辨治不寐 先治其心 后医其身

　　中国中医科学院广安门医院赵志付教授对心身疾病经验丰富，重视中医“心身合一论”，治疗上强调“先治其心，而后医其身”的原则。现对其治疗失眠不寐的临床经验加以总结，简述如下。


　　重视四诊，详审其内外因


　　赵志付认为，对于心身疾病，调查内因可找出心理素质和生理素质的虚弱所在，即正气虚的表现；调查外因则可找出心理、社会、生物、行为多种致病因素，即邪气实的表现。本科门诊所见失眠病人大多病史较长，此类病人又多由应激因素引起，如因工作需要而加班，夜晚不能按时就寝，或因精神压力大，心里焦虑，平卧后仍不能放松，亦有因工作或感情、家庭事件等引起的，故临证时应通过四诊，尤其是望诊和问诊，收集病人的诸多背景信息。


　　赵志付非常重视患者的整体形态，包括形体之高矮胖瘦，面色之白皙潮红甚或古铜萎黄，面容之焦虑抑郁，肤质之润滑干皱甲错，语声洪亮或低微，手掌之寒、温、干燥或潮湿、色泽红稠或苍白等，推断患者的体质寒温虚实以辨其阴阳属性，气质之阳刚、阴柔、焦虑、抑郁、恐惧、操心等；再通过问其工作性质如体力或脑力、个体、官员、教师、干部、文职、经营管理、学生等知其精神状况、经济状况以及身体调适能力，感情生活如单身、婚嫁离异、产子、夫妻关系等断其心理需求、行为认知，性格个性如急躁、温和、操心、追求完美等综合观察其心理状况和应激来源，并结合十问内容，分析其身体之脏腑虚实及阴阳气血失调的特点。


　　把握病因病机， 辨其刚柔虚实


　　明代医家张介宾《景岳全书·卷十八·不寐》有云：“不寐证虽病有不一，然唯知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足；有邪都多实证，无邪者皆虚证。”清代医家林珮琴《类证治裁·不寐论治》亦曰：“阳气自动而之静，则寐；阳气自静而之动，则寤。”由上可知，人的正常睡眠系由心神所主，阳气由动转静时，即为入睡状态；反之，阳气由静转动时，即为清醒状态。营卫阴阳正常运行是调节梦寐的基础，其机理是阴阳之气自然而有规律的转化的结果，如果这种规律一旦被破坏，就可导致不寐的发生。赵志付认为：心身疾病发病后首先伤肝，波及心、脾、肺，日久及肾。初期多为肝脾同病，肝心同病，肝肺同病，后期多为肝肾阴虚或肝脾肾的阳虚。末期阴竭、阳亡、阴阳离绝而终。病性为刚柔不能相济，而致疏泄失职，气滞血瘀，痰阴湿困或气逆化火，火热伤阴，升降失司，日久由实转虚，脾虚肝郁或肾虚肝旺，极少纯虚证。


　　肝主藏血，主疏泄，调畅情志，情志过极最易伤肝，因此此病的病机重点在肝，同时影响心脾两脏。肝为刚脏，体阴而用阳，肝气疏泄太过或郁结不舒，均可使气机受遏，营卫失调而不寐。根据人的气质的阳刚和阴柔属性不同所导致的肝疏泄太过和不及来划分，刚证者见于素体阳刚，性情急躁、平日易心烦易怒、情绪激动、语声洪亮、行动快捷之人；柔证者见于素体性情阴柔、平日常心情低落、情绪抑郁、沉默寡言、行为谨慎之人。辨证时不仅应注意肝之疏泄的偏向，还应注重肝病所及脏腑的阴阳气血变化和所兼痰湿气滞血瘀的情况，如是方可对证下药。


　　笔者统计了近两年来赵志付治疗失眠的病例，其中刚证与柔证的比例大约是5：1，刚证明显较柔证多，而刚证又尤以心肝阴虚证及兼证为多。究其原因，大抵因为现代社会已不再是古代男耕女织的农业社会模型，男女分工不再区别，正是因为这样的社会模型决定了现代人发病因素的多样性及复杂性。富足丰裕的饮食条件，加上室内办公以脑力活动居多，肢体活动减少，精神思维活动增加，二者不成比例地向两极化发展，使心、肝、脾三脏受损，营卫不和，阴阳失调，神不安导致失眠是本病的症结所在。因此，关注患者的心理和社会背景成为治疗本病的关键因素。


　　先治其心，而后医其身


　　对于心身疾病的治疗，赵志付提倡“先治其心，而后医其身”的原则。从中医的“心身合一论”出发，首先通过分析病人自身与其家人、朋友、同事、上司及社会之间的关系，指导病人建立正确的认知观，以调适其心理想法，解除心理障碍，并建立良好的生活和饮食习惯，如早睡，荤素结合，增加有氧运动（走路、慢跑、游泳，打太极拳等）及户外运动，通过改变其环境和心态，逐渐纠正其极端的个性，如急躁易怒、抑郁不欲言语等，从而减少因其个性所引起的多项负性生活事件的发生，即消除外因邪气实的表现，达到治其心的目的。


　　在药物的治疗上，《灵枢·邪客篇》中对于“目不瞑”提到：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”故应着重调治所病脏腑及其气血阴阳。结合刚柔辨证论治方法——柔以制刚，刚以制柔，具体为肝疏泄太过而致刚证者用柔肝法，抑制其疏泄，药物首选白芍，取其酸泻之性以泻肝旺，缓其疏泄太过；而肝疏泄不及而致柔证者，用刚法以疏肝，增强其疏泄作用，药物首选柴胡，取其苦辛以疏散肝之郁，即《内经》所说“用辛补之，用酸泻之”。对于临床常见的不寐证型，心肝阴虚者治以柔肝养心，主药用白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁等；心肝火旺者治以泻肝清心，主药用栀子、牡丹皮、淡豆豉、菊花、桑叶等；肝郁治以疏肝，主药用柴胡、白芍、炒枳壳、香附、青皮、石菖蒲等，兼心脾两虚者合茯苓、白术、砂仁、鸡内金、党参及柏子仁、酸枣仁，兼阴伤，合酸枣仁、柏子仁、珍珠母等；肝旺脾虚者总以柔肝健脾为主，药用党参、白术、茯苓、砂仁、内金、白芍、丹参、炒枣仁、柏子仁等；根据有无化火或化热，加用桑叶、菊花、薄荷等以清肝热；若兼脾阳虚或兼湿，则加用肉桂、豆蔻、炮姜、高良姜、吴茱萸、小茴香等温脾阳或加用茯苓、白术、砂仁等健脾化湿；除此之外，因不寐的病因病机总以阴阳不交，神无所主，故多于方中加用重镇潜纳，收敛固涩之药如珍珠母、煅磁石、生牡蛎、生龙骨等及交通阴阳之药如合欢皮、夜交藤、百合、首乌藤等。