，容易治愈；后者也可先有外感的病史，外邪不解，化热入里，起病急骤，病情重，每易变证迭起，不易速愈。


　　风热犯肺证，治疗宜疏风清热，宣肺止咳。方用桑菊饮(《温病条辨》)；热邪壅肺证，治疗宜清热化痰，止咳平喘，方用泻肺散(《血证论》)，或千金苇茎汤(《千金方》)。